北京协和 妊娠合并内外科疾病.ppt

1、妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病 中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 北京协和医院产科北京协和医院产科 刘俊涛刘俊涛 2 心血管系统疾病心血管系统疾病 n先天性心脏病先天性心脏病 n风湿性心脏病风湿性心脏病 单纯二尖瓣狭窄单纯二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全 主动脉病变主动脉病变 n妊娠高血压性心脏病妊娠高血压性心脏病 n围生期心肌病围生期心肌病 n心肌炎心肌炎 3 先天性心脏病先天性心脏病 n左向右分流型左向右分流型 房间隔缺损：房间隔缺损： 1cm2无症状，无症状， 2cm2手术后再妊娠手术后再妊娠 室间隔缺损：室间隔缺损

2、：小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕 早期人流早期人流 动脉导管未闭：口径较动脉导管未闭：口径较小继续妊娠，较大分流伴肺小继续妊娠，较大分流伴肺 动脉高压孕早期人流动脉高压孕早期人流 n右向左分流型右向左分流型：不宜妊娠，手术后心功能不宜妊娠，手术后心功能i ii级可级可 严密观察下继续妊娠严密观察下继续妊娠 法洛四联症，艾森曼格综合征法洛四联症，艾森曼格综合征 n无分流型无分流型 肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠 主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠 ma

3、rfan综合征：综合征：不宜妊娠不宜妊娠 4 围生期心肌病围生期心肌病 n无病史，妊娠最后无病史，妊娠最后3月月 产后产后6月发生的扩张型月发生的扩张型 心肌病（心肌病（ppcm） n病因不清病因不清 n心衰及器官栓塞表现心衰及器官栓塞表现 necg左室肥大，左室肥大，st段段t波异常改变波异常改变 nucg心腔扩大，心腔扩大，lvef n对症治疗，避免再次妊娠对症治疗，避免再次妊娠 5 妊娠合并心脏病对母儿影响妊娠合并心脏病对母儿影响 n母母 妊娠妊娠32 34周，分娩期，产后周，分娩期，产后3日易诱发心衰日易诱发心衰 n儿儿 流产、早产、死胎、流产、早产、死胎、fgr、胎儿窘迫、窒息、胎儿

4、窘迫、窒息 药物毒性作用药物毒性作用 遗传性遗传性 6 妊娠合并心脏病并发症妊娠合并心脏病并发症 n心力衰竭心力衰竭 心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病 n亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 泌尿、生殖道感染致菌血症泌尿、生殖道感染致菌血症 n缺氧和发绀缺氧和发绀 周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降 n静脉栓塞和肺栓塞静脉栓塞和肺栓塞 高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积 7 妊娠合并心脏病心衰早期诊断妊娠合并心脏病心衰早期诊断 n轻微活动即出现胸闷、心悸、气短轻微

5、活动即出现胸闷、心悸、气短 n休息时休息时hr 110次次/分，分，r 20次次/分分 n夜间因胸闷坐起呼吸夜间因胸闷坐起呼吸 n肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失 8 心脏病患者耐受妊娠的诊断心脏病患者耐受妊娠的诊断 n可以妊娠可以妊娠 心脏病变轻，心功能心脏病变轻，心功能i ii级，无心衰史，无级，无心衰史，无 其他并发症其他并发症 n不宜妊娠不宜妊娠 心脏病变重，心功能心脏病变重，心功能iii iv级，有心衰史，级，有心衰史， 有其他并发症，有其他并发症，lvef 0.6，病程长，病程长， 35岁岁 9 妊娠合并心脏病围生期监护妊娠合并心脏病围生期监护1

6、 n孕前咨询孕前咨询 明确心脏情况，确定能否妊娠明确心脏情况，确定能否妊娠 n妊娠期妊娠期 终止妊娠终止妊娠 定期产前检查，早期发现心衰征象定期产前检查，早期发现心衰征象 心衰早期治疗：避免诱因，控制体重，治疗诱因，心衰早期治疗：避免诱因，控制体重，治疗诱因， 必要时地高辛必要时地高辛0.25mg，2/d n心脏手术的指征心脏手术的指征 一般不主张一般不主张 孕孕12周前，出现症状，不愿人流，内科治疗不满意，周前，出现症状，不愿人流，内科治疗不满意， 手术不复杂手术不复杂 10 妊娠合并心脏病围生期监护妊娠合并心脏病围生期监护2 n分娩期分娩期 分娩方式：心功能、胎儿、胎位、宫颈条件综合判分娩

7、方式：心功能、胎儿、胎位、宫颈条件综合判 断，放宽断，放宽cs指征，可同时绝育指征，可同时绝育 麻醉方式：连硬外，不加肾上腺素，平面不过高，麻醉方式：连硬外，不加肾上腺素，平面不过高， 注意体位注意体位 第一产程：镇静，半卧位，吸氧，抗生素，强心第一产程：镇静，半卧位，吸氧，抗生素，强心 第二产程：会阴切开，器械助产第二产程：会阴切开，器械助产 第三产程：腹部置砂袋，催产素，禁用麦角第三产程：腹部置砂袋，催产素，禁用麦角 n产褥期产褥期 卧床休息，抗感染卧床休息，抗感染1周，心功能周，心功能 iii级退奶、绝育级退奶、绝育 11 消化系统疾病消化系统疾病 n影响因素影响因素 大量性激素影响平滑

8、肌生理功能，混淆诊断大量性激素影响平滑肌生理功能，混淆诊断 急性肝炎累及胎儿，发展迅猛危及母亲急性肝炎累及胎儿，发展迅猛危及母亲 n常见疾病种类常见疾病种类 病毒性肝炎病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 消化性溃疡消化性溃疡 12 病毒性肝炎与妊娠的相互影响病毒性肝炎与妊娠的相互影响 n妊娠影响肝炎妊娠影响肝炎 营养物质、蛋白质相对营养物质、蛋白质相对 诊治困难诊治困难 妊娠妊娠加重加重 激素灭活激素灭活 脂肪转运、胆汁排泄脂肪转运、胆汁排泄 重症肝炎重症肝炎 肝脏负担肝脏负担 胎儿代谢产物在母亲肝内解毒胎儿代谢产物在母亲肝内解毒肝昏迷肝昏迷 分娩消耗体力、缺氧、产后失血分娩

9、消耗体力、缺氧、产后失血 n肝炎影响母儿肝炎影响母儿 流产、早产、死胎、死产流产、早产、死胎、死产 胎儿畸形胎儿畸形 、垂直传播、垂直传播 早孕反应加重、早孕反应加重、pih 、产后出血产后出血 、肝性脑病、肝性脑病 13 肝炎病毒的垂直传播肝炎病毒的垂直传播 n甲肝：甲肝：不垂直传播，接触母血、羊水、粪便可能传染不垂直传播，接触母血、羊水、粪便可能传染 n乙肝乙肝：孕晚期及：孕晚期及hsbag hbv-dna 者者高高 宫内感染：宫内感染：9.1 36.7 产时传播：产时传播：母血、羊水、阴道分泌物，主要途径母血、羊水、阴道分泌物，主要途径 产后传播：母乳、唾液产后传播：母乳、唾液 n丙肝丙

10、肝：孕晚期及孕晚期及hcv-rna 者高者高 n丁肝丁肝：与乙肝混合感染，母婴传播少见与乙肝混合感染，母婴传播少见 n戊肝戊肝：有：有母婴传播的报道，母亲死亡率高，抗体阴性母婴传播的报道，母亲死亡率高，抗体阴性 不能排除诊断不能排除诊断 n庚肝庚肝：母婴传播常见母婴传播常见 n输血传播病毒引起的肝炎输血传播病毒引起的肝炎：输血传播：输血传播 14 妊娠期病毒性肝炎的诊断妊娠期病毒性肝炎的诊断 n与非孕期相同与非孕期相同：病史、临床表现、实验室检查、血：病史、临床表现、实验室检查、血 清学及病原学检测清学及病原学检测 n比非孕期困难比非孕期困难：早孕反应，肝酶异常：早孕反应，肝酶异常 n诊断要点

11、诊断要点 消化道症状严重消化道症状严重 黄疸迅速加深黄疸迅速加深 肝臭、肝缩小、酶胆分离、白肝臭、肝缩小、酶胆分离、白/球倒置球倒置 凝血功能障碍，出血倾向凝血功能障碍，出血倾向 肝性脑病表现肝性脑病表现 肝肾综合征肝肾综合征 15 妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断 n妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 瘙痒、黄疸、病毒阴性瘙痒、黄疸、病毒阴性 n妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 消化道症状，急性肝衰、肾衰消化道症状，急性肝衰、肾衰 nhellp综合征综合征 pih基础，肝酶基础，肝酶 、溶血、溶血、plt n药物性肝损害药物性肝损害 服药史、无肝炎史，停药恢复服药史

12、、无肝炎史，停药恢复 16 妊娠期病毒性肝炎的治疗妊娠期病毒性肝炎的治疗 n轻症肝炎轻症肝炎：休息、营养、饮食、保肝药物休息、营养、饮食、保肝药物 n重症肝炎重症肝炎：保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝血功能障保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝血功能障 碍、并发肾衰碍、并发肾衰 n产科处理产科处理 妊娠早期：慢性活动性终止妊娠妊娠早期：慢性活动性终止妊娠 妊娠中晚期：避免影响肝脏，加强胎儿监护妊娠中晚期：避免影响肝脏，加强胎儿监护 分娩期：肌注分娩期：肌注vitk1，备血，器械助产，催产素，备血，器械助产，催产素 产褥期：休息、营养，回奶要早、不用产褥期：休息、营养，回奶要早、不用e、用中药、用中药 产后

13、哺乳：产后哺乳：“大三阳大三阳”,hbv-dna阳性不宜哺乳阳性不宜哺乳 17 妊娠期病毒性肝炎的预防妊娠期病毒性肝炎的预防 n加强围生期保健加强围生期保健：营养、饮食、监测肝功能营养、饮食、监测肝功能 n甲型肝炎甲型肝炎：有密切接触史，肌注丙球有密切接触史，肌注丙球 n乙型肝炎乙型肝炎：hbig、接种疫苗、接种疫苗 新生儿主动免疫：新生儿主动免疫：24小时内、小时内、1月、月、6月疫苗月疫苗 新生儿被动免疫：出生后、新生儿被动免疫：出生后、1月、月、3月月hbig 新生儿联合免疫：疫苗新生儿联合免疫：疫苗24小时内小时内hbig n丙型肝炎丙型肝炎：减少医源性感染减少医源性感染 18 妊娠期

14、肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 n定义（定义（icp） 妊娠晚期，皮肤瘙痒、胆酸值高，危及胎儿妊娠晚期，皮肤瘙痒、胆酸值高，危及胎儿 n母儿影响母儿影响 孕妇凝血功能异常，产后出血，糖脂代谢紊乱孕妇凝血功能异常，产后出血，糖脂代谢紊乱 prom，fgr，胎儿窘迫，自然早产，羊水粪，胎儿窘迫，自然早产，羊水粪 染，不可预知的死胎染，不可预知的死胎 新生儿颅内出血，神经系统后遗症新生儿颅内出血，神经系统后遗症 19 妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现 n症状症状 无皮肤损伤的瘙痒、持续性，昼轻夜剧无皮肤损伤的瘙痒、持续性，昼轻夜剧 n体征体征 四肢抓痕，黄疸，肝大、质软、

15、轻压痛四肢抓痕，黄疸，肝大、质软、轻压痛 n实验室检查实验室检查 血清胆酸：敏感、反应严重程度血清胆酸：敏感、反应严重程度 肝功能：肝酶肝功能：肝酶 ，bil 胎盘病理：胆盐沉积胎盘病理：胆盐沉积 20 妊娠期肝内胆汁淤积症治疗妊娠期肝内胆汁淤积症治疗 n一般处理一般处理 休息、左卧、吸氧、营养休息、左卧、吸氧、营养 n药物治疗药物治疗 考来烯胺，苯巴比妥，地塞米松，熊去氧胆酸考来烯胺，苯巴比妥，地塞米松，熊去氧胆酸 n产科处理产科处理 产前监护，孕产前监护，孕34周后周后nst/周周 适时终止妊娠指征：黄疸达适时终止妊娠指征：黄疸达36周、羊水减少、足月，周、羊水减少、足月， 终止妊娠方式：

16、终止妊娠方式：cs 21 妊娠期消化性溃疡妊娠期消化性溃疡 n妊娠对溃疡的影响妊娠对溃疡的影响 大多症状改善大多症状改善 穿孔及出血少见穿孔及出血少见 n诊断诊断 慢性病程，周期性发作、节律性上腹痛、夜间慢性病程，周期性发作、节律性上腹痛、夜间 痛，可用食物、药物缓解痛，可用食物、药物缓解 注意勿与早孕反应混淆注意勿与早孕反应混淆 必要时胃镜检查必要时胃镜检查 22 妊娠期消化性溃疡的治疗妊娠期消化性溃疡的治疗 n一般治疗一般治疗：休息、精神情绪、饮食：休息、精神情绪、饮食 n药物治疗药物治疗 抗酸药物：中晚期用含铝、镁、钙的安全抗酸药物：中晚期用含铝、镁、钙的安全 组胺组胺h2受体拮抗剂：能

17、通过胎盘及乳汁受体拮抗剂：能通过胎盘及乳汁 硫糖铝：胃粘膜保护剂，餐前和睡前用硫糖铝：胃粘膜保护剂，餐前和睡前用 n手术治疗手术治疗：溃疡穿孔者：溃疡穿孔者 n产后哺乳产后哺乳：有出血、穿孔史不哺乳：有出血、穿孔史不哺乳 23 内分泌系统疾病内分泌系统疾病 n糖尿病糖尿病 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gdm） 糖耐量异常糖耐量异常 n甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 24 妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响 n可发生可发生gdm，阴性，阴性dm呈显性，呈显性，dm加重加重 n葡萄糖需要量增加葡萄糖需要量增加 胎儿获取葡萄糖胎儿获取葡萄糖 性激素增加葡萄糖的利用性激素

18、增加葡萄糖的利用 gfr ，肾小管糖再吸收相对，肾小管糖再吸收相对 早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒 n胰岛素抵抗和分泌相对不足胰岛素抵抗和分泌相对不足 胰岛素敏感性下降胰岛素敏感性下降 胰腺功能亢进胰腺功能亢进 25 糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响 n孕妇孕妇 自然流产，并发自然流产，并发pih，合并感染，泌尿，合并感染，泌尿 系统，系统，羊水过多，酮症酸中毒羊水过多，酮症酸中毒 n胎儿胎儿 巨大胎儿，巨大胎儿，fgr，早产，畸形，早产，畸形 n新生儿新生儿 nrds，低血糖，低钙血症、低镁血症，低血糖，低钙血症、低镁血症 26 妊娠期间糖尿病的

19、诊断妊娠期间糖尿病的诊断 ngdm的筛查与诊断的筛查与诊断 孕孕24 28周周50g糖筛查，糖筛查，140mg/dl 140mg/dl 者行者行75g/100g ogtt，105、190、 165、145； 2项异常为项异常为gdm， 1项异常为项异常为igt 190mg/dl查血糖谱，查血糖谱， 2项异常为项异常为gdm，如正，如正 常再行常再行ogtt ndm合并妊娠的诊断合并妊娠的诊断 病史，症状病史，症状 n早期诊治目的早期诊治目的 维持血糖正常范围，维持血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围减少母儿并发症，降低围 生儿死亡率生儿死亡率 27 妊娠期间糖尿病的妊娠期处理妊娠期间糖尿病的妊

20、娠期处理 n饮食治疗饮食治疗 75 80% gdm控制饮食量、种类即可控制饮食量、种类即可 n胰岛素治疗胰岛素治疗 监测血糖调整用量监测血糖调整用量 早孕反应时减量早孕反应时减量 产程中停用产程中停用 产褥期减少至产前的产褥期减少至产前的1/3 1/2 n孕妇监护孕妇监护 血糖、眼底、肾功能、血糖、眼底、肾功能、hba1c n胎儿监护胎儿监护 超声除外畸形，超声除外畸形，nst，胎动，胎动 28 妊娠期间糖尿病的产时和新生儿处理妊娠期间糖尿病的产时和新生儿处理 n产时处理产时处理 分娩时机分娩时机 孕孕38周后、周后、40周前周前 提前终止指征：提前终止指征：pih、感染、感染、fgr、窘迫、

21、窘迫、dm病情重病情重 分娩方式分娩方式 巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常、其他产科指征行巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常、其他产科指征行cs 阴道分娩密切监护宫缩、胎心和血糖阴道分娩密切监护宫缩、胎心和血糖 n新生儿处理新生儿处理 留脐血查血糖留脐血查血糖 按早产儿处理按早产儿处理 防治低血糖、防治低血糖、nrds、低钙、黄疸、低钙、黄疸 29 妊娠和甲亢的相互影响妊娠和甲亢的相互影响 n妊娠对甲亢的影响妊娠对甲亢的影响 甲状腺相对活跃状态甲状腺相对活跃状态 甲亢控制不当者诱发甲亢危象甲亢控制不当者诱发甲亢危象 n甲亢对妊娠的影响甲亢对妊娠的影响 轻症或能控制的，影响不大轻症或能控制的，影响不大

22、 重症或不能控制的，重症或不能控制的，fgr、sga，胎儿，胎儿 甲低，新生儿甲低或甲亢甲低，新生儿甲低或甲亢 药物致畸（他巴唑，药物致畸（他巴唑，131i） 30 妊娠合并甲亢的临床表现妊娠合并甲亢的临床表现 n病史病史 现病史或既往史现病史或既往史 轻症或首发的不易诊断轻症或首发的不易诊断 n临床表现临床表现 心悸、休息心悸、休息hr 100次次/分、脉压差分、脉压差 50mmhg，体，体 重增加不符，怕热多汗，突眼，手颤，腹泻重增加不符，怕热多汗，突眼，手颤，腹泻 n甲状腺功能甲状腺功能 bmr、tt4、tt3、tbg、t3、t4 正常孕妇正常孕妇 tsh 正常孕妇正常孕妇 n甲亢危象甲

23、亢危象 应激情况，高热、脉速、应激情况，高热、脉速、脉压增大、大汗淋漓、脉压增大、大汗淋漓、 焦虑、烦躁、消化道症状焦虑、烦躁、消化道症状 31 妊娠合并甲亢的内分泌处理妊娠合并甲亢的内分泌处理 n禁用禁用131i诊断治疗诊断治疗 n抗甲亢药物抗甲亢药物 丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（ptu），非孕期药量一半），非孕期药量一半 n甲状腺手术甲状腺手术 药物治疗不能控制症状、疑癌变，妊娠中期药物治疗不能控制症状、疑癌变，妊娠中期 32 妊娠合并甲亢的产科处理妊娠合并甲亢的产科处理 n妊娠期妊娠期 加强监护，加强监护，fgr，避免甲亢危象，避免甲亢危象 n分娩期分娩期 产科因素为产科因素为cs指征指

24、征 阴道分娩吸氧、补充能量、助产阴道分娩吸氧、补充能量、助产 n新生儿新生儿 留脐血查甲功，新生儿查体留脐血查甲功，新生儿查体 n产后哺乳产后哺乳 服用服用ptu哺乳安全，监测新生儿甲功哺乳安全，监测新生儿甲功 33 妊娠合并甲亢危象的抢救妊娠合并甲亢危象的抢救 nptu：剂量加倍：剂量加倍 n碘溶液碘溶液：ptu后后1h，饱和碘化钾，饱和碘化钾5滴滴/次次，po，4 次次/日，碘化钠日，碘化钠0.5 1.0mg，iv，3 7日日 n普萘洛尔普萘洛尔：10 20mg，po，3次次/日日 n地塞米松地塞米松：10 30mg，iv n对症治疗对症治疗：降温，吸氧，水电平衡，营养：降温，吸氧，水电平

25、衡，营养 n病情稳定后病情稳定后2小时小时cs 34 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 n相互影响相互影响 子宫增大，需氧量增加子宫增大，需氧量增加影响呼吸功能影响呼吸功能 呼吸功能呼吸功能 妊娠分娩妊娠分娩影响母儿气体交换影响母儿气体交换 n常见种类常见种类 肺结核肺结核 支气管哮喘支气管哮喘 胸廓畸形胸廓畸形 35 妊娠合并肺结核妊娠合并肺结核 n相互影响相互影响 妊娠不影响肺结核妊娠不影响肺结核 肺结核不影响受孕肺结核不影响受孕 活动性肺结核，流产、早产、死胎、活动性肺结核，流产、早产、死胎、sga、感染、感染tb n诊断诊断 肺结核病史、治疗史、家族史、接触史肺结核病史、治疗史、家族史、接触史

26、 高危人群，有症状者，高危人群，有症状者，ppd 胸片，遮挡腹部胸片，遮挡腹部 痰涂片培养痰涂片培养 36 妊娠合并肺结核的治疗妊娠合并肺结核的治疗 n宣教宣教 n预防性治疗预防性治疗 低危低危 35岁，岁，tb高发人群，高发人群，ppd 10mm，密切接触史，密切接触史， hiv感染感染ppd 5mm，cxr陈旧病灶陈旧病灶ppd 5mm。 n活动性肺结核活动性肺结核：与非孕期相同：与非孕期相同 n手术治疗手术治疗：一般不做：一般不做 n产科处理产科处理：阴道分娩，手术助产：阴道分娩，手术助产 n母乳喂养母乳喂养：除活动性：除活动性tb外非禁忌外非禁忌 37 妊娠合并支气管哮喘妊娠合并支气管

27、哮喘 n相互影响相互影响 哮喘控制好，预后好哮喘控制好，预后好 哮喘控制不良，早产、哮喘控制不良，早产、prom、sga、死胎、死产、死胎、死产 n诊断诊断 哮喘发作史，呼吸困难，咳嗽哮喘发作史，呼吸困难，咳嗽 两肺弥漫性哮鸣音，胸部过度充气表现两肺弥漫性哮鸣音，胸部过度充气表现 血气分析，肺功能血气分析，肺功能 除外肿瘤、异物梗阻，喉头水肿，肺梗塞，心衰除外肿瘤、异物梗阻，喉头水肿，肺梗塞，心衰 38 妊娠合并支气管哮喘的治疗妊娠合并支气管哮喘的治疗 n原则原则：控制发作，纠正缺氧，改善肺功能，避免：控制发作，纠正缺氧，改善肺功能，避免 药物对胎儿影响药物对胎儿影响 n轻度哮喘发作轻度哮喘发

28、作：口服或吸入平喘药：口服或吸入平喘药 n重度哮喘发作重度哮喘发作：吸氧，血气监测，激素，氨茶碱：吸氧，血气监测，激素，氨茶碱 n哮喘持续状态哮喘持续状态：气管插管机械换气：气管插管机械换气 n产科处理产科处理 2受体兴奋剂抑制宫缩，产后出血受体兴奋剂抑制宫缩，产后出血 慎用麻醉、镇痛和止痛剂慎用麻醉、镇痛和止痛剂 禁用禁用pg制剂制剂 无产科指征阴道分娩，放宽无产科指征阴道分娩，放宽cs指征指征 39 妊娠合并胸廓畸形妊娠合并胸廓畸形 n相互影响相互影响 通气功能障碍，孕妇缺氧，肺源性心脏病、心衰通气功能障碍，孕妇缺氧，肺源性心脏病、心衰 胎儿缺氧、早产、胎儿缺氧、早产、fgr、死胎、死胎

29、伴骨盆畸形，难产、伴骨盆畸形，难产、cs n诊断诊断 身材、体态、脊柱畸形身材、体态、脊柱畸形 缺氧表现，肺功能，血气分析缺氧表现，肺功能，血气分析 肺源性心脏病表现肺源性心脏病表现 n治疗治疗 肺活量肺活量 1000ml不宜妊娠不宜妊娠 妊娠后期肺活量妊娠后期肺活量 600ml终止妊娠终止妊娠 cs，抗生素，吸氧，监护，抗生素，吸氧，监护 40 血液系统疾病血液系统疾病 n相互影响相互影响 孕妇异常出血孕妇异常出血 胎儿生长发育异常胎儿生长发育异常 n常见种类常见种类 贫血贫血 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 41 妊娠合并贫血妊娠合并贫血 n诊断标准诊断标准 who：hgb

30、110g/l, hct 0.33 中国：中国：hgb 110g/l, rbc 3.5 1012/l, hct 0.30 n常见种类常见种类 缺铁性贫血缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 42 妊娠合并缺铁性贫血妊娠合并缺铁性贫血 n发生机制发生机制 孕妇铁摄取不足、吸收不良孕妇铁摄取不足、吸收不良 n影响影响 对孕妇轻度贫血影响不大，重度贫血易休克、感染、对孕妇轻度贫血影响不大，重度贫血易休克、感染、 心脏病、心脏病、pih 对胎儿重度贫血时对胎儿重度贫血时fgr、窘迫、早产、死胎、窘迫、早产、死胎 n诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：血

31、常规，铁代谢，骨髓检查实验室检查：血常规，铁代谢，骨髓检查 43 妊娠合并缺铁性贫血的治疗妊娠合并缺铁性贫血的治疗 n补充铁剂补充铁剂 hgb 60g/l者，口服速立菲、福乃得、力蜚能，肌注右者，口服速立菲、福乃得、力蜚能，肌注右 旋糖酐铁、山梨醇铁旋糖酐铁、山梨醇铁 n输血输血 hgb 60g/l者者，接近预产期或需，接近预产期或需cs，少量多次输血，少量多次输血 n预防产时并发症预防产时并发症 临产后配血，临产后配血，vitk1 监护产程，阴道助产监护产程，阴道助产 宫缩剂宫缩剂 无菌操作，抗生素无菌操作，抗生素 44 妊娠合并巨幼红细胞性贫血妊娠合并巨幼红细胞性贫血 n发生机制发生机制：

32、叶酸或维生素：叶酸或维生素b12缺乏缺乏 摄取不足、吸收不良，需要量增加，排泄增加摄取不足、吸收不良，需要量增加，排泄增加 n诊断诊断 血液系统：贫血，部分伴感染、出血血液系统：贫血，部分伴感染、出血 消化系统：纳差、腹泻、舌炎、舌乳头萎缩消化系统：纳差、腹泻、舌炎、舌乳头萎缩 神经系统：末梢神经炎、精神症状神经系统：末梢神经炎、精神症状 其他：低热、水肿、脾大、浆膜腔积液其他：低热、水肿、脾大、浆膜腔积液 实验室检查：血常规，叶酸和维生素实验室检查：血常规，叶酸和维生素b12 ，骨髓检查，骨髓检查 45 妊娠合并巨幼红细胞性贫血的治疗妊娠合并巨幼红细胞性贫血的治疗 n补充叶酸补充叶酸 10

33、20mg，po，3次次/日日 吸收不良者吸收不良者10 30mg，im，1次次/日日 n补充维生素补充维生素b12 100 g，im，1次次/日，日，14天后天后2次次/周周 n输血输血 hgb 60g/l者者 n产科处理产科处理 避免产程延长，预防产后出血及感染避免产程延长，预防产后出血及感染 46 妊娠合并再生障碍性贫血妊娠合并再生障碍性贫血 n发生机制发生机制： 原发性（病因不明）、继发性（病因明确）原发性（病因不明）、继发性（病因明确） n影响影响 妊娠加重再障，易心脏病、心衰、妊娠加重再障，易心脏病、心衰、pih、出血、感、出血、感 染、败血症染、败血症 对胎儿对胎儿hgb 60g/

34、l时流产、时流产、fgr、窘迫、早产、死胎、窘迫、早产、死胎 n诊断诊断 临床表现临床表现 血象三系减少血象三系减少 骨髓增生低下骨髓增生低下 47 妊娠合并再生障碍性贫血的治疗妊娠合并再生障碍性贫血的治疗 n妊娠期妊娠期 治疗性人工流产治疗性人工流产 支持疗法：休息、营养、输血支持疗法：休息、营养、输血 肾上腺皮质激素：不宜久用肾上腺皮质激素：不宜久用 感染：早期及时应用感染：早期及时应用 n分娩期分娩期 阴道分娩，助产，有指征者阴道分娩，助产，有指征者cs n产褥期产褥期 支持疗法，预防产后出血及感染支持疗法，预防产后出血及感染 48 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜妊娠合并特发性血小板减少

35、性紫癜 n发生机制发生机制：paig有关有关 急性性（儿童）、慢性性（成年女性）急性性（儿童）、慢性性（成年女性） n影响影响 妊娠不影响妊娠不影响itp 孕妇出血，颅内出血、产道出血、血肿形成孕妇出血，颅内出血、产道出血、血肿形成 胎儿、新生儿血小板减少，一过性可恢复胎儿、新生儿血小板减少，一过性可恢复 n诊断诊断 临床表现：皮肤粘膜出血和贫血临床表现：皮肤粘膜出血和贫血 血常规，骨髓穿刺血常规，骨髓穿刺 paigg阳性阳性 49 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的治疗妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的治疗 n妊娠期妊娠期 不必终止妊娠不必终止妊娠 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 大剂量丙种球蛋白

36、大剂量丙种球蛋白 脾切除脾切除 输注血小板：输注血小板：plt 10 109/l，有出血倾向，分娩时，有出血倾向，分娩时 n分娩期分娩期 阴道分娩，阴道分娩，cs指征适当放宽，分娩前大剂量氢考指征适当放宽，分娩前大剂量氢考 备血、备单采血小板，留脐血查备血、备单采血小板，留脐血查plt n产褥期产褥期 预防产后出血及感染，观察新生儿预防产后出血及感染，观察新生儿plt 50 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 n相互影响相互影响 孕妇肾脏负担加重孕妇肾脏负担加重 泌尿系统疾病影响妊娠、胎儿和母亲泌尿系统疾病影响妊娠、胎儿和母亲 n常见种类常见种类 泌尿系感染泌尿系感染 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 51

37、 妊娠合并泌尿系感染妊娠合并泌尿系感染 n妊娠期易患泌尿系感染妊娠期易患泌尿系感染 肾盂、肾盏、输尿管扩张肾盂、肾盏、输尿管扩张 子宫压迫输尿管、机械性梗阻，右侧重子宫压迫输尿管、机械性梗阻，右侧重 膀胱向上移位，排尿不畅膀胱向上移位，排尿不畅 生理性糖尿，利于细菌生长生理性糖尿，利于细菌生长 n泌尿系感染影响妊娠泌尿系感染影响妊娠 急性感染致高热引起流产、早产急性感染致高热引起流产、早产 疾病早期神经管畸形疾病早期神经管畸形 慢性发生高血压，并发慢性发生高血压，并发pih 52 妊娠合并泌尿系感染的诊断妊娠合并泌尿系感染的诊断 n无症状菌尿无症状菌尿 尿培养筛查尿培养筛查 清洁中段尿细菌培养

38、菌计数清洁中段尿细菌培养菌计数 n急性膀胱炎急性膀胱炎 膀胱刺激征，血尿膀胱刺激征，血尿 尿培养，衣原体检查尿培养，衣原体检查 n肾盂肾炎肾盂肾炎 急性：寒战、高热、全身症状、膀胱刺激征，血尿急性：寒战、高热、全身症状、膀胱刺激征，血尿 培养阳性培养阳性 慢性：泌尿道刺激症状，菌尿，长期低热、高血压慢性：泌尿道刺激症状，菌尿，长期低热、高血压 53 妊娠合并泌尿系感染的治疗妊娠合并泌尿系感染的治疗 n无症状菌尿无症状菌尿 口服抗生素治疗口服抗生素治疗 n急性膀胱炎急性膀胱炎 抗生素治疗，饮水，禁性生活抗生素治疗，饮水，禁性生活 n急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 支持疗法：休息、左侧卧位、补液支持疗法

39、：休息、左侧卧位、补液 抗生素静脉抗生素静脉口服或肌注口服或肌注 54 妊娠合并慢性肾小球肾炎妊娠合并慢性肾小球肾炎 n相互影响相互影响 妊娠加重肾脏缺血性病变及肾功能损害妊娠加重肾脏缺血性病变及肾功能损害 病情轻，预后好病情轻，预后好 病情重，病情重，pih、子痫，流产、死胎、死产、子痫，流产、死胎、死产 n诊断诊断 病史病史 与与pih鉴别鉴别 55 妊娠合并慢性肾小球肾炎的治疗妊娠合并慢性肾小球肾炎的治疗 n妊娠耐受性妊娠耐受性 血压、肾功能正常或轻度肾功能不全可耐受妊娠血压、肾功能正常或轻度肾功能不全可耐受妊娠 伴高血压及中、重度肾功能不全，避免妊娠伴高血压及中、重度肾功能不全，避免妊

40、娠 n严密监测严密监测 血压、血常规、尿常规、肾功能血压、血常规、尿常规、肾功能 寻找并纠正肾功能下降的原因寻找并纠正肾功能下降的原因 对症处理：纠正贫血、低蛋白、控制高血压、预防对症处理：纠正贫血、低蛋白、控制高血压、预防 pih 胎儿窘迫、胎盘功能、适时终止妊娠胎儿窘迫、胎盘功能、适时终止妊娠 56 免疫性疾病免疫性疾病 n相互影响相互影响 自身免疫抗体通过胎盘影响胎儿自身免疫抗体通过胎盘影响胎儿 妊娠高妊娠高e环境诱发环境诱发sle活动活动 aps导致习惯性流产导致习惯性流产 n常见种类常见种类 系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（sle） 抗磷脂综合征（抗磷脂综合征（aps） 57 妊娠合

41、并系统性红斑狼疮妊娠合并系统性红斑狼疮 n相互影响相互影响 妊娠可诱发妊娠可诱发sle活动活动 sle活动期不宜妊娠活动期不宜妊娠 反复流产、死胎、死产、反复流产、死胎、死产、fgr、早产、脑病、早产、脑病、 先天性先天性sle n诊断诊断 sle临床表现：相同临床表现：相同 产科临床表现：反复流产、死胎、早产、产科临床表现：反复流产、死胎、早产、 fgr、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿窘迫、新生儿窒息 58 妊娠合并系统性红斑狼疮妊娠合并系统性红斑狼疮 n相互影响相互影响 妊娠加重肾脏缺血性病变及肾功能损害妊娠加重肾脏缺血性病变及肾功能损害 病情轻，预后好病情轻，预后好 病情重，病情重，pih、

42、子痫，流产、死胎、死产、子痫，流产、死胎、死产 n诊断诊断 病史病史 与与pih鉴别鉴别 59 妊娠合并系统性红斑狼疮的治疗妊娠合并系统性红斑狼疮的治疗 n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 主要药物，抢救首选主要药物，抢救首选 泼尼松泼尼松10 80mg/日日 n非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（nsaids） 一般孕期不用一般孕期不用 孕产史不良，小剂量阿司匹林孕产史不良，小剂量阿司匹林 n免疫抑制剂免疫抑制剂 尽量不用尽量不用 n肝素肝素 胎盘梗塞导致死胎史低分子肝素胎盘梗塞导致死胎史低分子肝素 n监护监护：胎儿安危、适时终止妊娠、阴道分娩：胎儿安危、适时终止妊娠、阴道分娩 60 妊娠合并抗磷脂

43、综合征妊娠合并抗磷脂综合征 n相互影响相互影响 导致习惯性流产的主要免疫因素导致习惯性流产的主要免疫因素 合并合并pih，发病早病情重，发病早病情重 反复流产、早产、死胎、死产、反复流产、早产、死胎、死产、fgr n临床表现临床表现 血栓形成，血栓形成，dvt、胎盘血栓、胎盘血栓 习惯性流产习惯性流产 血小板减少血小板减少 精神神经症状精神神经症状 61 妊娠合并抗磷脂综合征妊娠合并抗磷脂综合征 n确诊：确诊： 2个临床表现个临床表现 习惯性流产、静脉血栓、动脉闭塞、下肢溃疡、网习惯性流产、静脉血栓、动脉闭塞、下肢溃疡、网 状青斑、溶血性贫血、血小板减少状青斑、溶血性贫血、血小板减少 伴高水平

44、伴高水平apa抗体抗体 n可疑诊断可疑诊断 1个临床表现个临床表现伴高水平伴高水平apa抗体抗体 2个临床表现个临床表现伴低水平伴低水平apa抗体抗体 n治疗治疗 阿司匹林阿司匹林 肝素肝素 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 丙种球蛋白丙种球蛋白 62 妊娠合并抗磷脂综合征的治疗妊娠合并抗磷脂综合征的治疗 n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 主要药物，抢救首选主要药物，抢救首选 泼尼松泼尼松10 80mg/日日 n非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（nsaids） 一般孕期不用一般孕期不用 孕产史不良，小剂量阿司匹林孕产史不良，小剂量阿司匹林 n免疫抑制剂免疫抑制剂 尽量不用尽量不用 n肝素肝素 胎盘梗塞

45、导致死胎史低分子肝素胎盘梗塞导致死胎史低分子肝素 n监护监护：胎儿安危、适时终止妊娠、阴道分娩：胎儿安危、适时终止妊娠、阴道分娩 63 感染性疾病感染性疾病 n相互影响相互影响 病毒直接通过胎盘病毒直接通过胎盘 细菌原虫细菌原虫/螺旋体在胎盘形成病灶后，在感螺旋体在胎盘形成病灶后，在感 染胚胎或胎儿染胚胎或胎儿 n常见种类常见种类 torch综合征综合征 获得性免疫缺陷综合征（获得性免疫缺陷综合征（aids） 64 妊娠合并妊娠合并torch综合征综合征 n定义定义 toxoplasma，弓形虫，弓形虫 others，其他，梅毒螺旋体，其他，梅毒螺旋体 rubella virus，风疹病毒，风

46、疹病毒 cytomegalovirus，巨细胞病毒，巨细胞病毒 herpes simplex virus，单纯疱疹病毒，单纯疱疹病毒 孕妇症状轻微，垂直传播、宫内感染，流产死胎、死孕妇症状轻微，垂直传播、宫内感染，流产死胎、死 产、产、cns后遗症后遗症 n感染途径感染途径 孕妇与普通人群类似孕妇与普通人群类似 胎儿及新生儿：宫内感染、产道感染、出生后感染胎儿及新生儿：宫内感染、产道感染、出生后感染 65 妊娠合并妊娠合并torch综合征对孕妇的影响综合征对孕妇的影响 n弓形虫病弓形虫病 淋巴结炎、全身弓形虫病淋巴结炎、全身弓形虫病 n风疹风疹 上呼吸道感染症状、浅红色斑丘疹、淋巴结肿大上呼吸

47、道感染症状、浅红色斑丘疹、淋巴结肿大 n巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 无明显症状，带病毒状态无明显症状，带病毒状态 n生殖器疱疹生殖器疱疹 多发性、左右对称的表浅溃疡，周围疱疹多发性、左右对称的表浅溃疡，周围疱疹 n梅毒梅毒 早期皮肤粘膜损害，晚期侵犯骨骼、心血管、神经早期皮肤粘膜损害，晚期侵犯骨骼、心血管、神经 系统系统 66 妊娠合并妊娠合并torch综合征对胚胎、胎儿、综合征对胚胎、胎儿、 新生儿的影响新生儿的影响-1 n弓形虫病弓形虫病 早期感染胎儿死亡、流产、发育缺陷、智早期感染胎儿死亡、流产、发育缺陷、智 力低下力低下 中期感染胎儿死胎、早产、脑钙化、脑积中期感染胎儿死胎、早产、脑

48、钙化、脑积 水、小眼球水、小眼球 晚期感染胎儿肝脾肿大、黄疸、心肌炎、晚期感染胎儿肝脾肿大、黄疸、心肌炎、 智力不全、听力障碍、白内障、视网膜脉智力不全、听力障碍、白内障、视网膜脉 络膜炎络膜炎 67 妊娠合并妊娠合并torch综合征对胚胎、胎儿、综合征对胚胎、胎儿、 新生儿的影响新生儿的影响-2 n风疹风疹 流产、死产流产、死产 先天性风疹综合征（先天性风疹综合征（crs）：心血管畸形、）：心血管畸形、 先天性白内障、耳聋，先天性白内障、耳聋， 新生儿期症状：低体重、肝脾肿大、脑膜炎新生儿期症状：低体重、肝脾肿大、脑膜炎 永久性障碍：心血管畸形、眼障碍、耳损伤永久性障碍：心血管畸形、眼障碍、

49、耳损伤 迟发性障碍：耳聋、高度近视、糖尿病、神经发迟发性障碍：耳聋、高度近视、糖尿病、神经发 育延迟育延迟 68 妊娠合并妊娠合并torch综合征对胚胎、胎儿、综合征对胚胎、胎儿、 新生儿的影响新生儿的影响-3 n巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 侵犯神经系统、心血管系统、肝脾侵犯神经系统、心血管系统、肝脾 流产、早产、死胎、先天畸形、远期后遗症流产、早产、死胎、先天畸形、远期后遗症 n生殖器疱疹生殖器疱疹：原发性致病，复发性无关：原发性致病，复发性无关 自然流产、自然流产、fgr、早产、新生儿、早产、新生儿hsv感染感染 胎儿畸形：小头、小眼、视网膜脉络膜炎、脑胎儿畸形：小头、小眼、视网膜脉络膜

50、炎、脑 钙化、智力低下钙化、智力低下 69 妊娠合并妊娠合并torch综合征对胚胎、胎儿、综合征对胚胎、胎儿、 新生儿的影响新生儿的影响-4 n梅毒梅毒 流产、早产、死产流产、早产、死产 先天梅毒儿：皮肤大疱、皮疹、鼻炎、鼻塞、先天梅毒儿：皮肤大疱、皮疹、鼻炎、鼻塞、 肝脾肿大、淋巴结肿大肝脾肿大、淋巴结肿大 晚期先天梅毒：晚期先天梅毒：2岁以后，楔状齿、鞍鼻、间岁以后，楔状齿、鞍鼻、间 质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋 硬下疳为分娩时产道感染硬下疳为分娩时产道感染 70 妊娠合并妊娠合并torch综合征的诊断综合征的诊断 n病史及体征病史及体征 torch感染史、

51、孕产史不良感染史、孕产史不良 各种相关体征各种相关体征 n辅助检查辅助检查 母血、尿、乳汁、疱疹液、宫颈分泌物、胎母血、尿、乳汁、疱疹液、宫颈分泌物、胎 盘、绒毛、羊膜、羊水盘、绒毛、羊膜、羊水 胎儿血、尿、脑脊液胎儿血、尿、脑脊液 形态学、病理学、病原学、血清学检查形态学、病理学、病原学、血清学检查 71 妊娠合并妊娠合并torch综合征的治疗综合征的治疗 n治疗性流产治疗性流产 导致习惯性流产的主要免疫因素导致习惯性流产的主要免疫因素 n药物治疗药物治疗 弓形虫病：乙酰螺旋霉素弓形虫病：乙酰螺旋霉素 风疹：无特效药物风疹：无特效药物 巨细胞病毒感染：丙氧鸟苷巨细胞病毒感染：丙氧鸟苷 生殖器

52、疱疹：阿昔洛韦生殖器疱疹：阿昔洛韦 梅毒：青霉素梅毒：青霉素 n分娩方式分娩方式：争取阴道分娩：争取阴道分娩 n产后警惕母乳传播产后警惕母乳传播 n预防预防 72 妊娠合并获得性免疫缺陷综合征妊娠合并获得性免疫缺陷综合征 n传播途径传播途径 母婴垂直传播母婴垂直传播 性传播性传播 静脉注射药物静脉注射药物 n母儿影响母儿影响 妊娠加速病程，加重病程妊娠加速病程，加重病程 增加母儿死亡率增加母儿死亡率 n诊断诊断 流行病学流行病学 实验室检查实验室检查 73 妊娠合并获得性免疫缺陷综合征的治疗妊娠合并获得性免疫缺陷综合征的治疗 n孕产妇治疗孕产妇治疗 药物治疗：药物治疗：zdv 其他治疗：营养、免疫调节其他治疗：营养、免疫调节 n分娩方式分娩方式 有争议有争议 n新生儿治疗新生儿治疗 产后产后8 12小时用小时用zdv 退奶退奶 n预防预防 74 妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病 n相互影响相互影响 解剖改变，诊治困难解剖改变，诊治困难 手术时机、方法