病情观察与基础护理精要

1、病情观察与基础护理病情观察与基础护理 前言前言 护理工作重要内容之一护理工作重要内容之一 及时准确地观察病情及时准确地观察病情 诊断治疗护理预防并发症提供依据诊断治疗护理预防并发症提供依据 熟悉病情观察内容各类患者病情观察重点熟悉病情观察内容各类患者病情观察重点 工作实践中努力培养自身工作实践中努力培养自身 有目的有意识主动观察有目的有意识主动观察 能力能力 一病情观察一病情观察 启动感觉器官及应用辅助工具，启动感觉器官及应用辅助工具， 有目的有计划了解患者生理病有目的有计划了解患者生理病 理变化的知觉过程理变化的知觉过程 病情观察目的病情观察目的 为诊断疾病和制定治疗护为诊断疾病和制定治疗护

2、 理方案提供依据理方案提供依据 预测疾病的发展趋势和转预测疾病的发展趋势和转 归归 了解治疗效果和用药反应了解治疗效果和用药反应 及时发现危重症或并发症，及时发现危重症或并发症， 防止病情恶化防止病情恶化 病情观察要求病情观察要求 爱岗敬业，高度责任心同情心；爱岗敬业，高度责任心同情心； 加强专业理论学习，具备广博的专业理论知加强专业理论学习，具备广博的专业理论知 识基础，为及时准确的观察判断病情打识基础，为及时准确的观察判断病情打 好基础好基础 主动利用一切机会，做个有心人主动利用一切机会，做个有心人 培养高度职业敏感性，细致准确观察病情培养高度职业敏感性，细致准确观察病情 针对性强，既要抓

3、住重点又要兼顾全面针对性强，既要抓住重点又要兼顾全面 认真记录观察结果，重点扼要交班，发现特认真记录观察结果，重点扼要交班，发现特 殊病情变化时及时通知有关人员殊病情变化时及时通知有关人员 二病情观察内容和方法二病情观察内容和方法 （一）一般状况的观察（一）一般状况的观察 发育以年龄智力体格成长状态发育以年龄智力体格成长状态 关系判断关系判断 判断指标：头长身高的判断指标：头长身高的 胸围身高的胸围身高的 双上肢展开的长度身高，坐高下肢长度双上肢展开的长度身高，坐高下肢长度 三者之间三者之间 （一）一般状况的观（一）一般状况的观 察察 营养状态营养状态 皮肤毛发皮下脂肪肌肉发育情况综皮肤毛发皮

4、下脂肪肌肉发育情况综 合判断合判断 一定时间内体重变化观察一定时间内体重变化观察 （）营养状态等级（）营养状态等级 良好：良好：黏膜红润，皮肤光泽弹性好，皮下脂肪丰满有弹性，肌肉结实，指甲毛发润黏膜红润，皮肤光泽弹性好，皮下脂肪丰满有弹性，肌肉结实，指甲毛发润 泽等骨性标志明显泽等骨性标志明显 不良：不良：黏膜皮肤干燥，弹性黏膜皮肤干燥，弹性皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，指甲无光泽毛发稀疏肋皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，指甲无光泽毛发稀疏肋 间胸骨凹陷等间胸骨凹陷等 中等：介于两者之间中等：介于两者之间 （）常见营养异常状态（）常见营养异常状态 ）营养不良：摄入）营养不良：摄入消耗消耗消瘦（疾病）消瘦

5、（疾病） 体重（）标准体重（）标准 ）肥胖：摄入消耗）肥胖：摄入消耗脂肪积存脂肪积存 内分泌家族环境运动精神等因素内分泌家族环境运动精神等因素 入院评估：病人营养状况测身高入院评估：病人营养状况测身高. 入院期间观察营养指标等入院期间观察营养指标等 面容与表情面容与表情 急性面容：急性面容：面色潮红兴奋不安，鼻翼煽动口唇疱疹表情痛苦；大叶性肺炎疟疾等面色潮红兴奋不安，鼻翼煽动口唇疱疹表情痛苦；大叶性肺炎疟疾等 慢性面容：慢性面容：面容憔悴面色灰暗或苍白，目光暗淡慢性消耗性疾病，恶性肿瘤肝硬化面容憔悴面色灰暗或苍白，目光暗淡慢性消耗性疾病，恶性肿瘤肝硬化 贫血面容：贫血面容：面色苍白唇舌色淡，表

6、情疲惫乏力，各种贫血面色苍白唇舌色淡，表情疲惫乏力，各种贫血 甲亢面容：甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大眼球突出，目光闪烁，兴奋，烦躁，面容惊愕，眼裂增大眼球突出，目光闪烁，兴奋，烦躁， 二尖瓣面容：二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度紫绀，风湿性心脏病面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度紫绀，风湿性心脏病 满月面容：满月面容：面圆如满月，皮肤发红常拌痤疮和小须，肾上腺皮质功能亢进，长期用激素患者面圆如满月，皮肤发红常拌痤疮和小须，肾上腺皮质功能亢进，长期用激素患者 病危面容病危面容：面容枯燥，面色苍白或铅灰，面容枯燥，面色苍白或铅灰， 表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷， 见

7、于大出血见于大出血休克休克脱水脱水急性腹膜炎等急性腹膜炎等 .姿势和体位姿势和体位 姿势是指举止的状态健康成人躯干姿势是指举止的状态健康成人躯干 端正，肢体动作灵活适度端正，肢体动作灵活适度 体位是指患者在体位是指患者在卧位卧位时所处的状态，时所处的状态， 体位对某些疾病诊断具有一定的意体位对某些疾病诊断具有一定的意 义义 如：如： 步态走动时所表现的姿态步态走动时所表现的姿态 某些疾病表现特征性步态改变某些疾病表现特征性步态改变 如佝偻病如佝偻病 大骨节病大骨节病 进行性肌营养不良进行性肌营养不良 身体左右摇摆身体左右摇摆 先天性髋关节脱位先天性髋关节脱位 蹒跚步态（鸭步）蹒跚步态（鸭步）

8、醉酒步态：步态紊乱重心不稳，见小脑疾患、乙醇、巴比醉酒步态：步态紊乱重心不稳，见小脑疾患、乙醇、巴比 妥类中毒。妥类中毒。 突然步态改变：病情变化征兆之一突然步态改变：病情变化征兆之一 6、皮肤、粘膜、皮肤、粘膜 全身疾病表现的一部分，直观、易观察全身疾病表现的一部分，直观、易观察 观察颜色观察颜色 、弹性、弹性、 温度、温度、 湿度及有无皮疹、湿度及有无皮疹、 水肿、出血等。水肿、出血等。 如：贫血如：贫血皮肤苍白；皮肤苍白； 休克休克皮肤苍白湿冷；皮肤苍白湿冷； 肝胆疾患肝胆疾患巩膜黄染；巩膜黄染； 严重缺氧严重缺氧口唇、指（趾）段发绀；口唇、指（趾）段发绀； 脱水脱水干燥弹性减低；干燥弹

9、性减低； 造血系统造血系统皮肤粘膜出血点、紫癜、瘀斑等；皮肤粘膜出血点、紫癜、瘀斑等； 肾脏疾患肾脏疾患全身水肿；全身水肿； 右心衰右心衰下肢水肿下肢水肿 （二）生命体征的观察（二）生命体征的观察 包括对包括对t、p、r、bp观察观察. （三）神经精神状况的观察（三）神经精神状况的观察 1、意识、意识意识障碍：意识障碍：凡影响大脑活动的凡影响大脑活动的 疾患均会引起不同程度的意识改变疾患均会引起不同程度的意识改变 表现：兴奋不安表现：兴奋不安思维紊乱思维紊乱语言表达能力减退或失常语言表达能力减退或失常 情感活动异常情感活动异常无意识动作增加等无意识动作增加等 意识障碍程度分为：意识障碍程度分为

10、： （）嗜睡：最轻的意识障碍，（）嗜睡：最轻的意识障碍，睡眠状态能呼醒，能正确回答问题睡眠状态能呼醒，能正确回答问题 和做出各种反应，刺激去处后很快又入睡和做出各种反应，刺激去处后很快又入睡 （）意识模糊：意识水平轻度下降（）意识模糊：意识水平轻度下降对周围环境漠不关心，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间答话简短迟钝，表情淡漠，对时间地点地点人物的定向力完全或部分人物的定向力完全或部分障碍障碍 （）昏睡：接近于不省人事意识状态，（）昏睡：接近于不省人事意识状态，处于熟睡处于熟睡 状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即入熟睡状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激

11、停止后即入熟睡 （）昏迷：严重意识障碍（）昏迷：严重意识障碍 分三种：轻度分三种：轻度中度中度重度昏迷重度昏迷 ）轻度昏迷：）轻度昏迷： 意识大部丧失，无自主运动，对周围事意识大部丧失，无自主运动，对周围事 物及声物及声光刺激无反应，对强刺激（压眶上光刺激无反应，对强刺激（压眶上 缘）痛苦表情及躲避反应缘）痛苦表情及躲避反应 角膜反射角膜反射 瞳孔对光反射瞳孔对光反射吞咽反射吞咽反射眼眼 球运动等可存在球运动等可存在 生命体征一般无变化，可有大小便潴留或生命体征一般无变化，可有大小便潴留或 失禁失禁 ）中度昏迷：）中度昏迷： 对周围事物及各种刺激均无反应，对剧对周围事物及各种刺激均无反应，对剧

12、 烈刺激可出现防御反射烈刺激可出现防御反射 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼 球无转动球无转动 ）深度昏迷）深度昏迷 意识完全丧失，对各种刺激全无反应，意识完全丧失，对各种刺激全无反应， 全身肌肉松弛，深浅反射均消失全身肌肉松弛，深浅反射均消失 谵妄谵妄：以兴奋增高为主的高级神经中枢：以兴奋增高为主的高级神经中枢 急性活动失调状态急性活动失调状态 表现：意识模糊定向力丧失，感觉错乱表现：意识模糊定向力丧失，感觉错乱 （幻觉错觉）躁动不安，言语杂乱（幻觉错觉）躁动不安，言语杂乱 可发生于急性感染的发热期药物中毒可发生于急性感染的发热期药物中毒 （颠茄类药急性酒

13、精中毒）代谢障碍（颠茄类药急性酒精中毒）代谢障碍 （肝性脑病）循环障碍或中枢神经系统疾（肝性脑病）循环障碍或中枢神经系统疾 患有些谵妄患者昏迷状态患有些谵妄患者昏迷状态 瞳孔病情变化重要指征瞳孔病情变化重要指征 两侧瞳孔形状位置边缘大小反应等两侧瞳孔形状位置边缘大小反应等 正常圆形居中，边缘整齐，两侧等大，自然光线下直正常圆形居中，边缘整齐，两侧等大，自然光线下直 径径mm，对光反射和调节反射两侧相等，对光反射和调节反射两侧相等 双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小 mm有机磷吗啡中毒有机磷吗啡中毒 单侧缩小同侧小脑幕裂孔疝早期单侧缩小同侧小脑幕裂孔疝早期 两侧扩大两侧扩大 mm双侧小脑幕裂孔疝，双侧小脑

14、幕裂孔疝， 枕骨大孔疝，颠茄类药物中毒等枕骨大孔疝，颠茄类药物中毒等 单侧扩大固定提示同侧小脑幕裂孔疝单侧扩大固定提示同侧小脑幕裂孔疝 危重患者突然扩大，提示病情急剧变化危重患者突然扩大，提示病情急剧变化 心理状态心理状态 包括：患者思维能力包括：患者思维能力 语言和非语言行为异常语言和非语言行为异常 情绪情感反应等情绪情感反应等 如：有无记忆力减退，如：有无记忆力减退， 思维混乱，反应迟钝，语思维混乱，反应迟钝，语 言行为怪异等情况，有无言行为怪异等情况，有无 焦虑忧郁恐惧绝望焦虑忧郁恐惧绝望 等情绪状态等情绪状态 （四）常见症状观察（四）常见症状观察 疼痛：疼痛：部位急缓性质程度持续时间伴

15、随症状与体位按压关系既往有无类部位急缓性质程度持续时间伴随症状与体位按压关系既往有无类 似发作有无牵拉痛等似发作有无牵拉痛等 咳嗽：咳嗽：发生的急缓性质有无时间规律与气候关系有无职业与环境影响，有发生的急缓性质有无时间规律与气候关系有无职业与环境影响，有 无伴随症状等无伴随症状等 咳痰与咯血：咳痰与咯血：是支气管肺部疾患常见症状之一，观察痰量，痰液性质颜色是支气管肺部疾患常见症状之一，观察痰量，痰液性质颜色 气味，咳痰时间伴随症状等；咯血应分清是痰中带血？大口咯血？量？颜色鲜红？暗红？有无口腔气味，咳痰时间伴随症状等；咯血应分清是痰中带血？大口咯血？量？颜色鲜红？暗红？有无口腔 鼻腔牙龈等处出

16、血大咯血与呕血相区别鼻腔牙龈等处出血大咯血与呕血相区别 4恶心与呕吐：常见原因三种恶心与呕吐：常见原因三种 反射性中枢性条件反射性反射性中枢性条件反射性 观察恶心与呕吐注意发生次数与进食关观察恶心与呕吐注意发生次数与进食关 系有无相关诱因和伴随症状，呕吐物性系有无相关诱因和伴随症状，呕吐物性 状量颜色气味等，根据需要及时记状量颜色气味等，根据需要及时记 录并送检录并送检 （五）其它方面观察（五）其它方面观察 如：排泄物观察，饮食睡眠观察药疗如：排泄物观察，饮食睡眠观察药疗 后或特殊治疗后反应的观察后或特殊治疗后反应的观察 三各类患者观察重点及要求三各类患者观察重点及要求 （一）新入院患者（一）

17、新入院患者 初步评估病情的轻重，确定初步评估病情的轻重，确定 重点观察内容重点观察内容 注意观察潜在或既发病症注意观察潜在或既发病症 注意心理状态的观察注意心理状态的观察 三各类患者观察重点及要求三各类患者观察重点及要求 （二）老年患者：（二）老年患者： 注意观察症状体征不典型的病情注意观察症状体征不典型的病情 有无心脑及心血管意外有无心脑及心血管意外 观察并发症观察并发症 观察与疏导心理问题观察与疏导心理问题 三各类患者观察重点及要求三各类患者观察重点及要求 （三）危重患者：全面、连续、细致（三）危重患者：全面、连续、细致 特点：机体代谢功能严重失调，病情重特点：机体代谢功能严重失调，病情重

18、 复杂复杂变化快变化快 威胁生命威胁生命 重点观察：生命体征、相关症状体征。重点观察：生命体征、相关症状体征。 尽早发现尽早发现 抢抢 预见病情变化预见病情变化 救救 及时采取预防、应急措施及时采取预防、应急措施 生命生命 三各类患者观察重点及要求三各类患者观察重点及要求 危重患者观察病情应全面、连续、细致危重患者观察病情应全面、连续、细致 按等级护理质量要求按等级护理质量要求 各班次治疗护理全过程的观察各班次治疗护理全过程的观察 护理记录及时、客观、准确、完整简要护理记录及时、客观、准确、完整简要 四、观察后的处理四、观察后的处理 一般病情变化的处理一般病情变化的处理 职责范围内适当处理以减

19、轻或解除患者痛苦。职责范围内适当处理以减轻或解除患者痛苦。 同时将经过口头或书面的形式告知医生，也可同时将经过口头或书面的形式告知医生，也可 先告知再处理。如高热、尿潴留先告知再处理。如高热、尿潴留 注意：对一般病情变化及处理都要详细记录，注意：对一般病情变化及处理都要详细记录， 并做好后续的处理效果观察。并做好后续的处理效果观察。 四、观察后的处理四、观察后的处理 重要病情变化的处理重要病情变化的处理 发现病情恶化、严重并发症征象或先兆时，发现病情恶化、严重并发症征象或先兆时， 及时告知医生，同时继续严密观察病情，安及时告知医生，同时继续严密观察病情，安 抚患者情绪，并积极给予处理。如；给氧

20、、抚患者情绪，并积极给予处理。如；给氧、 建立静脉通道、准备急救用品等。建立静脉通道、准备急救用品等。 四、观察后的处理四、观察后的处理 紧急病情变化的处理紧急病情变化的处理 突发心脏骤停、呼吸停止等紧急病情变突发心脏骤停、呼吸停止等紧急病情变 化，护士当即立断采取必要应急措施化，护士当即立断采取必要应急措施.？ 同时设法通知医生，到场后按医嘱配合医同时设法通知医生，到场后按医嘱配合医 生进行抢救。生进行抢救。 详细记录抢救过程中的各项措施及病情详细记录抢救过程中的各项措施及病情 变化变化 ? 观察病情和分析判断抢救治疗后的效果。观察病情和分析判断抢救治疗后的效果。 四、观察后的处理四、观察后

21、的处理 心理状态异常的处理心理状态异常的处理 严密细致观察心理状态；严密细致观察心理状态； 热情诚恳态度，体贴病人，建立良好护患关系；热情诚恳态度，体贴病人，建立良好护患关系； 及时准确掌握患者心理状况；及时准确掌握患者心理状况； 有异常表现者采取措施积极干预有异常表现者采取措施积极干预 如：新入院因环境人员陌生焦虑心理如：新入院因环境人员陌生焦虑心理 术前病人担心手术恐惧心理术前病人担心手术恐惧心理 肿瘤病人轻生欲望心理表现肿瘤病人轻生欲望心理表现 基础护理基础护理护士的专业内涵护士的专业内涵 基础护理具有丰富的科学知识内涵；基础护理具有丰富的科学知识内涵； 是护士观察病情的最好途径；是护士

22、观察病情的最好途径； 是护士与病人沟通的最好桥梁；是护士与病人沟通的最好桥梁； 是护理服务精神的最直接体现；是护理服务精神的最直接体现； 基础护理基础护理护士的专业内涵护士的专业内涵 协助病人实现生存生理需求的方法，构协助病人实现生存生理需求的方法，构 成了基础护理的技术技能；成了基础护理的技术技能； 技术操作的难度可低于手术配合技术操作的难度可低于手术配合 低于专科护理等技术；低于专科护理等技术； 对于病人康复，提高危重救治成功率对于病人康复，提高危重救治成功率 降低死亡率是至关重要降低死亡率是至关重要 基础护理技能始终是不可生疏的基本功基础护理技能始终是不可生疏的基本功 技能：护理技术和能

23、力技能：护理技术和能力 为病人提供良好的就医环境、生活服务、为病人提供良好的就医环境、生活服务、 完成常规治疗等完成常规治疗等基护范筹基护范筹 基础护理专科护理的基础基础护理专科护理的基础 是病人诊断治疗中不可缺少的环节是病人诊断治疗中不可缺少的环节 护士不做基础护理工作，实践能力如何提高？护士不做基础护理工作，实践能力如何提高？ 一个学科能不能存在是以社会需要为前提的；一个学科能不能存在是以社会需要为前提的； 一个学科能不能发展是需要社会来认可的；一个学科能不能发展是需要社会来认可的； 站在满足人们健康需求和学科发展高度来充分站在满足人们健康需求和学科发展高度来充分 认识基础护理工作重要性。

24、认识基础护理工作重要性。 中华护理学会黄人键中华护理学会黄人键 护理质量及护理质量管理护理质量及护理质量管理 护理质量护理质量 是指护理工作为患者提供护理技术和是指护理工作为患者提供护理技术和 生活服务的效果生活服务的效果优劣程度优劣程度. 是衡量护理人员素质护理领导管理是衡量护理人员素质护理领导管理 水平护理业务技术和工作效果的重水平护理业务技术和工作效果的重 要标志要标志. 护理质量及护理质量管理护理质量及护理质量管理 护理质量管理目的护理质量管理目的: 1满足服务对象的需求满足服务对象的需求; 2规范护理人员行为规范护理人员行为; 3有利于管理者发现问题有利于管理者发现问题,进一步改进工

25、作进一步改进工作; 4为教育者提供有针对性的在职教育的理论为教育者提供有针对性的在职教育的理论 依据依据; 5为医院节省资金降低成本提高经济效为医院节省资金降低成本提高经济效 益益. 护理质量管理原则护理质量管理原则 “患者第一患者第一” “预防为主预防为主” “事实和数据化事实和数据化” “以人为本以人为本,全员参加全员参加” “质量持续改进质量持续改进” 特护一级护理质量特护一级护理质量 等级护理（分）等级护理（分） 护理标记齐全；护理标记齐全； 执行治疗及时准确；执行治疗及时准确； 护理问题明确措施得当；（七知道）护理问题明确措施得当；（七知道） 依护理等级按时巡视病房，及时发现病人病情依护理等级按时巡视病房，及时发现病人病情 变化及护理问题，及时报告医生及时记录变化及护理问题，及时报告医生及时记录 危重病人严密生命体征及病情变化，观察要有危重病人严密生命体征及病情变化，观察要有 连续性连续性 特护一级护理质量特护一级护理质量 二周到呼唤处