慢性心衰病例报告表

1、病例报告表 般资料 姓名：性别： 1男2女 出生日期：口年月日年龄：口 岁 职业： 1工人2农民3行政工作者4服务行业5知识分子6自由职业者 7 其他 家庭住址：联系电话： 身份证号码： 身高：厘米 是否吸烟： 1是2否 是否饮酒： 1是2否 慢性心力衰竭病例病史 主诉： 现病史： 目前合并其他疾病及用药记录：1有2无 若有请在相应的空格里填写 各大系统 疾病 名称 药物名称及 剂量 病程 （月） 病情（1轻2中3重 4极重） 1.呼吸系统 2.循环系 3.消化系统 4.泌尿系统 ：5.血液系统 6.内分泌系统 7代谢和营养疾病 8.结缔组织和风湿性 疾病 9.精神神经系统疾病 10.其他疾病

2、 时间 治疗方案 时间 备注 治疗 依那 普利 厄贝 沙坦 美托 洛尔 螺内 酯片 呋塞 米片 地高 辛 中药 艾灸 中药 足浴 健康 教育 讲座 及生 活指 导 实验室检查 项目 年月日 年 月日 血 常 规 RBC （102/L） WBC （109/L） PLT （109/L） HGB（g/L） LYMP % NEUT% 尿 常 规 尿糖 WBC RBC 蛋白 大便常规 谷丙转氨酶 (ALT) 血尿素氮(BUN) 肌酐(Cr) 总胆固醇(TC) 甘油三酯(TG) 低密度脂蛋白 (LDL-C) 高密度脂蛋白 (HDL-C) 血 凝血 四项 PT APTT TT FIB 心电图（EKG） NY

3、HA 心功 能 分级 年 月曰 年 月曰 年 月曰 I级 II级 III级 IV级 LVEDV 6分钟步行 距离 再住 院 时间 天数 生活质量SF-36积分（首诊） 1你认为你的健康状况总的来说： 极好 1 很好 2 好 3 一般 4 差 5 2你认为你的健康情况与 1年前相比： 比1年前好多了 1 比1年前好一些 2 跟1年前差不多 3 比1年前差多了 4 以下项目是关于一些活动的。你的健康状况是否限制了这些活动，如果是，有多严重? （每一行选一个数字） 是的 是的 不 很受限制 有一点受限制根本没限制 3.强体力活动，如，跑步，抬重物，参加紧张的运动会1 2 3 4.中强度体力活动，如，

4、搬桌子，打保龄球，或大咼尔夫球 123 5.搬杂物1 2 3 6.爬几层楼 1 2 3 7.爬一层楼梯 1 2 3 8.弯腰，屈膝 1 2 3 9.行走2里路以上 1 2 3 10. 行走几个街区123 11. 行走1个街区123 12. 自己洗澡或穿衣123 在过去的30天里，你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问 题？（每行选1个数字） 是否 13. 减少工作或其他活动的时间12 14. 较你所需要的完成得少12 15. 工作或其他活动的种类受限12 16. 工作或其他活动有困难（例如，须额外努力）12 在过去的30天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他

5、日常活动中有以 下问题？（每行选1个数字） 17. 减少工作或其他活动的时间12 18. 较你所希望的完成得少12 19. 工作或其他活动不如平常12 20. 在过去的30天里，你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常 社交，影响程度（请选择一项） 根本没有1 轻度2 中度3 较严重 4 极严重 5 21. 在过去的30天里，是否感到身体疼痛？（请选择一项） 无 1 很轻 2 轻度 3 中度 4 严重 5 很严重 6 22. 在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重？ （包括家务及家庭以外的工作） 根本没有 1 有一点2 中度 3 较严重4 极严重5 以下问题是有关在过去

6、 30天里，你的感觉及与周围关系如何，对每一个问题，请选一个 最接近你自己感觉的答案。 在过去的30天里，你觉得以下情况发生的频率（每题选1个数字） 所有 时间 大多数 时间 比较多 时间 一些 时间 很少 时间 没有 23. 你觉得劲头十足吗？ 24. 你曾非常紧张吗？ 1 25. 你觉得沮丧，以至于任何事物都不能使你振奋吗? 26你感觉安静平和吗？12 3 4 27你觉得自己充满活力吗？1 2 3 28. 你觉得忧伤、沮丧吗 29. 你觉得精疲力竭吗？ 30. 你是个快乐的人吗？ 31. 你觉得累吗？ 1 ?1234 1234 1234 23456 56 4 56 5 6 56 56 32

7、. 在过去的30天里，你的社会活动（例如拜访朋友，亲戚等）受你的健康情况及情绪 影响吗？（选1个数字） 所有时间1 大多数时候 2 有些时候3 偶而4 从无5 以下情况对于你是否正确？ 非常正确比较正确 33. 我似乎比其他人稍易得病 34. 我和我认识的人一样健康 35. 我估计我的健康情况将更差 36. 我的健康很好123 （每题选1个数字） 不知道 错误 非常错误 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 4 5 生活质量SF-36积分（末次随访） 1. 你认为你的健康状况总的来说： 极好 1 很好 2 好 3 一般 4 差 5 2. 你认为你的健康情况与 1年前相比：

8、 比1年前好多了 1 比1年前好一些 2 跟1年前差不多 3 比1年前差多了 4 以下项目是关于一些活动的。你的健康状况是否限制了这些活动，如果是，有多严重? （每一行选一个数字） 是的 是的 不 很受限制有一点受限制根本没限制 3. 强体力活动，如，跑步，抬重物，参加紧张的运动会12 3 4.中强度体力活动，如，搬桌子，打保龄球，或大咼尔夫球 123 5.搬杂物1 2 3 6.爬几层楼 1 2 3 7.爬一层楼梯 1 2 3 8.弯腰，屈膝 1 2 3 9.行走2里路以上 1 2 3 10.行走几个街区 1 2 3 11.行走1个街区 1 2 3 12.自己洗澡或穿衣 1 2 3 在过去的3

9、0天里，你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问 题？（每行选1个数字） 是否 13. 减少工作或其他活动的时间12 14. 较你所需要的完成得少12 15. 工作或其他活动的种类受限12 16. 工作或其他活动有困难（例如，须额外努力）12 在过去的30天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以 下问题？（每行选1个数字） 17. 减少工作或其他活动的时间12 18. 较你所希望的完成得少12 19. 工作或其他活动不如平常12 20. 在过去的30天里，你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常 社交，影响程度（请选择一项） 根本没

10、有1 轻度2 中度3 较严重 4 极严重 5 21. 在过去的30天里，是否感到身体疼痛？（请选择一项） 无 1 很轻 2 轻度 3 中度 4 严重 5 很严重 6 22. 在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重？ （包括家务及家庭以外的工作） 根本没有1 有一点 2 中度 3 较严重 4 极严重 5 以下问题是有关在过去 30天里，你的感觉及与周围关系如何，对每一个问题，请选一个 最接近你自己感觉的答案。 在过去的30天里，你觉得以下情况发生的频率（每题选1个数字） 所有 时间 大多数 时间 比较多 时间 一些 时间 很少 时间 没有 23你觉得劲头十足吗？ 123456 24. 你曾非常紧张吗？123456 25. 你觉得沮丧，以至于任何事物都不能使你振奋吗？123 456 26.你感觉安静平和吗？ 1 2 3 4 5 6 27.你觉得自己充满活力吗？ 1 2 3 4 56 28.你觉得忧伤、沮丧吗？ 1 2 3 4 5 6 29.你觉得精疲力竭吗？ 1 2 3 4 5 6 30.你是个快乐的人吗？ 1 2 3 4 5 6 31.你觉得累吗？ 12 3 4 5 6 32.在过去的30天里，你的社会活动 （例如拜访朋友: ，亲戚等） 影响吗？（选1个数字） 所有时间1 大多数时候2 有些时候3 偶而4 从无5 以下情况对于你是否正确？ （每题选 1