PDCA之手术安全核查

1、吉安市第一人民医院 手术安全核查PDCA记录表 2017年度科室：麻醉科 参与者 科室质量与安全管理小组 方法 运用PDCA质量管理工具展开调查与改进 整改项目名称 提咼手术安全核查 个案整改分析 V多案例系统分析 问题描述： 麻醉科质量控制小组抽查统计发现2017年1月份麻醉科住手术室共91例手术，而实施 术前安全核查的52人，安全核查率为57%,与我院麻醉质量控制指标中术前安全核查率100%的要求差距较 卡 讨朋的术箭労仝楼杏可台匕対串玄诰我佑聿一己1曲不;白后里 原因分析： 1 手术安全核查尚无规范流程； 2.相关医务人员对安全核查制度不重视； 3 部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方

2、核对迟迟不能进行匕签字； 4. 核查完毕后未能及时在手术安全核查表、手术风险评估表上 5. 安全核查内容知晓不全面，流程不够规范. 计划(Plan ) 一、目标：手术术前安全核查率100% 二、计划内容： 1 制定相关制度； 2.加强相关医务人员学习术前安全核查内容，使其了解安全核查的重要性，强化其责任心； 3制定合理章程。 三、计划实施时间： on 1 n o 1on 1 n o o 1 实施(Do) 1组织相关医务人员学习术前安全核查制度。 2. 联合手术科室和麻醉科共冋制定手术安全核查规范流程并宣讲，在日常工作中严格施行； 3. 加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开始手

3、术安全核查； 4. 加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧张焦虑情绪； 5. 继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在H常工作中按照流程规范核查，及时在手术 安全核查表、 手术风险评估表上签字，养成良好工作习惯。 6. 从医院戻而与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督保手术瓯牛按时讲入手术室， 检查(Check) 1. 通过对手术安全制度学习加强相关医务人员的责任心。 2. 科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。 3. 职能部门不定期督导检查。 处理(Act) 一、标准化：统一手术安全核查制度(有附件)。 二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少“未手术前安全核查”的发生。(三、持续改

4、进建 议：进一步细手术安全核查内容，减少医疗差错，完善手术安全核查制度。 整改后持续追踪监控 数据 月份 1 2 3 4 5 6 7 8 手术前安全核 57 70 78 85 92 98 100 100 “手术前安全核查率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图, 图1根本原因分析 、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表lo 表1:计划表 “提高术前安全核查率”的任务执行甘特图 1丿I 2月 3丿J 4丿J 5丿J 6川 7丿J 8丿J 开会探讨 自查 实施执行 督促检杳 分析 To 1 . 三、执行一段时间后，手术安全核查率，见下图。 手术安全核查率口手术安全核查率百分

5、比 120% 100% 80% 60% 40% 20% 1月 2Ji3月4月5月6月7月 8月 0% 未及时完成安全核查, 43% 2017年1月手术安全核查 手术安全核査 一完成安全核査 I未及时完成安全核査 手术安全核查 60% 50% 40% 30% 20% 10% 57% 耒乃时J hV方仝 核查，43% 完成安全核查, 手术安全核查百分比 完成安全核查 未及时完成安全核查 0% 未及时完成安全核查, 30% 2017年2月手术安全核查 手术安全核查 I完成安全核查未及时 完成安全核查 完成安全核杳 手术安全核查 匚手木安全核査百分比 主管(职能)部门检查、反馈及持续改进 （2017

6、年 3 月） 检杳日期 2017年3月1日 主要检查内容 手术安全核查实施情况 医疗质量存在 问题 虽进行手术安全核查，但流程不够规范，我科与手术室、手术医 生共 同制订了手术安全核查流程，提供示例供参考。在实际工作中存在以 下问题： (1) 部分手术医生常较晩来到手术室，导致三方核对迟迟不能进 行，患者在手术间等待时间过久； (2) 核查完毕后未能及时在手术安全核查表、手术风险评估 表上签字。 改进措施 （1）加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时 开始手术安全核查； （2）加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧张焦虑情绪； （3）继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按

7、照流 程规范核查，及时在手术安全核查表、手术风险评估表上签 字，养成良好工作习惯。 成效评价分析 各医师在日常工作中能按照流程规范核查，基本及时在手术安 全核查表、手术风险评估表上签字，养成了良好工作习惯。 主管（职能）部 门 医务科 年月日 2017年3月手术安全核查 未及时完成安全核查, 手术安全核查 I完成安全核查未及时 完成安全核查 手术安全核查 手术安全核査百分比 完成安全核查未及时完成安全核查 手术安全核查 厂完成安全核查 未及时完成安全核査 手术安全核查 手术安全核查百分比 完成安全核查 未及时完成安全核查 手术安全核查匚完成安全核査 100% 90% 80% 70% 60% 5

8、0% 40% 30% 20% 10% 0% 一未及时完成安全核查 未及时完成安全核查，5% 完成安全核查，92% 手术安全核查 口手术安全核查百分比 木及H、J冗取女全孩 , 5% .II. 完成安全核许未及时完成安全核查 主管(职能)部门检查、反馈及持续改进 （2017 年 6 月） 检杳日期 2017年6月6日 主要检查内容 手术安全核查实施情况 医疗质量存在 问题 (1) 仍有少数手术医生很晚来到手术室，导致三方核对 迟迟不能进行； (2) 少数手术医生核杳完毕后未能及时在手术安全核 杳表上签字。 改进措施 从医院层面与手术科室沟通，强调二方核对的重要性，督 促手术医生按时进入手术室，进

9、行核杳。 成效评价分析 各医师在日常工作中能按照流程规范核查，及时在手 术 安全核查表、手术风险评估表上签字，养成了良好工 作习惯。 主管(职能)部 门 医务科 年月日 手术安全核查 未及时完成安全核査，2% I完成安全核査 j-j未及时完成安全核 査 完成安全核查，98% 120% 100% 手术安全核查 手术安全核査百分比 80% 60% 40% 20% 完成安全核查，98% 完成安全核查 未及时完成安全核查，2% 未及时完成安全核查 2017年7月手术安全核查 于术安全核何 口冗成女全孩背 木及时完成安全核査 未及时完成安全核查，0% 完成安全核查,100% 手术安全核查 -手术安全核查百分比 2017年8月手术安全核查 40% 20% 0% 完成安全核杳未及时完成安全核育 120% 100% 80% 60% 手术安全核查 未及时完成安全核奁,0% 完成安全核倚,100% 手