湛江医保经办“创新”调查(20210207123803)

1、湛江医保经办“创新”调查中国社会保障2010年第10期作者：本刊记者 郭健经办能力不足是湛江城乡居保经办管理引入商业保险公司力量的直接动因。蔡招引给记者解释道。缘于经办压力湛江地处粤西，在广东省属于经济欠发达地区。2009年1月，湛江市建立起城乡一体化的基本医疗保险制度，将原来的湛江市新农合制度和城镇居民医保制度合并为“湛江城乡居民基本医疗保险制度”（以下简称“城乡居保”），对在籍的690多万城乡居民做了统一的制度安排。制度合并前，湛江新农合的参保人数为488万人，城镇居民为58万人，社保局的医保经办力量主要是为城镇参保居民服务。合并后，2010年城乡居保的参保人数已达587万人，湛江市社保局

2、医保服务人数陡增10倍，经办压力骤然加大。“原来职工医保的经办人员共 25人，后来陆续在市区县招聘了64名合同制人员，大多是大中专医学院校毕业的学生，开支由政府财政负担，每月工资是600元。2008年启动居民医保后，市本级经办又招了15人，目前社保局的经办队伍大约有150人。”湛江市社保局蔡招引副局长告诉记者。因此，湛江市社保局采取引入商业保险参与的做法，与中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司（以下简称“人保健康”）共同组建了一支针对“城乡居保”的医 保经办管理队伍，以期化解经办能力不足的窘境，并提高医保运行效率和服务水平。记者了解到，引入人保健康后，湛江医保目前共建队伍有 200多人，

3、面对的参保服 务对象近600万，另外还有近2000家卫生站、182家定点医院需要监管。对于全面引入人保健康公司参与经办服务，蔡招引表示：“经办队伍共建，引入商保经办专业服务的主要考量就是经办机构能力不足问题。2009年开始，原来新农合的近 490万人划了过来，一下子增加这么多人，经办压力更大了。而原来新农合经办的人员 基本都并入了人社局， 没有参与现在的经办。 依靠社保局自身增加编制和人员的投入既 不现实，也不可能。”湛江城乡居保经办模式（以下简称“湛江模式”）可以概括为政府主导、“社” “商” 合作、管理共建。而记者在湛江采访时发现，除了这一模式在运行中还有许多尚待规范 之处以外，更加值得关

4、注的问题是怎么用好市场机制赋予医保需方的权力。必须是两个性质相同的机构才能称为“合署办公”，商业机构和政府机构之间如何“合 署”？一位业内专家分析道。“社”“商”全面合作事实上，对于所谓“湛江模式”，合作双方湛江市社保局和人保健康的理解不尽相 同。湛江人保健康公司党委书记、总经理叶立坚在接受记者采访时认为，湛江模式的特点是社保局和人保健康共建专业服务平台，推行合署办公。其精髓是风险控制和社保基 金的安全使用。他介绍说，日常经办工作都是在政府指导下，由共建队伍完成。记者在湛江市人社局提供的相关材料中也看到了“合署办公”的提法。蔡招引则认为，湛江城乡居保经办的管理模式是社保局借助商保经办力量，合作

5、管理，政府主导。“叫购买服务不妥，我们没给人保健康一分钱，何谈购买”。尽管理念尚未统一，但合作却是“全面”的。7月29日，记者来到了湛江市社保业务大厅。一进大厅，从门口的“楼层部门指 引图”至冷个窗口的业务标识牌， 都醒目地印着社会保险和人保健康的logo，“合署办公”的味道颇浓。记者了解到，目前，湛江市区县三级城乡居保经办模式都是相同架构。日常经办工作从地点上分三个区域：前台服务区，后台业务处理区和定点医院现场服务区。前台服务区的功能是负责政策咨询、市外住院信息收集和保费征收。在湛江市社保 局一层、二层的经办大厅内，记者看到前来咨询和办理业务的人员络绎不绝，工作人员 都穿着统一的制服，并不区

6、分社保局的人还是人保健康的人。后台业务处理区分设在社保局八层和人保健康总部，由咨询热线和网络监控室组 成。据叶立坚介绍，后台监控的主要功能是病历审核、统计数据、整理归档（在社保局 和人保健康总部同时做）和热线咨询。定点医院现场服务区则由部分医院设立的湛江社保局医保服务点和流动巡查组定 期巡查构成。无论是社保局医保服务点，还是流动巡查组都由双方人员共同组成。除了管理服务平台共建外， 蔡招引介绍说，双方的信息管理系统也实现了共建。包括住院管理系统、医院的费用结算系统和医保政策咨询系统。这样全面地与商保合作， 是否有相关的政府文件规范呢？面对记者的疑问，蔡招引坦言，市里一直也没有一个相关的政府文件来

7、指导“社”“商”合作，合作中涉及双方 权责划分的问题尚无规范。 而据湛江人保健康公司副总经理邓卫国介绍说，目前人保健康这边正在准备拟定一个双方协议。事实上，双方合作的性质是什么，如何规范，都被看做是“内部”问题。湛江市社 保局更看重的是引入商保力量后，对医院的监管效率明显得到提高。目前对定点医疗机构的监管模式是人保健康“发现”，社保局来处罚、扣款，依据是三 方协议。叶立坚说道。发挥市场机制作用记者在湛江市几家定点医疗机构采访时发现，堪称全国独创的湛江模式不乏亮点。7月30日上午，记者来到湛江肿瘤医院采访定点医院的现场服务区经办管理。在 该院的湛江社保局医保服务点里，记者见到了在这里住院的雷州市

8、纪家镇农民蔡堪春。 他告诉记者，7月23日，台风“灿都”登陆湛江，他在地里干活时遭到雷击。 要是过去，他这种情况需要新农合经办的多道手续才能到市里住院，很麻烦。现在他只需拿着自己的“城乡居保卡”直接到服务点就可以一站式办理各种手续，比过去方便了许多。据记者了解，人保健康公司还专门为城乡居保专门开发了医保管理信息系统，病人诊疗和费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间实现实时共享。社保部门根据相关数据，按照“总量控制，按月预付，年终清算”的要求把基金预付到各定点医院， 由各定点医院为参保病人结算，从技术上为医院直接结算以及医疗服务提供了保证。另外，商保公司的管理更到位。 例如，医保服务点的

9、导医服务不但可以引导参保人 员合理就医，也能起到身份确认的作用。 每日查房让挂床、小病大养、医生不规范用药、 滥用检查等现象大大减少。为了防止服务点被医院“同化”，驻点专员一般都是36个月更换一次。湛江肿瘤医院医保物价科的罗培寿副科长告诉记者，“人保健康参与经办管理后， 社保对医院的监管比以前更严了。一开始，医院和医生都不适应，经过一年多才慢慢接 受了这种监管模式。”人保健康的驻点专员赵景告诉记者。“刚开始驻点监管医保的时候，医生非常抵触， 一些被查到违规的医生就采取不签字或者躲避的方式来拒绝监管。我们先是通过医院的医保科施压，再不行就上报社保局进行处罚。”记者问医生之所以会“听话”的关键是什

10、么？赵景坦言，“主要是怕社保局处罚， 目前医保病人收入占医院收入的比重越来越大，处罚可以直接影响到医生和科室的经济利益。”在麻章区湖光医院，该院副院长刘伟东也对记者坦言，目前医保病人的收入占到医院总收入的80流右，“现在基层医院的生存压力很大，湖光医院去年才成为医保定点 医院，如果因为监管处罚导致医保费用结算不及时，我们的资金周转和垫付压力会很 大”。湛江医保经办管理中的监督处罚机制过去也一直存在，为什么现在才能发挥作用?在随后的调查中记者发现，秘密就在于引入商保力量参与医保经办后，可以及时准确地甄别和发现参保人员和医生不合理的就医和诊疗行为。记者在湛江多家定点医院采访中都听到这样的反映：人保

11、健康参与医保经办管理后，医生的诊疗服务行为和参保人员的就医行为都开始逐步规范起来。过去，经办管理跟不上，处罚经常没有证据也没有相应的程序。而人保健康介入之后，依靠商保公司的先进经办管理经验，监管的发现功能得到充分发挥，作为被监管对 象的医生在充分的证据和严格的程序面前，对处罚无话可说，只能认账。“目前对定点医疗机构的监管模式是人保健康发现，社保局来处罚、扣款，依据是社保、人保健康和定点医院的三方协议。”叶立坚说道。事实上，看似简单的发现功能的实现， 其背后需要一整套现代管理体制的支撑，包括人员激励机制、技术手段认定、监管介入程序、监察人员能力、沟通取证技巧等。而 这些恰恰是社保经办管理体制最欠

12、缺的。“从中长期看，医疗机构都是政府投入和管理，人保健康要想降低成本，必须让自己成 为这个体制的一部分，让自己的利益、兴趣与政府一致。”慕尼黑再保险集团全球总裁 迪尔斯总结道。商保图什么？人保健康公司与湛江市社保局之间在经办管理上的合作是从2009年开始的，这只是“社”“商”合作的一部分。此外，人保健康公司还承办了湛江城乡居保的大额医疗补助保险。即湛江市社保局将城乡居保中个人缴费的15%用来购买人保健康提供的补充医疗保险。目前的报销限额是2万元以上的人保健康负责，封顶线根据个人缴费标准 不同，分别为8万元和10万元。在采访中，记者了解到，目前人保健康公司与湛江市社保局全面合作过程中是亏损“去年

13、一年，人保健康亏了 1000多万元。”叶立坚告诉记者，“本来我们测算的 结果是个人缴费的30%划过来是不赔不赚。后来有关领导说，先15 %，运行一年看看,如果亏的多再想办法。目前在基本医保服务上，我们是无偿提供的，只是在补充部分收 费。那么作为以营利为目的的商业保险公司，其参与社会基本医疗保险的动力来自哪里呢？这一点，来自人保集团高层的看法或许给出了答案。记者在湛江社保局采访时，偶遇到中国人保集团的重要股东、 慕尼黑再保险集团（以 下简称“慕再”）的全球总裁迪尔斯及亚洲区总裁一行5人到湛江考察湛江医保经办模式。迪尔斯表示，他们在北京开股东会，听说了 “湛江模式”，非常感兴趣，就临时决 定飞到湛江来考察。记者注意到，在考察过程中，迪尔斯感兴趣的问题主要有：经办管理过程中，社保 局和人保健康各有多少人参与管理，谁来牵头；PICC （人保健康）是否可以使用社保的数据网络；经办过程中积累的数据，例如病历是否有电子版，是扫描的还是手工的，是 否是永久保存；在中国其他省能否复制湛江模式；人保健康派出的巡查组是否有权力查看病历档案等。迪尔斯说：“通过在欧洲和亚洲的观察，控制医疗费用离不开管理式医疗，最重要 的是病前干预。在中国的体制下，健康保险公司控制成本就是要与政府合作。从中长期 看，医疗机构都是政府投入和管理，人保健康要想降低成本，必须让自己