阻塞性黄疸完整版.ppt

1、阻塞性黄疸 王小倩 金忠，男，45岁，患者于10天前无明显诱因出现皮肤巩 膜黄染，同时伴皮肤瘙痒，就诊于我院行腹部b超提示 “肝内外胆管增宽伴肝外胆管异常回声”，以“阻塞性黄 疸”收住入院。患者来时体格检查生命体征正常，皮肤黏 膜查示皮肤巩膜中度黄染，大便白色陶土样（提示胆道梗 阻）小便深黄患者于2009年因“胃癌”行“远端胃大部 切除术”后病理提示隆起型粘液腺癌，术后分期为 t2n1m0 2/9 患者于11月11日查肝肾功能示：直接胆红素291.0（0.0- 3.4），总胆红素305.0（3.4-17.1）丙氨酸氨基转移酶140 （0-40）总胆固醇7.10（3.1-5.72）甘油三酯2.2

2、9（0.34- 2.25）；查mrcp提示肝内胆管胆总管扩张，考虑胆总管下段 外压性梗阻；11月21日做胸部ct增强，上腹部ct增强，十三 维重建检查结果：1.右侧胸膜增厚2.胆囊结石胆囊炎3.胆总 管中段梗阻，胆管ca可能。11月18日科张主任查房指示，患 者系胃癌术后，目前黄疸为阻塞性黄疸，不排除胃癌复发转 移，需进一步完善检查，以明确诊断，暂时以保肝，制酸对 症治疗。患者于2011年11月28日上午8时在全麻下行剖腹探查 术，于12时三十分安返病房。术后诊断：梗阻性黄疸，胃癌 术后干十二指肠韧带转移，术后持续胃肠减压，于一级护理 禁食等护理。并遵医嘱给予谷胱甘肽，西米替丁，酚磺乙胺 等保

3、肝，制酸，止血等治疗 3/9 4/9 血清总胆红素水平1.5mg/dl(或 25.6mol/ll)时，皮肤、巩膜出现黄染体 格为黄疸 黄疸的概念 5/9 病因 一：良性病因 1.结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多见） 2.炎症：重症胆管炎、急性即慢性胰腺炎、术后胆管狭 窄、胆总管周围粘连 3：遗传：先天性胆道闭锁 4：肿瘤：腺癌、乳头状癌、囊腺癌、纤维癌、平滑肌 癌等。很少见 5.寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫 6/9 1.肝癌 2.胆总管癌 3.胆囊癌，发现即已晚期 4.壶腹周围癌，黄疸出现较早 5.胰头癌，可切除，52%无痛黄疸 6.十二指肠乳头癌 7.腹腔内淋巴结转移 8.周围脏器肿瘤

4、压迫（如胃癌） 恶性病因 肝细胞性黄疸发病机制 胆汁淤积性黄疸发病机制 9/9自动或手动播放 临床分类 一.、按胆红素成分 1.高非结合胆红素血症:血清，以间接胆红素升高为主 2.高结合性胆红素血症：血清，以直接胆红素升高为主 二、胆红素来源 1.肝前性黄疸 2.肝细胞性黄疸 3.肝内外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理 临床表现 1.早期无特异性表现； 2.常以黄疸就诊，特异性表现是无痛性黄疸伴 进行性加重； 3.皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血等 4.可合并胆道感染 5.如是中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头 癌可触及肿大胆囊 11/9 12/9 治疗 姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ nevi

5、n 期）引起的梗阻性 黄疸，十二指肠梗阻等。 13/9 护理诊断及护理问题 1.皮肤瘙痒 与胆红素排泄障碍、血中胆盐增 高有关 2.焦虑与恐惧 与对疾病知识的缺乏、病因不 明和担心康复有关 3.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关 4.体液不足 与t关引流、呕吐、感染性休克有 关 5.自我形象紊乱 与皮肤巩膜黄染有关 6.潜在并发症 腹腔感染、肝功能不全、吸入 性肺炎等 护理目标 1.患者的皮肤瘙痒得到缓解，症状减轻 2.患者的焦虑恐惧心理得到缓解，对疾病有 所认识，能够积极配合治疗和护理 3.患者的营养状况得到改善 4.患者皮肤未有所破损 5.未发生并发症或并发症得到预防、被及时 发现和处

6、理 术前护理 1.肠道准备：手术前一天嘱病人少宜消化饮食如稀饭、面条、菜 汤等。手术前给予灌肠、导泻等处理，手术前夜十点之后禁食禁 水； 2.病情观察：动态观察病人生命体征，循环血容量，检查血清学， 肝肾功能等。抽血术前拟输血准备； 3.防治感染：告知患者保暖防感冒，术前遵医嘱予以抗生素，咳 嗽咳痰可给予雾化吸入； 4.术前营养支持：由于术前禁食禁水，应遵医嘱给予相应的静脉 输液给予营养； 5.术前准备：完善术前各项准备，留置导尿管、胃管，胃肠减压， 给予手术衣等 6.心理护理：跟患者讲解手术相关知识缓解患者紧张心绪，使之 积极配合； 15/9 16/9 术后护理 1.术后给予吸氧、心电监护等

7、，严密监测病人的生命体征，加 强巡视； 2.保持胃管，引流管，t管通畅，注意各种引流液的颜色，性 状，引流量。 3.及加强营养，待血、尿淀粉酶正常，无腹痛不适、恶心、呕 吐等症状后可给予无脂流质饮食，并逐步改为素食半流质至 低脂软食，最后嘱病人进高热量、高蛋白、低脂肪、维生素 丰富和易消化的食物提高机体的免疫力和修复能力。 4.观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是 否恢复正常， 17/9 5.注意腹部变化和伤口出血，及时更换纱布。 6.术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间， 2d 后下床活动，14d 内避免剧烈活动，以免导管滑脱 7.患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍

8、时可用少量白开 水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用干棉签蘸水湿润嘴 唇； 8.皮肤护理，入院后其剪短指甲，嘱其勿抓挠皮肤，以免 造成破溃，继发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水 清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤 9.心理护理：告知患者手术相关情况，及时解除患者的问 题，以取得患者的配合治疗和护理 术后护理（二） 18/9 t管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由 腹壁戳口穿出体外连接引流袋。 1.目的：引流胆汁；引流残余结石；支撑胆道； 2.固定方法：使用双固定，以防翻身、活动时牵拉而脱出； 3,保持有效引流：平卧是引流袋低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切 口，以防胆汁逆流引起感染。避免受压

9、、扭曲、折叠，经常给予及捏， 保持通畅 4.观察并记录引流液的颜色、量、性质：术后24h内引流量较少 ，呈淡红色血性或褐色、深绿色，可能含有少量细小结石和絮状物；以 后量逐渐增多，呈淡黄色，逐渐加深呈橘黄色，清亮；随胆道末端通 畅引流量逐渐减少；正常胆汁量每天3oo-700ml，量减少提示肝功能 衰竭或阻塞；量增多提示胆总管下段阻塞；过于稀薄提示肝功能不佳； 混浊提示感染；泥沙样沉淀提示有结石； 5.预防感染：长期置管者，每三天更换一次。行t管造影者，应立即接好 引流袋进行引流，以减少造影对胆道的刺激和继发胆道感染，造影后 常规应用抗生素。 t管的护理 19/9 1.急性胰腺炎：最为常见，主要

10、表现腹痛、腹胀、恶心、呕吐伴发热等 症状，淀粉酶升高。给予相应处理，卧床休息，禁食水，监测血淀粉 酶，必要时给予胃肠减压。禁食期间，补充液体，同时给予生长抑素 （奥曲肽0.2mg）持续静脉滴注。2-4d 均恢复正常 2.胆道感染：表现为寒战、高热。遵医嘱立即给予地塞米松5mg 静脉注 射，吸氧，留取血培养、胆汁培养及药敏试验，积极应用足量、敏感 抗生素并做好高热患者护理 3.肺部感染：鼓励患者咳嗽，给予翻身拍背，雾化吸入，静脉输注化痰 药 4.褥疮：保持床铺平整，无渣屑，每1-2小时翻身一次，按摩皮肤受压处 5.下肢静脉曲张：鼓励患者早期活动、在床上翻身活动，按摩下肢等 并发症的观察和护理 20/9 1.选择低脂、高