HAPVAP起始充分治疗上

1、1 把握先机把握先机 hap/vap的起始充分治疗的起始充分治疗 医院获得性肺炎医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 (hospital-acquired pneumonia /ventilator-associated pneumonia, hap/vap) 2 hap/vap的的起始充分治疗起始充分治疗 第一部分：第一部分：基基 础础 篇篇 第二部分第二部分 ：治治 疗疗 篇篇 3 定义与分期定义与分期 诊断标准诊断标准 流行病学流行病学 危险因素危险因素 病原学病原学 4 l hap：患者入院患者入院 48小时后发生的肺炎，且入院时未处小时后发生的肺炎，且入院时未处 于潜伏期

2、。于潜伏期。hap可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以在医院病房中治疗，病情严重时也 可以收入重症监护病房（可以收入重症监护病房（icu）治疗。）治疗。 l 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（vap）：）：患者在气管插管患者在气管插管4872小时小时 后发生的肺炎后发生的肺炎，包括在，包括在hap中。中。 2005年年ats/idsa有关有关hap/vap的定的定义义 1 american thoracic society documents. american journal of respiratory and critical care medicine 2005; 171(4):

3、388-416. 附：医疗机构相关性肺炎（附：医疗机构相关性肺炎（hcap）：本次感染前）：本次感染前90天内因急性病住院治疗，天内因急性病住院治疗， 且住院时间且住院时间 2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前 30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或到医院或透析门诊定期接口护理；或到医院或透析门诊定期接 受血液透析的患者。受血液透析的患者。hcap包括在包括在hap/vap范围内。范围内。 ats/ idsa ：美国胸科学会：美国胸科学会/美国感染病学会美国感染病学会 5 20

4、05年年ats/idsa有关有关hap/vap的分期的分期 早发性早发性hap/vap晚发性晚发性hap/vap 住院住院4 d内发生的肺炎内发生的肺炎 住院住院5 d或或5 d以后发生的肺炎以后发生的肺炎 通常由敏感菌引起；通常由敏感菌引起； 近期用过抗生素或住过医疗机构近期用过抗生素或住过医疗机构 的早发性的早发性hap患者有被患者有被mdr病病 原菌定植和感染的风险原菌定植和感染的风险 致病菌常是多重耐药菌致病菌常是多重耐药菌 ( (mdr) ) 总体预后好总体预后好 病死率高病死率高 1 american thoracic society documents. american jou

5、rnal of respiratory and critical care medicine 2005; 171(4): 388-416. 6 定义与分期定义与分期 诊断标准诊断标准 流行病学流行病学 危险因素危险因素 病原学病原学 7 2005年年ats/idsa有关有关hap/vap的诊断标准的诊断标准 bal: 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 psb: 防污染标本刷防污染标本刷 l 病原学诊断病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、使用采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、使用 或不使用支气管镜采集的或不使用支气管镜采集的 bal 或或 psb 标本）来确定是否患有肺

6、炎及标本）来确定是否患有肺炎及 致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为106cfu/ml，支气管镜，支气管镜bal诊诊 断阈值为断阈值为104或或105cfu/ml，psb定量培养诊断阈值为定量培养诊断阈值为 103cfu/ml l 临床诊断临床诊断 肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感染来源的肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感染来源的 临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加上临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加上3项临床表现（发热项临床表现（发热 38c，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至

7、少2项，是项，是 hap的临床诊断标准的临床诊断标准 l vap为气管插管后为气管插管后4872 h 发生的肺炎发生的肺炎 1 american thoracic society documents. american journal of respiratory and critical care medicine 2005; 171(4): 388-416. 8 制定的制定的医院获得性医院获得性 肺炎诊断和治疗指南肺炎诊断和治疗指南中，中，vap诊断标准为：使用机械通诊断标准为：使用机械通 气气48 h 后或撤机拔管后或撤机拔管48 h 内内x 线胸片，可见出现新的或进线胸片，可见出现新的

8、或进 行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和( (或或) ) 可闻可闻 及湿啰音及湿啰音, ,同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增 高高( (wbc 10. 0 109 / l) )；体温；体温 37. 5 ；呼吸道有脓呼吸道有脓 性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。 2 中华医学会呼吸病学分会。 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) 。1998年5月。 国国内内vap的诊断标的诊断标准准 中华医学会呼吸病学分会制定中华医学会呼吸病学分会制定 9 ：符合下述

9、两条之一符合下述两条之一 1.患者出现咳嗽、痰粘稠患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿肺部出现湿 啰音啰音，并有下列情况之一并有下列情况之一：发热、白发热、白 细胞总数和细胞总数和/ /或嗜中性粒细胞比例增高、或嗜中性粒细胞比例增高、 x 线显示肺部有炎性浸润性病变线显示肺部有炎性浸润性病变 2.慢性气道疾患患者稳定期慢性气道疾患患者稳定期( (慢性支气管慢性支气管 炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支 气管扩张症气管扩张症) ) 继发急性感染继发急性感染, ,并有病原并有病原 学改变或学改变或x线胸片显示与入院时比较有线胸片显示与入院时比较有 明显改变或明显改变或 新

10、病变。新病变。 国内下呼吸道医院感染的诊断标准国内下呼吸道医院感染的诊断标准 2 中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。1998年5月。 3 中华人民共和国卫生部。医院感染诊断标准（试行）。现代实用医学 2003; 15 (7): 460 -465。 附：医院感染指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后附：医院感染指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后 发生的感染。发生的感染。vap诊断标准为：使用机械通气诊断标准为：使用机械通气48 h 后或撤机拔管后或撤机拔管48 h 内发生的肺炎。内发生的肺炎。

11、 ：临床诊断基础上临床诊断基础上,符合下六条之一符合下六条之一 1. 筛选的痰液筛选的痰液, ,连续两次分离到相同病原体连续两次分离到相同病原体 2. 痰菌定量培养分离病原菌数痰菌定量培养分离病原菌数106cfu/ ml 3. 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体 4. 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸 道分泌物病原菌数道分泌物病原菌数106cfu/ml；经；经bal分离到分离到 病原菌病原菌104cfu/ ml；或经；或经psb、pbal采集的采集的 下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻下呼吸道分

12、泌物分离到病原菌，而原有慢性阻 塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须 103cfu/ ml 5. 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道 定植的细菌或其他特殊病原体定植的细菌或其他特殊病原体 6. 免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据 防污染支气管肺泡灌洗防污染支气管肺泡灌洗(pbal) 10 定义与分期定义与分期 诊断标准诊断标准 流行病学流行病学 危险因素危险因素 病原学病原学 11 l hap占占icu内感染总数的内感染总数的25%，占抗生素使用量的，占抗生素使用量的50

13、%以以 上；上；icu中，中，hap总病死率高达总病死率高达30%70% ，估计，估计hap相相 关病死率约关病死率约33%50% l hap是美国第二大常见的院内感染。资料显示，是美国第二大常见的院内感染。资料显示，hap的的 发病率为发病率为510例例/1,000住院患者住院患者 l hap在中国总发病率约在中国总发病率约1%3% , 病死率为病死率为20%50% hap的流行病学数据的流行病学数据 1 american thoracic society documents. american journal of respiratory and critical care medicin

14、e 2005; 171(4): 388-416. 4 scott a. flanders, harold r. collard, sanjay saint. am j infect control 2006; 34: 84-93. 5 marin h. kollef, lee e. morrow, michael s. niederman, et al. chest 2006;129: 1210-1218. 6 陈稳成，向旭东等。湖南医科大学学报 2000; 25(6): 567-569。 12 l 对机械通气患者而言，发病率可增加对机械通气患者而言，发病率可增加620倍。倍。 2006年资料

15、报道年资料报道vap的发病率为的发病率为5%67%，病，病 死率为死率为24%50% l 2007年国内文献报道年国内文献报道vap 发病率为发病率为44. 58% ， 病死率为病死率为24. 32% vap的流行病学数据的流行病学数据 5 marin h. kollef, lee e. morrow, michael s. niederman, et al. chest 2006;129: 1210-1218. 7 李琼，孙树梅等。中国感染控制杂志 2007 年7 月，第6 卷第4 期。 13 下呼吸道感染占下呼吸道感染占医院获得性感染的比例医院获得性感染的比例 8 marin h koll

16、ef. respiratory care 2004; 49(12): 1530-1541. 9 邓至, 胡必杰, 高晓东等, 上海医学 2003; 26 ( 12 ): 876-879。 美国美国 上海上海 国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医 院获得性感染的院获得性感染的1/3 14 非非 icu与与icu hap的发病率与病死率的发病率与病死率 l 非非icu中中hap平均发病率为平均发病率为31.4/1,000例住院患者例住院患者，平均年龄为，平均年龄为 63.716.9岁岁 l 内科病房内科病房hap发病率为发病率为64.

17、2% 66.6%的患者患有严重基础疾病的患者患有严重基础疾病 76.4%的患者住院时间的患者住院时间 5天天 l 外科病房外科病房hap发病率为发病率为35.8% l hap患者总的病死率为患者总的病死率为26%，其中，其中18.1%与肺炎相关，与与肺炎相关，与hap直直 接相关的病死率为接相关的病死率为13.9%，与，与hap间接相关的病死率为间接相关的病死率为4.2% 10 nieves sopena, miquel sabri, the neunos 2000 study group. chest 2005;127: 213-219. v hap占占icu内感染总数的内感染总数的25%，

18、占抗生素使用量的，占抗生素使用量的 50%以上；以上；icu中中hap患者总的病死率高达患者总的病死率高达30%70% ， 估计估计hap相关病死率约相关病死率约33%50% 15 定义与分期定义与分期 诊断标准诊断标准 流行病学流行病学 危险因素危险因素 病原学病原学 16 医院下呼吸道感染发生的危险因素医院下呼吸道感染发生的危险因素 分析因素分析因素相对危险度相对危险度 年龄（年龄（vs 65岁）岁） 65794.17 805.96 人工气道人工气道+呼吸机（呼吸机（vs 无）无） 3天天1.02 3天天16.71 手术部位（手术部位（vs 其他部位）其他部位） 头颅头颅2.26 上腹部上

19、腹部1.98 11 胡必杰, 何礼贤等。中国抗感染化疗杂志 2002; 2(2): 74-77。 人工气道人工气道/ 呼吸机呼吸机 连续使用连续使用3 d ， 65岁以上的高龄者，岁以上的高龄者， 颅脑外科手术发生颅脑外科手术发生 下呼吸道医院感染下呼吸道医院感染 的相对危险度高于的相对危险度高于 对照组对照组 17 hap发生的危险因素发生的危险因素 在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，在高危因素构成中抗菌药物使用最多见， 其次为机械通气和入住其次为机械通气和入住icu 12 胡必杰，魏丽等。中华结核和呼吸杂志 2005; 28(2): 112-116。 发生率（%） 18 mdr感染的危险

20、因素感染的危险因素 1 american thoracic society documents. american journal of respiratory and critical care medicine 2005; 171(4): 388-416. l 本次感染前的本次感染前的90天内接受过抗生素治疗天内接受过抗生素治疗 l 本次住院本次住院5天或天或5天以上天以上 l 所在社区或医院病房耐药菌发生率高所在社区或医院病房耐药菌发生率高 l 有有hcap的危险因素：的危险因素： 本次感染前的本次感染前的90天内住院时间天内住院时间 2天天 居住在护理院或康复机构居住在护理院或康复机构

21、 家庭输液治疗（包括抗生素）家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内有长期透析天内有长期透析 家庭伤口护理家庭伤口护理 家庭成员携带有多重耐药菌家庭成员携带有多重耐药菌 l 有免疫抑制性疾病和有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗或采用免疫抑制治疗 19 定义与分期定义与分期 诊断标准诊断标准 流行病学流行病学 危险因素危险因素 病原学病原学 20 临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿铜绿 假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位 13 david r park. respiratory care 2005; 50 ( 6): 742-765. hap/vap临床临床分离菌特点分离菌特点 21 病原菌病原菌随随vap发生时间而有所变化发生时间而有所变化 13 david r park. respiratory care 2005; 50 ( 6): 742-765. 发病时间对病原菌构成的影响发病时间对病原菌构成的影响 22 发病时间对病原菌构成的影响发病时间对病原菌构成的影响 早发性早发性vap的主要致病菌的主要致病菌 l入院入院 5天天 ，mv4天天 l肺炎链球菌肺炎链球菌 5% 15% l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 5% 10% l厌氧菌厌氧菌 0 % 35% 晚发