肾性贫血的诊治

1、肾性贫血 缺铁的评估及治疗对策 引引 言言 v肾性贫血是肾性贫血是ckd患者常见的并发症患者常见的并发症 vepo给肾性贫血的治疗开创了新纪元给肾性贫血的治疗开创了新纪元 v静脉补充铁剂，可增加静脉补充铁剂，可增加epo的作用的作用 v正确评估正确评估“铁缺乏铁缺乏”，及时处理缺铁是肾，及时处理缺铁是肾 性贫血治疗的关键问题之一性贫血治疗的关键问题之一 目前仍然需要关注的问题目前仍然需要关注的问题 vckd病人对铁的需求和维持足够铁状况，其重要病人对铁的需求和维持足够铁状况，其重要 性已经得到认识；性已经得到认识； v铁状态的评估指标铁状态的评估指标未在临床广泛应用，未在临床广泛应用，tsat

2、和和 sf在判断绝对和功能性缺铁及铁过量时的作用。在判断绝对和功能性缺铁及铁过量时的作用。 v静脉补铁治疗，安全性与有效性、是否做到合理静脉补铁治疗，安全性与有效性、是否做到合理 应用、潜在的风险与副反应，还未得到临床的高应用、潜在的风险与副反应，还未得到临床的高 度重视。规范静脉铁剂用药。度重视。规范静脉铁剂用药。 铁对机体的重要性 v 铁是人体必需的金属元素铁是人体必需的金属元素 v 它是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分它是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分 v 细胞代谢中，有很多重要的酶和辅酶都含细胞代谢中，有很多重要的酶和辅酶都含 有铁有铁 v 严重的铁缺乏，不仅影响骨髓造血、引起严重的

3、铁缺乏，不仅影响骨髓造血、引起 贫血，而且对神经、消化、心肺以及肌肉贫血，而且对神经、消化、心肺以及肌肉 等都有不良影响。等都有不良影响。 细胞色素细胞色素 c 细胞色素氧化酶细胞色素氧化酶 还原酶还原酶 过氧化酶过氧化酶 琥珀酸脱氢酶琥珀酸脱氢酶 黄嘌呤吡啶氧化酶黄嘌呤吡啶氧化酶 还原型二磷酸吡啶核苷脱氢酶还原型二磷酸吡啶核苷脱氢酶 醛基辅酶醛基辅酶a脱氢酶脱氢酶 酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶 含铁的酶、辅酶含铁的酶、辅酶： 正常铁的代谢与动力学正常铁的代谢与动力学 铁在各部位的含量铁在各部位的含量 健康成人体内含铁总量为健康成人体内含铁总量为34.5克克 其中：其中：65%铁铁 (约约23克克

4、) 组成血红蛋白组成血红蛋白 5% 铁铁 (约约0.15 0.23克克) 含在肌红蛋白和含在肌红蛋白和 各种酶中各种酶中 30%铁铁 (约约1 1.5克克) 为贮存铁，存在于为贮存铁，存在于 骨髓与肝脏骨髓与肝脏 铁的来源 v 正常人体从食物中摄入铁约 1mg/d v 外源性外源性：食物中 瘦肉、蛋类、动物肝脏、 豆类、海带、木耳、 香菇等。奶类含铁量低。 v 内源性内源性：衰老和破坏的红细胞，每天可供 给人体再利用铁21mg。 v 咖啡、蛋类、植物纤维素抑制铁吸收， v 茶、菠菜内含鞣酸与铁形成难溶性络合物， 随粪便排出。 铁剂在体内的吸收过程 胃、十二指肠和空肠上段胃、十二指肠和空肠上段

5、是铁的最佳吸收部位。是铁的最佳吸收部位。 吸收的前提是可溶状态的吸收的前提是可溶状态的 铁与配体结合形成一种复铁与配体结合形成一种复 合物，酸性环境尤佳。合物，酸性环境尤佳。 铁参与红细胞的发育过程铁参与红细胞的发育过程 jh brock et al. iron metabolism in health and disesase. 1st edition. london. england: w.b. saunders company limnited;1994. 红细胞成熟的天数红细胞成熟的天数 骨髓骨髓 循环系统循环系统 干细胞成红细胞成红细胞 前体前体 网织网织 红细胞红细胞 红细胞红细胞

6、bfu-ecfu-e 0 15 19 21 25 刺激红细胞生成素刺激红细胞生成素 铁铁 vckd患者红细胞的产生至少需要三个条件：患者红细胞的产生至少需要三个条件： v需要有足够的需要有足够的造血干细胞造血干细胞和刺激和刺激rbc产生的足够产生的足够 的的epo v造血原料充分，尤其是造血原料充分，尤其是足够的铁的存储足够的铁的存储。 v有效的铁的利用及输送有效的铁的利用及输送(从储存部位释放，从储存部位释放， 由转铁蛋白运送到造血的骨髓进入原始由转铁蛋白运送到造血的骨髓进入原始rbc) 因此若有铁的储存减少，铁的转送利用障碍，因此若有铁的储存减少，铁的转送利用障碍， 即使有了即使有了epo

7、还是不能造血，还是不能造血， 贫血仍不能纠正。贫血仍不能纠正。 铁缺乏 在epo治疗肾性贫血中 v铁存储减少，是说明机体铁存储减少，是说明机体绝对缺铁绝对缺铁。 v相对缺铁或功能性缺铁相对缺铁或功能性缺铁 v铁存储不少，铁存储不少， v但是铁的利用和输送障碍，不能为骨髓有效利用但是铁的利用和输送障碍，不能为骨髓有效利用 v骨髓对铁的需要超过了红细胞生成时所能得到的铁量。骨髓对铁的需要超过了红细胞生成时所能得到的铁量。 v接受接受epo治疗，而未输血的血透患者，几乎都存治疗，而未输血的血透患者，几乎都存 在铁的缺乏，需要补充铁剂。在铁的缺乏，需要补充铁剂。 ckd患者缺铁的发生率患者缺铁的发生率

8、 v根据瑞金医院、华山医院等根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计家医院的统计 报告报告*：460例例crf患者，患者， 缺铁的发生率为缺铁的发生率为77.6% v绝对缺铁绝对缺铁发生率为发生率为12.17% v相对缺铁相对缺铁发生率为发生率为65.43% *中华内科杂志 2000(39)6：380-383 ckd-hd患者缺铁的原因 v 反复反复hd失血失血：透析器、管道的剩血，破膜，：透析器、管道的剩血，破膜， 管道堵塞而失血，内瘘失血，化验抽血等。管道堵塞而失血，内瘘失血，化验抽血等。 v 长期长期hd，肝素肝素应用而致应用而致出血出血，胃肠道出血等，胃肠道出血等. v 饮食中铁饮食中铁

9、摄入不足摄入不足，营养不良及尿毒症胃肠功能，营养不良及尿毒症胃肠功能 低下，铁的吸收减少，生物利用度低。低下，铁的吸收减少，生物利用度低。 v 代谢性酸中毒，血与组织代谢性酸中毒，血与组织ph低下，铁的转运减低下，铁的转运减 少，分离增多，铁的吸收减少。少，分离增多，铁的吸收减少。 v 促红素的应用，造血增加对铁的需要量相对增加促红素的应用，造血增加对铁的需要量相对增加。 如何监测缺铁？如何监测缺铁？ 铁缺乏阶段 v铁缺乏铁缺乏（第一阶段）：骨髓与肝脏中的铁储 存减少。hb水平正常。 v铁缺乏性红细胞生成铁缺乏性红细胞生成（第二阶段）：血红蛋 白分子中的血红素部分铁缺乏，使红细胞生 成速度减慢

10、。hb开始下降，血清铁、tsat 降低，总铁结合力升高，hct基本正常。 v缺铁性贫血缺铁性贫血（第三阶段）：铁蛋白、转铁蛋 白饱和度显著降低，铁储存耗竭。hb水平 下降。 常用的评估“缺铁”的几项化验 v血清铁血清铁 (serum iron si) 可在一定程度上反映循环中的铁量，包含可在一定程度上反映循环中的铁量，包含 可供形成红细胞的可供形成红细胞的hb，但是因为变化甚大，但是因为变化甚大， 不能单独作为铁的评估指标。不能单独作为铁的评估指标。 v 因因si昼夜变化大，影响因素多，波动范围昼夜变化大，影响因素多，波动范围 可达可达20 30%，受感染、风湿病、肿瘤、，受感染、风湿病、肿瘤

11、、 个体差异等影响，所以判断价值小。个体差异等影响，所以判断价值小。 v 正常值正常值：10 30umol/l 血清铁蛋白 serum ferritin sf v代表体内代表体内贮存铁贮存铁状况，如储存于肝、脾、骨髓、网状况，如储存于肝、脾、骨髓、网 织内皮细胞中的铁，是判断缺铁的重要指标织内皮细胞中的铁，是判断缺铁的重要指标 v血清铁蛋白水平过低或过高，可以用来最精确地判血清铁蛋白水平过低或过高，可以用来最精确地判 断铁缺乏或铁负荷过重断铁缺乏或铁负荷过重 v急性期反应蛋白，急性炎症时升高。急性期反应蛋白，急性炎症时升高。 v转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白越低，病人铁缺乏转铁蛋白饱和度和血清铁蛋

12、白越低，病人铁缺乏 的可能性越大；而转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白的可能性越大；而转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白 越高，病人铁缺乏的可能性越小越高，病人铁缺乏的可能性越小 v正常值正常值：20 180ug/l（ng/ml） 转铁蛋白 transferrin tf v转铁蛋白转铁蛋白: : 铁与血浆中铁与血浆中11球蛋白结合而成，是球蛋白结合而成，是 表示铁的转运表示铁的转运, ,并不是缺铁的直接代表。并不是缺铁的直接代表。 v循环中唯一能将铁从储存库转运到骨髓的蛋白质循环中唯一能将铁从储存库转运到骨髓的蛋白质 v转铁蛋白有两个与铁结合的位点，用来将铁从储转铁蛋白有两个与铁结合的位点，用来将铁从储 存部

13、位转移至红系祖细胞。存部位转移至红系祖细胞。 v反映体内转运铁的数量、骨髓反映体内转运铁的数量、骨髓可利用铁可利用铁的数量的数量 v正常值正常值：2.52 2.52 4.29g/l4.29g/l 总铁结合力总铁结合力(tibc)： vtotal iron-binding capacity v正常值：正常值：5070umol/l v 能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。 v 血清中的铁与转铁蛋白结合成复合物形式存在。血清中的铁与转铁蛋白结合成复合物形式存在。 v 转铁蛋白只有转铁蛋白只有1/3被铁饱和被铁饱和,尚有尚有2/3的转铁蛋白未与的转铁蛋白未与 铁

14、结合。铁结合。 v 当转铁蛋白全部与铁结合时，铁的总量即为总铁结当转铁蛋白全部与铁结合时，铁的总量即为总铁结 合力。合力。 它代表铁的总量与转移的铁。它代表铁的总量与转移的铁。 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度(tsat) transferrin saturation 20 % 血清铁血清铁 100 总铁结合力总铁结合力 转铁蛋白饱和度反映可以用来生成红细胞可获得的铁转铁蛋白饱和度反映可以用来生成红细胞可获得的铁 是代表铁的利用是代表铁的利用 它反映了可用于红细胞生成的铁它反映了可用于红细胞生成的铁 是判断是判断功能性缺铁功能性缺铁的重要指标的重要指标 低色素性红细胞的百分比 v “低色素性红细胞

15、低色素性红细胞”是指红细胞内血红是指红细胞内血红 蛋蛋 白的含量低于白的含量低于28g/l的红细胞。的红细胞。 v 它与整个红细胞数之比，是与红细胞内它与整个红细胞数之比，是与红细胞内 铁的含量有关，是缺铁的重要指标。铁的含量有关，是缺铁的重要指标。 v 正常人或未接受正常人或未接受epo治疗的患者，此百治疗的患者，此百 分比小于分比小于2.5%。当低色素性红细胞百分。当低色素性红细胞百分 比大于比大于5-10%时说明有缺铁。时说明有缺铁。 铁缺乏诊断标准 v功能性铁缺乏功能性铁缺乏：铁储备所释放的铁不能满足骨髓 红细胞生成的巨大需要时。 v血红蛋白对epo 应答不充分 v低色素红细胞百分比（

16、hrc） 510%，早期、敏感 指标 v转铁蛋白饱和度(tsat) 20% v网织红细胞血红蛋白容量（chr） 29pg/细胞 vmcv和 mchc 降低 v对静脉铁剂治疗有反应 v绝对铁缺乏绝对铁缺乏： v铁蛋白200ng/ml; 和和 tsat20%，或或chr（网织红细胞血（网织红细胞血 红蛋白量）红蛋白量）29pg/cell。 nd-ckd和和pd-ckd患者患者： sf100ng/ml; 和和 tsat20%。 铁剂治疗的目标：铁剂治疗的目标： 缺铁的治疗 v 纠正缺铁的原因纠正缺铁的原因 v 选择口服铁剂，简便，患者依从性较好选择口服铁剂，简便，患者依从性较好 但疗效与剂量矛盾突出

17、，副反应大，耐受性差，但疗效与剂量矛盾突出，副反应大，耐受性差， crf中难以达到理想的中难以达到理想的hb效果效果 v 大部分患者需要静脉补铁，才能满足大部分患者需要静脉补铁，才能满足 epo治疗治疗 的需要的需要 v 因此美国肾脏病基金会透析指南因此美国肾脏病基金会透析指南(doqi)认为只有认为只有 采用静脉补铁才符合要求。采用静脉补铁才符合要求。 口服铁剂 v如果使用口服铁剂，应是离子形式的铁盐。 v服用铁剂前两个小时内或后一个小时吃饭，都会导 致铁的吸收减少一半。 v维生素c不能提高亚铁离子的吸收。 v病人如果不能耐受口服铁剂，可以采用较小剂量、 多次使用，以及开始低剂量、缓慢增加达

18、到目标剂 量的方法，并可试用不同的制剂，睡前服药等。 v口服铁剂在儿童的标准剂量为元素铁23mg/ (kg.d)。口服液体剂型的铁剂对于小儿病人比固体 剂型更易接受 口服铁剂的缺点 v含铁率低，生物利用度低，疗效差含铁率低，生物利用度低，疗效差 硫酸亚铁硫酸亚铁 20%，葡萄糖酸铁，葡萄糖酸铁 11.5%， 速立菲速立菲 34%， 力蜚能力蜚能 46%， v消化道症状明显，发生率高，患者难以耐受较大消化道症状明显，发生率高，患者难以耐受较大 剂量。剂量。 v肾衰患者胃肠道吸收障碍，即使每天服用肾衰患者胃肠道吸收障碍，即使每天服用200mg 元素铁，仍不能满足元素铁，仍不能满足epo治疗时铁的需

19、要。治疗时铁的需要。 v口服铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感口服铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感 染、染、 心血管并发症等。心血管并发症等。 剂量与方法 根据美国k/doqi，2000推荐 至少每至少每3个月复查铁代谢情况个月复查铁代谢情况 血清铁蛋白血清铁蛋白sf100ug/l tsat 20% 静脉铁剂治疗静脉铁剂治疗 是是 是是 否否 静脉用铁剂方案 v 绝对铁缺乏的成年血液透析病人静脉使用右旋糖酐铁或葡 萄糖酸铁治疗方案为，每次透析时静脉注射100mg或125mg， 分别10或8次 v 对于维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的治疗及预防，推荐 方案为每周静脉注射右旋糖酐铁2510

20、0mg共10周，或每 周31.25125mg葡萄糖酸铁共8周 v 儿童应用静脉铁剂的剂量应根据体重调整 （儿童血液透 析病人推荐使用右旋糖酐铁剂量：十次为一个疗程 ） 病人体重20kg 每次剂量0.5ml(25mg)1.0ml(50mg)2.0ml(mg) 静脉铁剂的应用 v对右旋糖酐氢氧化铁(科莫非)与口服琥珀酸亚铁进 行比较的随机、对照、多中心研究来看， v静脉注射右旋糖酐铁可以有效地纠正维持性血液透析患 者的铁缺乏， v显著改善rhuepo的治疗效果，明显提高hb和hct的水平 v静脉注射右旋糖酐铁引起的不良反应包括与剂量相关的 关节痛、肌痛以及与剂量无关的特异性反应(过敏反应及 低血压

21、)。 v指南建议对血液透析病人以及对于口服铁剂效果不 佳或不能耐受的非透析及腹膜透析病人，可选择应 用静脉注射铁剂。 同组同组crf患者口服与静脉补铁的疗效比较患者口服与静脉补铁的疗效比较 hb(g/dl)hct(%)ferritin(ng/ml)tsat(%) oral baseline9.021.5727.24.522224018.18.6 after9.071.6127.64.920619725.016.8 iv baseline8.611.79#25.74.5#10589#15.710.3 after 1 m9.651.83*29.45.8*427346*24.910.7* after

22、 2 m9.471.85*29.06.2* *:p0.05 *p: 0.001 #p 0.05 :su-chiun wu et al ；acta nephrologca 1996:10:70-74 静脉铁剂纠正贫血的益处 v减少住院天数，降低死亡率减少住院天数，降低死亡率1,2 v减少透析费用减少透析费用3 v改善心功能参数改善心功能参数(lvh、心脏输出指数心脏输出指数)3-5 v提高生活质量提高生活质量6 v身体机能和生命活力的提高身体机能和生命活力的提高 v安全感、饮食和睡眠习惯的提高安全感、饮食和睡眠习惯的提高 v提高了大脑的认知功能提高了大脑的认知功能7 v减少功能性铁缺乏阻碍减少功

23、能性铁缺乏阻碍epo的效能的效能8 5、powe nr et al. j am soc nephrol. 1994 jan;4(7):1455-65. 6、cannella g et al. nephrol dial transplant. 1991;6(1):31-7. 7、evans rw et al. jama. 1990 feb 9;263(6):825-30. 8、henry dh. oncologist. 1998;3(4):275-278. 1、churchill dn et al. clin nephrol. 1995 mar;43(3):184-8. 2、carletti p

24、 et al. kidney int suppl. 1993 jun;41:s70-1. 3、sikole a et al. artif organs. 1993 dec;17(12):977-84. 4、pickett jl et al. am j kidney dis. 1999 jun;33(6):1122-30. 铁的最佳状态 vserum ferritin 200500mg/l v hypochromic red cells 2.5% vtsat 3040%, vchr 35 pg/cell. 个体化治疗 v总铁剂量总铁剂量 = 体重（体重（kg） (目标血红蛋白目标血红蛋白- 实际

25、实际 血红蛋白血红蛋白) (g/l)0.24 + 体内储备铁体内储备铁(mg) v血液体积：血液体积：70ml/kg体重体重 7%体重，体重， v血红蛋白中铁含量：血红蛋白中铁含量：0.34%， v常数常数0.24 = 0.0034 0.07 1000mg v体内储备铁：体内储备铁：500mg (15mg/kg体重体重) v例：例：70kg (110-70) 0.24 + 500=1172mg铁铁 2004年欧洲关于ckd患者贫血的 治疗最佳指南铁剂治疗建议 vckd 患者合并慢性贫血，患者合并慢性贫血，hb如下时，如下时， 应考虑进行有关贫血诊断的检查。应考虑进行有关贫血诊断的检查。 v成年

26、女性成年女性 11.5g /dl v成年男性成年男性 70岁的男性岁的男性 11.0g/dl， 或者在治疗开始或者在治疗开始4个月内达到这个目标。个月内达到这个目标。 ebpg 铁剂治疗建议 v在应用促红细胞生成素刺激剂对ckd患者 治疗前，应对下列指标进行评价： vhb 贫血程度 vmcv mch 贫血类型 v网状红细胞绝对数 红细胞生成活性 v铁蛋白 铁储存评价 vhrc tsat chr 功能性铁缺乏评价 vcrp 炎症评价 v对透析患者还应对透析频率、充分性、 epo剂量进行评价。 ebpg 贫血的铁剂治疗 v建议建议：ckd患者如合并肾性贫血并接患者如合并肾性贫血并接 受红细胞生成刺

27、激剂（受红细胞生成刺激剂（esa）治疗。无治疗。无 论是何种透析状态，均应补充铁剂以维论是何种透析状态，均应补充铁剂以维 持或达到指南中提到的靶目标。持或达到指南中提到的靶目标。hd患者患者 一般比非血透者需要的补铁量要大。一般比非血透者需要的补铁量要大。 （b级证据）级证据） v建议建议：因尿毒症病人口服铁剂吸收差，：因尿毒症病人口服铁剂吸收差， 故静脉注射是故静脉注射是ckd患者的最佳补铁途径。患者的最佳补铁途径。 （a级证据）级证据） ebpg 贫血的铁剂治疗 v建议建议 ：静脉补铁治疗目前尚无确切的最佳给药：静脉补铁治疗目前尚无确切的最佳给药 频率能被推荐。（频率能被推荐。（c级证据）

28、级证据） v每周、或每月一次，每周、或每月一次，100-200mg /次次 v每次透析后每次透析后20-60mg v建议建议：在：在esa治疗的最初治疗的最初6个月里，理想的静脉个月里，理想的静脉 铁剂注射量是铁剂注射量是25-150mg/w。（。（b级证据）级证据） v一个随机研究，在两周内给予一个随机研究，在两周内给予400-600mg的负荷量，的负荷量， 之后再给之后再给25-150mg/w，疗效优于没有负荷剂量的相同疗效优于没有负荷剂量的相同 方案。方案。 v透析前患者每周一次透析前患者每周一次200mg，共五次。共五次。 ebpg 理想铁剂治疗的标准理想铁剂治疗的标准 v高生物活性、

29、高含铁量高生物活性、高含铁量 v毒性最低毒性最低 v大剂量治疗的可能性大剂量治疗的可能性 v病人顺应性高病人顺应性高 v最经济最经济 v可医保报销可医保报销 注射铁剂的发展历史注射铁剂的发展历史 v1950年代早期年代早期:大分子右旋糖酐铁上市大分子右旋糖酐铁上市. (目前在欧美已没有销售目前在欧美已没有销售) v1950年代年代: 葡萄糖酸铁在欧洲上市葡萄糖酸铁在欧洲上市. (商品名是商品名是:ferrlecit) v1990年代年代: 蔗糖铁上市蔗糖铁上市. (商品名商品名:venofer维乐福维乐福) v1992：低分子右旋糖酐铁面世低分子右旋糖酐铁面世-infed 在美国上市在美国上市

30、. 2001：低分子右旋糖酐铁低分子右旋糖酐铁-cosmofer在欧洲上市在欧洲上市. v全球已有全球已有50多个国家上市多个国家上市cosmofer v2003年年:科莫非在中国上市科莫非在中国上市 静脉铁剂种类 v右旋糖酐铁右旋糖酐铁，葡聚糖铁，葡聚糖铁， 科莫非科莫非 cosmofer 低分子右旋糖酐氢低分子右旋糖酐氢 氧化铁复合物注射液氧化铁复合物注射液 v 100mg/支，支，2ml， 分子量分子量150,000道尔道尔 顿，顿， v大分子右旋糖酐铁，分子量大分子右旋糖酐铁，分子量265,000- 400,000道尔顿。副作用道尔顿。副作用1/8，节省，节省epo 35-46% 静脉

31、铁剂种类 v葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁 ferrlecit 62.5mg/5ml v蔗糖铁蔗糖铁 venofer 维乐福维乐福 （瑞士生产，（瑞士生产， 诺华公司代理销售）诺华公司代理销售）100mg/5ml, 氢氧化三氢氧化三 铁蔗糖复合物铁蔗糖复合物 右旋糖酐铁右旋糖酐铁蔗糖铁蔗糖铁葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁 化合物的稳定性化合物的稳定性 高高中中低低 化合物的稳定性化合物的稳定性化合物的稳定性化合物的稳定性 毒性低毒性低毒性低毒性低毒性高毒性高 -肝脏内无坏死肝脏内无坏死肝脏内有坏死肝脏内有坏死 -无游离铁释放无游离铁释放有游离铁释放有游离铁释放 diar过敏反应过敏反应无无diar或类过敏反应或类

32、过敏反应 - diar：右旋糖酐过敏反应右旋糖酐过敏反应 静脉铁制剂 geisser et al. (1992) drug research, 42: 1439-1452, charytan et al., ajkd (2001) 37, 300-7 静脉用铁的制剂静脉用铁的制剂 品名生产公司成分规格分子量 infed (cosmofe nebo 低分子右 旋糖酐铁 100mg/ml, 2ml 165kd dexferrumregent 右旋糖酐 铁 50mg/ml, 2ml 265kd ferrlecit r vif serum ferritin levels are 500 ng/ml,

33、iron administration should be discouraged. nephrology dialysis transplantation 2009 24(2):348-354; 血红蛋白 靶目标值 ebpg 2004 kdoqi 2006/2007 erbp: anaemia group position, 2008 definition of anaemia hb 11. 5 in women 13.5 in men 70 year 70 year hb 11. 5 in women 13.5 in males hb 12 in females hb11 g/dl; hb

34、 14 g/dl not desirable (12 g/dl in cvd) generally hb 1112 g/dl, target hb should not be 13g/dl generally hb 1112 g/dl target hb should not be 13 g/dl nephrology dialysis transplantation 2009 24(2):348-354; 临床研究create v two large-scale randomized trials studying the effect of complete anaemia correct

35、ion on mortality in patients not on dialysis were published in november 2006 . v in the create study , 603 patients with stage 3 and 4 ckd and mildmoderate anaemia were randomly assigned to a target hb range of v 1315 g/dl (normal range) v 10.511.5 g/dl (subnormal range). v during the 3 years of the

36、 study, v the number of cardiovascular events was not significantly different between the two groups (58 versus 47) and v there was no difference in the frequency of death from any cause or cardiovascular causes, v nor in the incidence of hospitalization. v however, patients randomized to complete a

37、naemia correction had a shorter time in need of dialysis. 临床研究choir v the choir study was an open-label trial in which 1432 ckd patients were randomly assigned to achieve an v hb level of 14.3 g/dl or v 11.3 g/dl. v the median duration of the follow-up was 16 months, v but the trial was stopped earl

38、y for safety and futility because it had become unlikely that the group randomized to v the higher hb target would obtain any benefit and was associated with an increased risk of reaching the primary composite end-point (death, myocardial infarction or hospitalization because of congestive heart fai

39、lure or stroke). v in the higher hb target group were at significantly greater risk of all-cause mortality and arterio-venous access thrombosis. an evidence review team analysed vall data from randomized controlled trials of anaemia management in ckd, including create , choir and four additional stu

40、dies not included in the previous update. vcombining mortality outcomes from eight studies involving 3038 subjects with non-dialyzed ckd revealed vno difference between the higher and lower hb target , vbut combining adverse cardiovascular events from six studies involving 2850 subjects showed an in

41、creased risk among the patients assigned to the higher hb targets (a rr of 1.24, 95% ci 1.021.51) new esas vthe 2004 revision of ebpg and the 2006 kdoqi guidelines made recommendations concerning the use of the three esas available at that time: vepoetin alpha, v epoetin beta and vdarbepoetin alpha.

42、 vsince then, two other esas have been introduced: epoetin delta and vcontinuous erythropoiesis receptor activator (cera). nephrology dialysis transplantation 2009 24(2):348-354; vamong dialysis patients, v combining mortality (four studies, 2391 subjects) or vcardiovascular outcomes (three studies,

43、 1975 subjects) vshowed no statistically significant difference between the higher and lower hb level. nkf-kdoqi working group vits recommendations by stating that the hb target in patients receiving esas should vgenerally be 1112 g/dl and vnot 13 g/dl vbecause the possibility of causing harm weighs

44、 more heavily than the potential of imp- roving the quality of life and decreasing transfusions 小结 v肾性贫血导致慢性肾衰病人的心血管疾病的 独立危险因素 v肾性贫血增加了esrd病人的住院率和死亡率 v肾性贫血增加了esrd病人的中风危险因素 v静脉铁剂epo是治疗肾性贫血的重要方法 v合理选择和应用静脉铁剂，使病人获得最大 利益。 v应注意监测铁状态，防止出现铁超负荷。应注意监测铁状态，防止出现铁超负荷。 总人口和透析病人总人口和透析病人 心血管疾病死亡率的比较心血管疾病死亡率的比较 fole

45、y et al. am j kidney dis 1998. 年死亡率 年龄 普通男性 普通女性 普通黑人 普通白人 透析男性 透析女性 透析黑人 透析白人 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85 0.001 0.01 0.1 1 10 100 最佳补铁目标值最佳补铁目标值 sf： 200 500ug/l tsat: 30 50% 低色素性红细胞低色素性红细胞%：小于：小于2.5% 警戒补铁水平：警戒补铁水平： 为了避免铁剂的毒副作用，为了避免铁剂的毒副作用， sf不应大于不应大于800ug/l, tsat不应大于不应大于50% 口服与静脉补铁的疗效比较口

46、服与静脉补铁的疗效比较 v对对17例例hd患者，伴绝对缺铁或功能性缺铁患者，伴绝对缺铁或功能性缺铁 的肾性贫血的肾性贫血 v先口服硫酸亚铁先口服硫酸亚铁320mg(元素铁元素铁100mg/日日) 治疗治疗3-6个月，测定贫血与铁代谢指标个月，测定贫血与铁代谢指标 v停药一个月，复测上述指标，因疗效不佳，停药一个月，复测上述指标，因疗效不佳， 开始静脉铁剂治疗开始静脉铁剂治疗 v右旋糖酐铁右旋糖酐铁100mg，每次血透后静滴，共每次血透后静滴，共 10次，比较二者的疗效。次，比较二者的疗效。 :su-chiun wu et al ；acta nephrologca 1996:10:70-74 铁

47、剂与副作用 v铁与感染 v铁与心血管并发症 v铁与氧化应激 贫血和心血管疾病：互为因果 metivier f, et al, nephrol dial transplant, 2000; 15(suppl 3):14-18 血红蛋白降低 组织缺氧 心脏做功增强 左心室肥厚缺血性心脏病 最终的结果： 充血性心衰 心绞痛 急性心梗 小结 vcrf患者缺铁发生率高，缺铁不仅是引起贫血而患者缺铁发生率高，缺铁不仅是引起贫血而 且影响且影响epo的疗效。的疗效。 vsf、tsat是评估是评估crf患者缺铁的二项最常用和患者缺铁的二项最常用和 简便的指标，应定期简便的指标，应定期(每每13月月)检测。检测。 v sf100200ug/l tsat20%均提示患者缺铁。均提示患者缺铁。 v sf100ug/l或合并或合并tsat20%,为绝对缺铁。为绝对缺铁。 v sf正常或偏高正常或偏高,tsat20%为功能性缺铁为功能性缺铁(相对缺相对缺 铁铁)。 贫血是导致心衰的独立危险因素 危险因素危险因素 心衰的心衰的 危险因素危险因素