2型糖尿病的胰岛素治疗

1、2型糖尿病的胰岛素治疗 综述整理 综述可供使 用的胰岛素 疗法及应用 流程和强化 治疗的证据。 目的 病程早或晚期均 可以考虑胰岛素。 初始可在口服的 基础上加用基础基础 （ 通 常 停 用 磺 脲），随后可阶 梯式加餐时ri。 ri治疗须个体化。 胰岛素治疗的起 始和强化目前仍 有很多挑战。 结果 综述 意义 2型糖尿病 的 发 病 率 和 患 病 率 越来越高 口服药可以减轻胰岛素抵抗或促进胰 岛素分泌，在病程早期有效 胰岛素对所有阶段均有效，而且最终 需要应用胰岛素控制血糖。在降低 hba1c方面，单个口服药物通常降低幅 度小于1%，胰岛素更强。 胰岛素分泌的进 行性下降 02 胰岛素抵

2、抗 01 step step 2型糖尿病的病生基础 小于7% 7-7.9% 与水平超过7%相比，7%的水平可以减少微血管 并发症；近期对2型糖尿病随访期间（中位数为 3-5年）显示：小于7的强化治疗对于大血管并发 症并无益处。 与7-7.9%相比低于6的目标可能增加损害，对患 者不利 治疗目标 高目标低目标 对于已知低血糖危险升高 的患者、预期寿命短的患 者、并病、严重心血管疾 病的患者。指南并没有制 定 具 体 目 标 。 但 是 在 accord研究中，与小于6 相比，目标在7-7.9的死 亡率和低血糖风险更低。 据此有人提出控制在8%。 较低的糖化血红蛋白目标 适合于较年轻的未发生过 低

3、血糖的患者，以及在保 护微血管疾病的益处超过 低血糖危险时。 个体目标 两种口服药两种口服药 治疗未能达治疗未能达 标标 存在高血糖 症状 fpg水平大 于13.9，糖 化大于10， 启用 胰岛 素 何时起始胰岛素治疗 在接近糖化目标时餐后血糖水平对总体血糖控制的影响要 超过空腹的影响。与增加基础胰岛素剂量相比加用餐时速 效胰岛素类似物，或口服药降低餐后血糖，可以达到更低 的糖化，同时体重增加及低血糖的发生均较少。 胰岛素的类型 在看胰岛素类型前我们先复习胰岛素的发展历史。 192019201930193019401940195019501960196019701970198019801990

4、199020002000 1923 1923 动物胰岛素动物胰岛素 1973 1973 单组分胰岛素单组分胰岛素 1987 1987 人胰岛素人胰岛素 1996 1996 胰岛素类似物胰岛素类似物 1946 1946 中效胰岛素中效胰岛素 1953 1953 长效胰岛素长效胰岛素 各种胰岛素特点及比较 速效胰岛素（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素）； 起效5-15min，峰值0.5-2小时，持续3-5小时。对于胃轻瘫 的患者可以在进餐一半时或进餐后注射。 我是胰我是胰 岛素类岛素类 似物呦似物呦 短效胰岛素 速效胰岛素 短效胰岛素 速效胰岛素对餐后血糖控制更佳，较少发生低血糖，并且 给药更人

5、性化。 起效30分，达峰2-4h，持续5-8小时。（持续时间长，对胃轻瘫的患者可能较好）。 中效胰岛素（nph） 在不同的个体及同一个体的峰值时间与最高水平均有相当 大的变异，使得血糖反应变得相对不可预测。优点可以与 短效的混合。 我的优点少 起效2-4，达峰4-10h，持续10-18h 甘精胰岛素：通常需要每日一次给药，接受大剂量甘精胰岛素治疗的患者可能偶尔需 要每日给药两次。 地特胰岛素经常需要每日给药两次，荟萃分析显示13.6-57.2%需要两次地特。 与nph相比其持续时间长，日间变异性低。证据表明：每日一次的甘精或 者地特，与每日两次的nph比较，可以提供相似的hba1c降低效果，但

6、是 低血糖的发生更少 基础胰岛素 基础 nph 预混胰岛素 优势每日两次。 缺点：调整不方便。 预混 vs长效 短期研究结果显示：与单用基础胰岛素相比，预混方案可以达到相似 或者更好的血糖控制效果，但是低血糖发生率增多。 为期三年的2-dm研究结果证实：与单用基础胰岛素相比，预混的血糖 控制效果差，低血糖发生率高。 夜间低血糖 严重低血糖 低血糖 62 % 90 % 59 % 来得时 vs nph (lead研究2) 来得时 vs 预混胰岛素 (laptop研究3) u-500胰岛素 就是普通胰岛素，100u/ml。通常用于重度胰岛素抵抗（ 大于200u/d） 单用口服疗法失效时，胰岛素如何用

7、？ oha基础上加用甘精，与 加用nph或预混相比，可 以到达相似的效果，低血 糖更少，夜间血糖控制也 更佳。 如果不用餐时胰岛素， 在二甲双胍基础上单加 甘精，大约2/3的患者可 以实现糖化小于7%。 结论：在口服药物 不达标的，如果不 考虑应用glp1， 则推荐甘精或地特 作为下一步的治疗， 而不是其他胰岛素。 方案 ？ 对于应用基础胰岛素后达到空腹血糖 水平目标，但是糖化血红蛋白仍高的 患者，怎么办？ 此处输入文本 此处输入文本 加餐时胰岛素。主餐前增加一次餐时。如果下 一餐前的血糖水平未达到3.9-7.2可以在每三天 原来的基础上增加1-2单位 胰岛素强化方案 +比格列酮 因此有人建议

8、：胰 岛素治疗时只有二 甲双胍、钠-葡萄糖 转运体-2、 glp1/ddp-4可以继 续应用。 起始胰岛素治疗后口服药如何用？ +磺脲 +磺脲类+双胍 +双胍 汇总分析 显示：后 者降低糖 化更佳， 低糖风险 更低 +gl p1/d dp4 围餐期的血糖控制 胰岛素的用量 低血糖和体重增加 的风险 水肿 +磺脲类 可以更好的管理餐后血糖 当到了需要接受胰岛素 时，磺脲类常常无效 状 况 空腹血糖 水平大于 13.9， （糖化大 于10） 高糖 毒性 推荐基础 加餐时胰 岛素方案 0.5u/kg. 一半基础 一半餐时。 糖毒性的改 善，可能可 以大幅度降 低胰岛素的 剂量，或者 许多患者再 转用

9、口服药 新诊断的2型dm患者 （基线糖化为9.7- 11.9%），经短期胰岛 素治疗可改善b细胞功 能，多达46%的经治患 者实现了12个月的无 药缓解期。 重视高血糖患者的胰岛素治疗 危 害 方 案 效 果1 效果 2 胰岛素治疗的危险 ukpds研究显示：与常规治疗相比，胰岛素治疗引起的体 重增加和低血糖事件增多。 来得时低血糖发生率与oad相当(insight 研究1) p=0.23 心理性胰岛素抵抗以及依从性方面障碍 在美国一项研究显示，存在严重违背指南推荐的胰岛素疗 法现象，即胰岛素强化疗法使用不足。 原因：医生和患者均有胰岛素心理抵抗。 1/3的患者即使得到建议，也不愿意开始胰岛素治疗，并 且表达了关于胰岛素负面影响的观念。 新型胰岛素及给药方法 一种超长效胰岛素目前正在接受3期临床试验，每日注射 一次，表现出与甘精胰岛素相似的有效性。但是低血糖更 低。 technosphere胰岛素是一种新型的吸入性制剂，已经被美 国fda批准。 对于重度胰岛素抵抗和血糖控制差的患者可以应用胰岛素 泵。 ada：甘精胰岛