劳动能力鉴定申请表

1、劳动能力鉴定申请表 年 月 日 亲爰的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服 务,祝您早日康复！ 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提 示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示:提出劳动能力鉴定申请”需提交以下材料： 1、工伤认走决走书原件和复印件； 2、有效的诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复 印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身 份证明原件和复印件； 4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查） 鉴走结论的原件和复印件； 5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他

2、材料。 注意事项: 1、填表请用钢笔、签字笔,字迹工整； 2、申请人只需要填写劳动能力鉴走申请表第一页,请准 确填写各项信息; 3. 如有疑问，请咨询有关工作人员。 工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名： 一寸近期 免冠彩色 照片 工伤认定决定书编号： 证件类型居民身份证口其他口 身份证件号码口 口 联系电话（必填一项）：（手机）（固话） 联系地址： 邮编匚1口 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人：联系电话： 联系地址： 邮编口口 申请鉴定类型选择（谙在内打丿单项选择） 1初次鉴定：口2.再次鉴定：口3.复查鉴建； 4.配置辅助器具确认，申请配置项目：口5.其他 申请主体（请在

3、内打J单项选择） 1.用人单位： 口2工伤职工或者其近亲属； 口3社会保险经办机构。 申请人签名或者盖章： 年 月曰 申请单位盖章： 年 月 日 劳动能力鉴定（结论）表 伤情介绍： 鉴泄依据： 专家组意见： 6 1.劳动功能障碍程度 经鉴泄符合伤残 级： 2.生活处理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖： a）进食： d）穿衣、洗漱：口 b）翻身： e）自主行动。口 c）大、小便： 3.配置辅助器具确认 经鉴定 0 鉴建专家签名及意见： O 专家1: 专家4： 专家2： 专家5： 专家3： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论： 经审左，符合： 级伤残： 护理依赖： 配置辅助器具确认 审核人签名（印章

4、）： 年 月 日 （注：本页劳动能力鉴左委员会留存） 初次（复查）鉴定结论书 省（自治区.直辖市）市（区）劳鉴年号 被 鉴 定 人 身 份 证 号 居 住 地 址 用 人 单 位 伤 残 情 况 根据 劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级国家标准，经劳动能力鉴左专家组 鉴定，你目前的伤残情况，符合 鉴迫结论为 对本鉴左结论不服的，可以自收到本鉴立结论书之日起15日内向 省（自治区.直辖 市）劳动能力鉴龙委员会申请再次鉴上匚 XXXX劳动能力鉴左委员会 年 月 日 注：本鉴左结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴左委员 会各一份。 再次鉴定结论书 省（自治区.直辖市）市

5、（区）劳鉴年号 被 鉴 人 身 份 证 号 居 住 地 址 用 人 单 位 伤 残 情 况 根据 劳动能力鉴泄职工工伤与职业病致残等级国家标准，经劳动能力鉴左专家组 鉴宦.你目前的伤残情况，符合 鉴定结论为 本鉴宦结论为最终结论。 XXXX劳动能力鉴定委员会 年 月 日 注：本鉴泄结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴左委员 会各一份。 编号： 劳动能力鉴定材料收讫补正告知书（存根） 你（单位）提出的劳动能力（初次鉴泄/再次鉴立/复查鉴泄/配置辅助器具确认） 申请已于年月日收到，经审核， 1.材料完整，予以收讫： 2.材料不完整，尚欠缺： 特此告知，请于年 月日前补正。 XXXX劳动能力鉴左委员会 年 月 日 编号: 劳动能力鉴定材料收讫补正告知书 你（单位）提出的劳动能力（初次鉴泄/再次鉴立/复查鉴泄/配置辅助器具确认） 申请已于年月日收到，经审核， 1.材料完整，予以收讫： 2.材料不完整