加强医患沟通,应对医疗风险

1、刘刘 鑫鑫 中国政法大学中国政法大学 据最新调研披露，医师给患者看病时， 让患者陈述的时间平均为19秒钟 患者抱怨，在医院什么都长，就是给 患者看病的时间短 当前医疗纠纷发生的主要原因 强化医疗告知，增进医患沟通，构筑 医患互信的新型医疗模式，有助于化 解医疗纠纷 影响沟通的关键因素时间 手术或者特殊检查需要患方签署知情 同意书的，医师走过场，注形式，没 有实质告知患方医疗行为的相关风险 患者抱怨，医方为了规避责任而然患 方签字 知情同意书的法律依据 知情同意的含义 知情同意书的性质 知情同意书三要素 知情同意书的法律意义 知情同意书是否具有法律效力 是否有效不能一概而论 侵犯患者知情同意权成

2、为新的诉讼形 式 告知的范围 告知的范围（续） 告知的方式 口头告知注意事项 紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制 扩大手术范围，改变手术方式，补签 手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并 且签字时要确认更改的内容 患者及其家属为签字人 无效签字的处理：代理问题 无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字 知情同意书被盗、被隐匿或者丢失 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷 贝错误 知情同意书千篇一律，没有针对病人病情 进行补充和更新相关内容 知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及 患者生命健康的可能性 随意修改、添加知情同意书中的内容和项 目 知情同意书没有患者或其家属签字

3、知情同意书使用专业术语或者英文缩 写 知情同意书口气生硬，完全系命令口 气 知情同意书缺漏重要的项目或者内容 知情同意书字迹潦草，难以辨认 没有患方签字的病历，在法庭上作为 证据使用时，患方常常不予认可，因 此，医师辛辛苦苦写的病历白写了 这是一种正常的诉讼现象 由医务人员如实记录，并由2名以上医务 人员签字，另外，还可以录音录像，或者 找第三方见证 医院自己记录没有患方签字的病历内容是 否有效 有的医师、护士为了与病人搞好关系， 一味迁就病人、方便病人，违规给病 人提供方便 执业医师法第23条 护士条例第16条 未经皮试注射青霉素 擅自带熟人到病房打针、输液 未经诊查给熟人开处方、出诊断、病

4、 假条 擅自同意病人外出 病历规范书写维权证据的要求 病历写好写坏是医院的事，与我医师、 护士个人无关，相反，写病历耗费时 间，增加医师护士的而外负担 病历书写简单、省事，甚至出现偷懒、 违规不写病历的情况 那么，病历书写到底与医师护士个人 有没有关系呢？ 当前，对医务人员书写病历的要求，受 到多方面的影响，特别是最高人民法院关 于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损 害案件实施医疗机构举证的制度，以及医 疗事故处理条例等法律、法规重新规制了 新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了 多年的病历书写要求受到新形势、新情况的 冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势 的需要，是医务人员面临的新课题。

5、刑事或者民事伤害案件中的证 据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的 重要证据 鉴定的本质 医疗鉴定的尴尬 医疗鉴定的现实 鉴定资料种类 护理文件与医疗文书相比，最大的不 同在于前者具有系统性、连续性 护理文书对医疗病历尤其是病程记录 具有补充作用 重视护理病历的证据价值 所以，从某种程度说，鉴定结论是临所以，从某种程度说，鉴定结论是临 床医务人员自己做出的，你的病历书写情床医务人员自己做出的，你的病历书写情 况将决定鉴定结论对你是否有利。况将决定鉴定结论对你是否有利。 鉴定的实质 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结 束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用

6、 及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。 因此对病历书写质量的要求不再只是医院 加强医疗质量进行内部监督管理的需要， 更关键的是病历质量将面对的是来自广大 患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功 能、作用和社会价值，树立法律观念，从 法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 按照规范性文件所规定的格式来书写 病历 按照规范性文件所规定的内容要求书 写病历 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 影响病历记录真实性的问题 病历资料不完整的问题 病历记录不规范的问题 常见问题举例： 错字、别字、漏 字、 标点一“.”到底。 字迹潦草、签名 不清

7、楚，无法辨 认。 不规范缩写： 书写过程中出现错字 时，应当用双线划在错 字上，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。 当上级医务人员审查 修改下级医务人员书写 的病历时，注明修改日 期，修改人员签名，并 保持原记录清楚、可辨。 正确修改例： .注意有无 溃疡 出血. 错误修改例： .注意有无 出 血. 存在问题的病历在法庭上作为证据使 用时，等同于把医院、医师的问题暴 露在法庭审理中，院方不仅不能证明 自己医疗工作中没有过错，反而在法 庭上帮助患者或家属证实了院方医疗 工作中确实存在问题。 患者死亡后，由于出乎家属的医疗， 情感上极难接受，因而容易引发医疗 纠纷 有患者死亡的纠纷，处理的关键在于 确定死亡原因 尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对 于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失 医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关 系至关重要。 对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案 件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就 面临鉴定结论（裁判）对其不利。 医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识 上的优势，因此，如果医疗机构在患者死 亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法 院