心脏体检检查

1、心脏检查心脏检查 上腔静脉上腔静脉 下腔静脉下腔静脉 右心房右心房 右心室右心室 左心房左心房 左心室左心室 左肺动脉左肺动脉 右肺动脉右肺动脉 左肺静脉左肺静脉 右肺静脉右肺静脉 主动脉主动脉 视视触触叩叩听听 视诊（视诊（inspection） n胸廓胸廓 n心尖搏动心尖搏动 n心前区搏动心前区搏动 一、胸前区隆起一、胸前区隆起 法洛氏四联症法洛氏四联症 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄 心包炎心包炎 主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张升主动脉扩张 二、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形二、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 心尖搏动心尖搏动 第五肋间第五肋间 左锁骨中线左锁骨中

2、线 0.5-1cm 直径：直径： 2-2.5cm2-2.5cm n生理性生理性 n病理性病理性 一、心尖搏动移位一、心尖搏动移位 心脏本身心脏本身 心脏以外心脏以外 n生理性生理性 n病理性病理性 二、心尖搏动强度与范围变化二、心尖搏动强度与范围变化 甲亢、贫血、高热甲亢、贫血、高热 扩心病、心肌梗死、心包积液、缩窄性心包炎扩心病、心肌梗死、心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、大量胸水、气胸肺气肿、大量胸水、气胸 粘连性心包炎粘连性心包炎 心脏顺种向转位心脏顺种向转位 三、负性心尖搏动三、负性心尖搏动 一、胸骨左缘一、胸骨左缘3-43-4肋间搏动肋间搏动 房缺房缺 二、剑突下搏动二、剑突下搏动 三

3、、心底部搏动三、心底部搏动 右心室？右心室？ 腹主动脉？腹主动脉？ 生理性？生理性？ 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 生理性生理性 n心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 n震颤震颤 n心包摩擦感心包摩擦感 触诊（触诊（palpation） n心尖区抬举样搏动心尖区抬举样搏动 左心室肥厚左心室肥厚 n胸骨左下缘抬举样搏动胸骨左下缘抬举样搏动 右心室肥厚右心室肥厚 n结合听诊确定第一、第二心音结合听诊确定第一、第二心音 一、心尖搏动和心前区搏动一、心尖搏动和心前区搏动 心尖区徐缓、有力、较局限的搏动，可心尖区徐缓、有力、较局限的搏动，可 使手指尖端抬起至第

4、二心音开始，同时使手指尖端抬起至第二心音开始，同时 心间搏动范围也增大心间搏动范围也增大 n触诊时手掌感到的一种细小震动感，类似于在猫喉部摸到的呼吸震颤触诊时手掌感到的一种细小震动感，类似于在猫喉部摸到的呼吸震颤 n部位（瓣膜、大血管、间隔缺损）部位（瓣膜、大血管、间隔缺损）+ +时相（收缩期、舒张期、连续性）时相（收缩期、舒张期、连续性） n是器质性心脏病的可靠体征是器质性心脏病的可靠体征 n见于先天性心脏病和狭窄性瓣膜病见于先天性心脏病和狭窄性瓣膜病 n瓣膜关闭不全较少有震颤瓣膜关闭不全较少有震颤 n深呼气后较易触及（右心除外）深呼气后较易触及（右心除外） 二、震颤（二、震颤（thrill

5、） 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损室间隔缺损 动脉导管未闭动脉导管未闭 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 重度二尖瓣关闭不全重度二尖瓣关闭不全 心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 n病因：急性心包炎时心包膜纤维素渗出，脏层、壁层心包病因：急性心包炎时心包膜纤维素渗出，脏层、壁层心包 摩擦产生的震动摩擦产生的震动 n部位：心前区或胸骨左缘第部位：心前区或胸骨左缘第3 3、4 4肋间，收缩期、坐位前倾肋间，收缩期、坐位前倾 体位、呼气末清楚体位、呼气末清楚 n性质：收缩期和舒张期双向的粗糙摩擦感性质：收缩期和舒张期双向的粗糙摩擦感 三、心包摩擦感三、心包摩擦感 叩诊（叩诊

6、（percussion） 心脏叩诊的要领：心脏叩诊的要领： 1.1.遵循一定的顺序遵循一定的顺序 先左后右先左后右 从下到上从下到上 由外向内由外向内 2.2.采取适当手法采取适当手法 3.3.叩诊力度适中叩诊力度适中 n相对浊音界和绝对浊音界相对浊音界和绝对浊音界 n相对浊音界反应心脏的实际大小相对浊音界反应心脏的实际大小 n临床意义：临床意义： 心包积液心包积液 右室肥大右室肥大 心浊音界心浊音界 n患者平卧位，立于患者右侧患者平卧位，立于患者右侧 n左手中指为扳指，与肋间平行左手中指为扳指，与肋间平行 n右手中指叩诊右手中指叩诊 n由外向内移动扳指，叩诊音：清由外向内移动扳指，叩诊音：清

7、 浊浊 n左轻右重左轻右重 n根据患者胖瘦调整力度根据患者胖瘦调整力度 n扳指移动距离不宜过大扳指移动距离不宜过大 n由清变浊时可往返叩诊由清变浊时可往返叩诊 一、叩诊方法一、叩诊方法 n先左后右先左后右 n从下向上从下向上 n由外向内由外向内 二、叩诊顺序二、叩诊顺序 扣左界：扣左界： 先确定心尖搏动点，从心尖搏动点外先确定心尖搏动点，从心尖搏动点外2-3cm2-3cm处处 开始向内叩诊，逐个肋间往上直至第二肋开始向内叩诊，逐个肋间往上直至第二肋 扣右界：扣右界： 先扣出肝上界，从其上一肋间由外向内逐个先扣出肝上界，从其上一肋间由外向内逐个 肋间往上直至第二肋肋间往上直至第二肋 标记，并测量

8、标记点与胸骨中线的垂直距离标记，并测量标记点与胸骨中线的垂直距离 三、正常心浊音界三、正常心浊音界 左锁骨中线距胸骨中线为左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm8-10cm n左界：左界： 第第2 2肋间处为肺动脉段肋间处为肺动脉段 第第3 3肋间为左心耳肋间为左心耳 第第4 4、5 5肋间为左心室肋间为左心室 血管与心脏左心交接处向内凹陷为心腰血管与心脏左心交接处向内凹陷为心腰 n右界：右界： 第第2 2肋间为升主动脉和上腔静脉肋间为升主动脉和上腔静脉 第第3 3肋间以下为右心房肋间以下为右心房 四、心浊音界各部的组成四、心浊音界各部的组成 心脏以外因素：心脏以外因素： 一侧大量胸腔积液、气胸一

9、侧大量胸腔积液、气胸 一侧胸膜粘连、增厚、肺不张一侧胸膜粘连、增厚、肺不张 大量腹水、腹腔巨大肿瘤、横隔抬高大量腹水、腹腔巨大肿瘤、横隔抬高 肺气肿肺气肿 四、心浊音界改变及临床意义四、心浊音界改变及临床意义 正常胸片正常胸片 左侧大量胸腔积液左侧大量胸腔积液右侧大量胸腔积液右侧大量胸腔积液 气胸气胸 肺不张肺不张 肺气肿肺气肿 左心室增大：左心室增大： 心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴型（主动脉心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴型（主动脉 型心）型心） 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 高血压性心脏病高血压性心脏病 心脏本身病变心脏本身病变 右心室增大：右

10、心室增大： 轻度增大时相对浊音界不变，绝对浊音界增大轻度增大时相对浊音界不变，绝对浊音界增大 显著增大时心界向两侧增大显著增大时心界向两侧增大 肺源性心脏病肺源性心脏病 房间隔缺损房间隔缺损 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 左右心室均增大：左右心室均增大： 心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，为普大型心心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，为普大型心 扩张型心肌病扩张型心肌病 左心房增大或合并肺动脉段扩大左心房增大或合并肺动脉段扩大 左房增大：左房增大： 胸骨左缘第胸骨左缘第3 3肋间心界增大，心腰消失肋间心界增大，心腰消失 左房左房+ +肺动脉段增大：肺动脉段增大： 胸骨左缘胸骨左缘2 2、3

11、3肋间心界增大，心腰丰满膨出，呈梨肋间心界增大，心腰丰满膨出，呈梨 型心型心 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 主动脉扩张：主动脉扩张： 胸骨右缘第胸骨右缘第1 1、2 2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动 升主动脉瘤升主动脉瘤 心包积液心包积液 心界向两侧增大心界向两侧增大 绝对浊音界和相对浊音界几乎相同绝对浊音界和相对浊音界几乎相同 随体位改变随体位改变 坐位时为三角烧瓶型坐位时为三角烧瓶型 卧位时心底部浊音界增宽卧位时心底部浊音界增宽 小结小结 视诊三方面，触诊来补充，再加震颤和摩擦感，叩诊了解浊视诊三方面，触诊来补充，再加震颤和摩擦感，叩诊了解浊 音界音界 检查程序：检查

12、程序： 1.1.观察胸廓观察胸廓 2.2.观察心尖和心前区观察心尖和心前区 3.3.两步法触诊心尖搏动，如平卧位未触及心尖搏动，请两步法触诊心尖搏动，如平卧位未触及心尖搏动，请 患者左侧卧位再触诊患者左侧卧位再触诊 4.4.触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、胸骨左缘触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋肋 间，如疑有心包摩擦感，请患者坐位再触诊间，如疑有心包摩擦感，请患者坐位再触诊 5.5.触诊上腹部，观察有无搏动触诊上腹部，观察有无搏动 6.6.叩诊心脏浊音界并记录叩诊心脏浊音界并记录 重要的问题：重要的问题： n正常心尖搏动位置正常心尖搏动位置 n心前区震颤的临床意义心前区

13、震颤的临床意义 n心相对浊音界的改变及临床意义心相对浊音界的改变及临床意义 听诊（听诊（auscultation） 环境：安静环境：安静 体位：卧位或坐位体位：卧位或坐位 二尖瓣狭窄可左侧卧位二尖瓣狭窄可左侧卧位 主动脉瓣关闭不全宜坐位并上半身前倾主动脉瓣关闭不全宜坐位并上半身前倾 钟形体听低音调声音（隆隆样杂音）钟形体听低音调声音（隆隆样杂音） 模型体听高音调声音（叹气样杂音）模型体听高音调声音（叹气样杂音） 一、心脏瓣膜听诊区一、心脏瓣膜听诊区 心脏瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的心脏瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的 部位部位 与解剖位置不完全一致，随心脏的

14、扩大、转位、血流方向的与解剖位置不完全一致，随心脏的扩大、转位、血流方向的 变化而改变变化而改变 听诊部位是根据瓣膜产生的音响沿血流方向传导到胸壁的不听诊部位是根据瓣膜产生的音响沿血流方向传导到胸壁的不 同部位来确定的同部位来确定的 心脏瓣膜听诊区不是一个点而是一个区域心脏瓣膜听诊区不是一个点而是一个区域 心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 1.1.二尖瓣区二尖瓣区 （心尖区（心尖区 mitral area m） 2.2.肺动脉瓣区肺动脉瓣区 （pulmonic valve area p） 3.3.主动脉瓣区主动脉瓣区 （aortic valve area a） 4.4.主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第

15、二听诊区 （erb区区） 5.5.三尖瓣区三尖瓣区 （tricuspid area t） 二、听诊顺序二、听诊顺序 心率心率 心律心律 心音心音 额外心音额外心音 杂音杂音 心包摩擦音心包摩擦音 二、听诊内容二、听诊内容 n每分钟心跳次数（频率）每分钟心跳次数（频率） n正常成人正常成人60-10060-100次次/ /分分 n婴幼儿婴幼儿120-150120-150次次/ /分分 n儿童儿童100-130100-130次次/ /分分 n心动过缓：心率心动过缓：心率6060次次/ /分分 n心动过速：心率心动过速：心率100100次次/ /分（成人）分（成人） 心率心率150150次次/ /分

16、（婴幼儿）分（婴幼儿） 影响因素：生理性、病理性、药物性影响因素：生理性、病理性、药物性 心率心率 心律心律 n心脏跳动的节律心脏跳动的节律 n窦性心律不齐窦性心律不齐 青年人青年人 吸气时心率增快吸气时心率增快 呼气时心率减慢呼气时心率减慢 n期前收缩期前收缩 n心房颤动心房颤动 提前出现、长间歇、早搏第一心音增强，提前出现、长间歇、早搏第一心音增强， 其后心跳的第一心音减弱其后心跳的第一心音减弱 二联律、三联律二联律、三联律 房颤房颤 n心律绝对不齐心律绝对不齐 n第一心音强弱不等第一心音强弱不等 n脉搏短绌脉搏短绌 n病因：二尖瓣狭窄、高血压病、冠心病、甲状腺功能病因：二尖瓣狭窄、高血压

17、病、冠心病、甲状腺功能 亢进、特发性亢进、特发性 心音心音 n产生机制、听诊要点、临床意义产生机制、听诊要点、临床意义 ns1s1、s2s2、s3s3、s4s4 n通常只能听到第一、第二心音，第三心音在部分青通常只能听到第一、第二心音，第三心音在部分青 少年中可闻及，第四心音为病理性少年中可闻及，第四心音为病理性 s1 ns1s1出现在等容收缩期即心出现在等容收缩期即心 室收缩的开始，心电图室收缩的开始，心电图qrsqrs 波群开始后波群开始后0.02-0.040.02-0.04秒，秒， 产生于心室收缩的早期产生于心室收缩的早期 n机制：瓣膜关闭，瓣叶突机制：瓣膜关闭，瓣叶突 然紧张产生振动的

18、声音然紧张产生振动的声音 n成分：四种成分，成分：四种成分，1 1、4 4为为 低频低振幅，低频低振幅，2 2、3 3为高频为高频 高振幅（人耳可听见的成高振幅（人耳可听见的成 分）分） 二尖瓣的关闭二尖瓣的关闭=s1=s1的第的第2 2成分成分 三尖瓣的关闭三尖瓣的关闭=s1=s1的第的第3 3成分成分 半月瓣的开放参与半月瓣的开放参与s1s1的形成的形成 s1的特点的特点 n音调低钝音调低钝 n强度较响强度较响 n持续时间长，约持续时间长，约0.10.1秒秒 n与心尖搏动同时出现，标志心室收缩的开始与心尖搏动同时出现，标志心室收缩的开始 n心尖部最清楚心尖部最清楚 n出现在心室的等容舒张期

19、，出现在心室的等容舒张期， 即心室舒张的开始即心室舒张的开始 n心电图心电图t t波的终末或稍后波的终末或稍后 ns2产生于心室舒张早期，产生于心室舒张早期， 标志心室舒张的开始，心标志心室舒张的开始，心 底部最清楚底部最清楚 n四个成分，第四个成分，第2 2成分为人成分为人 耳可听见的成分耳可听见的成分 n机制：血流在主动脉和肺机制：血流在主动脉和肺 动脉内突然减速，以及半动脉内突然减速，以及半 月瓣突然关闭引起瓣膜震月瓣突然关闭引起瓣膜震 动，房室瓣的开发也参与动，房室瓣的开发也参与 s2 n音调高而清脆音调高而清脆 n时间较短约时间较短约0.08秒秒 n强度较强度较s1低低 ns2在心尖

20、搏动后出现，标志心室舒张的开始在心尖搏动后出现，标志心室舒张的开始 n心底部最响心底部最响 n青年青年p2a2，中年，中年p2=a2，老年，老年p2a2 s2的特点的特点 s1和和s2的区别和判断的区别和判断 n听诊特点听诊特点 n听诊部位听诊部位 ns1与与s2的距离的距离 n与心尖搏动和颈动脉搏动的关系与心尖搏动和颈动脉搏动的关系 s1 s2s2 s1 n出现在心室舒张早期，出现在心室舒张早期， 快速充盈期末快速充盈期末 n产生机制：心室快速产生机制：心室快速 充盈的血流自心房冲充盈的血流自心房冲 击室壁，使心室壁、击室壁，使心室壁、 腱索和乳头肌突然紧腱索和乳头肌突然紧 张、振动张、振动

21、 s3 ns3的特点：的特点： 发生于舒张早期和中期交界处，发生于舒张早期和中期交界处，s2后后0.12-0.18秒秒 轻而低调，持续时间短轻而低调，持续时间短0.04秒秒 在心尖部及其内上方在心尖部及其内上方 仰卧位、呼气时听诊清楚仰卧位、呼气时听诊清楚 正常情况下部分儿童和青少年可闻及正常情况下部分儿童和青少年可闻及s3 n心室舒张末期，收缩心室舒张末期，收缩 期前（期前（0.10.1秒）秒） n产生机制：产生机制： 心室舒张末期，心室心室舒张末期，心室 顺应性下降，心房阻顺应性下降，心房阻 力增高，心房肌用力力增高，心房肌用力 收缩使房室瓣及其相收缩使房室瓣及其相 关结构（瓣膜、瓣环、关

22、结构（瓣膜、瓣环、 检索、乳头肌）突然检索、乳头肌）突然 紧张产生的振动紧张产生的振动 s4 ns4的特点：的特点： 心尖部及其内较明显心尖部及其内较明显 低调、沉浊而弱低调、沉浊而弱 病理性病理性 心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义 n心音强弱改变心音强弱改变 n心音性质改变心音性质改变 n心音分裂心音分裂 心外因素心外因素 心音强度的改变心音强度的改变 心脏本身因素心脏本身因素 肺含气量多少肺含气量多少 胸壁、胸腔病变胸壁、胸腔病变 心包积液心包积液 心肌收缩力心肌收缩力 心室充盈程度（压力上升速率）心室充盈程度（压力上升速率） 瓣膜位置的高低瓣膜位置的高低 瓣膜的结构、活动性瓣

23、膜的结构、活动性 s1强度的改变强度的改变 ns1增强：增强： 二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄、p-rp-r间期缩短、高热、贫血、间期缩短、高热、贫血、 甲亢、心动过速甲亢、心动过速 ns1减弱：减弱： 二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、p-rp-r 间期延长、心肌炎、心肌病、心肌梗死、左间期延长、心肌炎、心肌病、心肌梗死、左 心衰心衰 ns1强弱不等：强弱不等： 房颤、频发室早、完全性房室传导阻滞房颤、频发室早、完全性房室传导阻滞 （大炮音）（大炮音） n主动脉与肺动脉内的压力、半月瓣的完整性和弹性主动脉与肺动脉内的压力、半月瓣的完整性和弹性 na2（主动脉瓣区最清

24、晰）（主动脉瓣区最清晰） np2（肺动脉瓣区最清晰）（肺动脉瓣区最清晰） s2强度的改变强度的改变 ns2增强：增强： a2增强增强 机制：体循环阻力增高或血流增多，主动脉压机制：体循环阻力增高或血流增多，主动脉压 增高，主动脉瓣关闭有力增高，主动脉瓣关闭有力 高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化 p2增强增强 机制：肺循环阻力增高或血流增多，肺动脉压机制：肺循环阻力增高或血流增多，肺动脉压 力增高力增高 肺源性心脏病、左向右分流的先心病（房缺、肺源性心脏病、左向右分流的先心病（房缺、 室缺、动脉导管未闭）、二尖瓣狭窄伴肺动脉高室缺、动脉导管未闭）、二尖瓣狭窄伴肺动脉高 压压 ns2减弱：

25、减弱： 机制：体循环或肺循环阻力降低，血流减少、机制：体循环或肺循环阻力降低，血流减少、 瓣膜钙化、纤维化瓣膜钙化、纤维化 低血压、主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄低血压、主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄 n单音律单音律 n钟摆律钟摆律 n胎心律胎心律 n提示病情严重提示病情严重 n大面积心肌梗死、重症心肌炎大面积心肌梗死、重症心肌炎 心音性质的改变心音性质的改变 ns1分裂分裂 心尖和胸骨左下缘心尖和胸骨左下缘 电活动、机械活动延迟电活动、机械活动延迟 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 肺动脉高压肺动脉高压 心音分裂心音分裂 ns2分裂（以肺动脉瓣区明显）分裂（以肺动脉瓣区明显） 生理性分裂生理性分裂

26、通常分裂通常分裂 固定分裂固定分裂 反常分裂（逆分裂）反常分裂（逆分裂） 生理性分裂生理性分裂 与吸气相关，青少年儿童常见与吸气相关，青少年儿童常见 通常分裂通常分裂 与呼吸相关，右室排血时间延长与呼吸相关，右室排血时间延长 二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 二尖瓣关闭不全、室间隔缺损（左室排血时间缩短）二尖瓣关闭不全、室间隔缺损（左室排血时间缩短） 固定分裂固定分裂 与呼吸无关与呼吸无关 吸气回心血量吸气回心血量 呼气左向右分流呼气左向右分流 房间隔缺损房间隔缺损 反常分裂（逆分裂）反常分裂（逆分裂） 病理性体征病理性体征 完全性左束支传导阻滞完全性左

27、束支传导阻滞 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 重度高血压重度高血压 呼气呼气吸气吸气 额外心音额外心音 n舒张期额外心音舒张期额外心音 n收缩期额外心音收缩期额外心音 n医源性额外心音医源性额外心音 奔马律奔马律 开瓣音开瓣音 心包叩击音心包叩击音 肿瘤扑落音肿瘤扑落音 收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音 收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音 人工瓣膜音人工瓣膜音 人工起搏音人工起搏音 n舒张早期奔马律（第三心音奔马律）舒张早期奔马律（第三心音奔马律） 病理性的病理性的s3s3 发生机制：心室舒张期负荷过重，心肌张力减低，心发生机制：心室舒张期负荷过重，心肌张力减低，心 室顺应性下降导致心室舒张时血液充盈引起

28、室壁振动室顺应性下降导致心室舒张时血液充盈引起室壁振动 临床意义：临床意义： 严重器质性心脏病严重器质性心脏病 心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎、扩张性心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎、扩张性 心肌病心肌病 奔马律奔马律 s1 s2 s3 与生理性与生理性s3的鉴别的鉴别 n生理性生理性s3见于正常人见于正常人 n心率往往正常心率往往正常 n坐位和站立位坐位和站立位s3可消失可消失 ns3和和s2的间距短于的间距短于s1和和s2的间距的间距 s1 s2 s3 n舒张晚期奔马律（收缩前期奔马律、房性奔马律、第四心舒张晚期奔马律（收缩前期奔马律、房性奔马律、第四心 音奔马律）音奔马律） 发生机

29、制：心室舒张末期压力增高、顺应性下降引起发生机制：心室舒张末期压力增高、顺应性下降引起 异常心房音异常心房音 临床意义：临床意义： 心室收缩后期负荷过重，心室顺应性下降心室收缩后期负荷过重，心室顺应性下降 高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主（肺）动脉瓣狭高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主（肺）动脉瓣狭 窄窄 开瓣音开瓣音 n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 n心尖内侧心尖内侧 n短促、高调、清脆、拍击样短促、高调、清脆、拍击样 心包叩击音心包叩击音 n缩窄性心包炎缩窄性心包炎 n心尖部、胸骨下段左缘心尖部、胸骨下段左缘 n中频、短促、较响中频、短促、较响 肿瘤扑落音肿瘤扑落音 n心房粘液瘤心房粘液瘤 n类似开

30、瓣音，音调低，随体位改变类似开瓣音，音调低，随体位改变 n机制：瘤体随血流进入左心室，碰撞房、室壁瓣膜，机制：瘤体随血流进入左心室，碰撞房、室壁瓣膜， 瘤蒂柄突然紧张产生振动瘤蒂柄突然紧张产生振动 收缩期额外心音收缩期额外心音 n收缩早期喷射音收缩早期喷射音 产生机制：产生机制： 1.1.扩张的主动脉或肺动脉在心室射血时动脉壁的振动扩张的主动脉或肺动脉在心室射血时动脉壁的振动 2.2.主、肺动脉阻力增高情况下半月瓣瓣叶用力开启主、肺动脉阻力增高情况下半月瓣瓣叶用力开启 3.3.狭窄瓣叶开启时突然受限狭窄瓣叶开启时突然受限 肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、肺动脉狭窄、房间隔缺肺动脉高压、原发性肺动

31、脉扩张、肺动脉狭窄、房间隔缺 损、室间隔缺损、高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主损、室间隔缺损、高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主 动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄 n收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音 产生机制：在收缩中、晚期，房室瓣（多为二尖瓣）脱入产生机制：在收缩中、晚期，房室瓣（多为二尖瓣）脱入 心房，瓣叶突然紧张或其腱索突然拉紧产生振动，引起心房，瓣叶突然紧张或其腱索突然拉紧产生振动，引起 “张帆张帆”样声响样声响 性质：高调、清脆、短促、如关门落锁样声音性质：高调、清脆、短促、如关门落锁样声音 部位：心尖及内侧，可随体位变化部位：心尖及内侧，可随体位变化 见于二尖

32、瓣脱垂常伴二尖瓣关闭不全的收缩晚期杂音见于二尖瓣脱垂常伴二尖瓣关闭不全的收缩晚期杂音 医源性额外心音医源性额外心音 小结小结 n心音的产生机制和成分心音的产生机制和成分 n如何判断第一、第二心音如何判断第一、第二心音 n心音的改变（强度、性质、分裂）和临床意义心音的改变（强度、性质、分裂）和临床意义 n额外心音的分类和产生机制、临床意义额外心音的分类和产生机制、临床意义 心脏杂音心脏杂音 心音与额外心音之外，心脏收缩或舒张过程中的心音与额外心音之外，心脏收缩或舒张过程中的 异常声音异常声音 杂音产生的机制杂音产生的机制 杂音产生的机制杂音产生的机制 1.血流加速血流加速 2.瓣膜口狭窄瓣膜口狭

33、窄 3.瓣膜口关闭不全瓣膜口关闭不全 4.异常通道异常通道 5.心腔异常结构心腔异常结构 6.大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张 1.血流加速血流加速 n运动运动 n高热高热 n严重贫血严重贫血 n甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 2.瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄 n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 n肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 n先天性主动脉缩窄先天性主动脉缩窄 n肾动脉狭窄肾动脉狭窄 n心腔或大血管扩张导致的瓣口相对狭窄心腔或大血管扩张导致的瓣口相对狭窄 3.瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 n绝对关闭不全绝对关闭不全 n相对关闭不全相对关闭不全 n主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 n高血压性心脏病二

34、尖瓣相对关闭不全高血压性心脏病二尖瓣相对关闭不全 4.异常血流通道异常血流通道 n房、室间隔缺损房、室间隔缺损 n动脉导管未闭动脉导管未闭 n动静脉瘘动静脉瘘 5.心腔异物或异常结构心腔异物或异常结构 n心室假腱索或乳头肌心室假腱索或乳头肌 n腱索断裂或漂浮残段腱索断裂或漂浮残段 6.大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张 n动脉瘤动脉瘤 杂音的听诊要点杂音的听诊要点 n最响部位（位于哪个瓣膜听诊区？）最响部位（位于哪个瓣膜听诊区？） n传导传导 n时期（收缩期、舒张期、双期、连续性）时期（收缩期、舒张期、双期、连续性） n性质（音调和音色）性质（音调和音色） n强度（狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌

35、收强度（狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收 缩力）缩力） n体位、呼吸、运动和药物对杂音的影响体位、呼吸、运动和药物对杂音的影响 杂音的部位杂音的部位 一般认为哪个瓣膜听诊区最响提示该瓣膜有病变一般认为哪个瓣膜听诊区最响提示该瓣膜有病变 杂音的传导杂音的传导 n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 左腋下传导左腋下传导 n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 颈部传导颈部传导 n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 局限于心尖局限于心尖 杂音在心动周期中的时期杂音在心动周期中的时期 n不同时期的杂音反应不同的病变不同时期的杂音反应不同的病变 n分类：分类： 收缩期杂音（早、中、晚）收缩期杂音（早、中、晚） 舒张期杂音（早、中、

36、晚）舒张期杂音（早、中、晚） 连续性杂音连续性杂音 双期杂音双期杂音 器质性器质性 杂音的性质杂音的性质 n杂音的频率不同导致的音调和音色的不同杂音的频率不同导致的音调和音色的不同 n音调：柔和、粗糙音调：柔和、粗糙 n音色：吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、叹气音色：吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、叹气 样、乐音样、海鸥鸣样样、乐音样、海鸥鸣样 杂音的强度与形态杂音的强度与形态 递增型：二尖瓣狭窄递增型：二尖瓣狭窄 递减型：主动脉瓣关闭不全递减型：主动脉瓣关闭不全 递增递减型：主动脉瓣狭窄递增递减型：主动脉瓣狭窄 连续型杂音：动脉导管未闭连续型杂音：动脉导管未闭 一贯性杂音：二尖瓣关闭不全一贯

37、性杂音：二尖瓣关闭不全 体位、呼吸、运动对杂音的影响体位、呼吸、运动对杂音的影响 n体位：体位： 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左侧卧位左侧卧位 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全前倾坐位前倾坐位 二、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全二、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全仰卧位仰卧位 卧位或下蹲卧位或下蹲站立时：站立时： 二、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄二、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病 n呼吸：呼吸： 深吸气时右心相关的杂音深吸气时右心相关的杂音：三尖瓣、肺动脉瓣：三尖瓣、肺动脉瓣 狭窄和关闭不全狭窄和关闭不全 valsalva动作动作肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病

38、杂音的临床意义杂音的临床意义 n杂音的分类杂音的分类 根据杂音产生部位有无器质性病变根据杂音产生部位有无器质性病变 根据杂音的临床意义根据杂音的临床意义 生理性杂音必须条件：生理性杂音必须条件： 只限于收缩期只限于收缩期 心脏无增大心脏无增大 杂音柔和、吹风样、无震颤杂音柔和、吹风样、无震颤 器质性杂音器质性杂音 功能性杂音功能性杂音 病理性杂音病理性杂音 生理性杂音生理性杂音 收缩期杂音收缩期杂音 n主动脉瓣和肺动脉瓣的收缩期杂音常常为喷射性主动脉瓣和肺动脉瓣的收缩期杂音常常为喷射性 杂音杂音 n二尖瓣和三尖瓣的收缩期杂音常为反流性杂音二尖瓣和三尖瓣的收缩期杂音常为反流性杂音 （吹风样）（吹

39、风样） 二尖瓣区收缩期杂音二尖瓣区收缩期杂音 n功能性：功能性： 运动、发热、贫血、妊娠、甲亢运动、发热、贫血、妊娠、甲亢 特点：柔和、吹风样、时限短、局限、去除原因特点：柔和、吹风样、时限短、局限、去除原因 后杂音可消失后杂音可消失 n器质性：风湿性心脏病二尖瓣关闭不全器质性：风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 特点：粗糙、吹风样、高调、强度大于特点：粗糙、吹风样、高调、强度大于3 3级、持续级、持续 时间长（可占全收缩期），并向左腋下传导时间长（可占全收缩期），并向左腋下传导 主动脉瓣区收缩期杂音主动脉瓣区收缩期杂音 n功能性：功能性： 升主动脉扩张（高血压、动脉粥样硬化）升主动脉扩张（高血压、动脉粥样硬化） 特点：柔和，常有特点：柔和，常有a2亢进亢进 n器质性：器质性： 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 特点：喷射性收缩中期杂音，响亮粗糙，递增递减型，特点：喷射性收缩中期杂音，响亮粗糙，递增递减型， 向颈部传导，常伴有震颤，常有向颈部传导，常伴有震颤，常有a2减弱减弱 主动脉瓣区收缩期杂音主动脉瓣区收缩期杂音 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 n功能