急性左心衰演示文稿

1、急性左心衰竭急性左心衰竭 益都中心医院 肾脏内科 赵 佳 急性左心衰竭急性左心衰竭 一急性心力衰竭的定义 二急性左心衰竭的病因 三急性左心衰竭的诊断与评估 四急性左心衰竭的治疗 n急性左心衰竭是指急性发作或加重， 造成急性心排血量骤降、肺循环压 力突然升高、周围循环阻力增加， 引起肺循环充血而出现急性肺淤血、 肺水肿并可伴组织灌注不足和心源 性休克的临床综合症。 一一 急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义 n急性发病或症状体征的改变急需治疗的心 力衰竭 n可以是新发的心衰或原有慢性心衰恶化 n急性左心功能失代偿通常以肺淤血为特点， 伴或不伴心输出量减少和组织灌注不足的 临床症状 我国急性左心衰

2、竭的常见病因我国急性左心衰竭的常见病因 1 慢性心衰急性加重 2 acs(特别是ami及其急性并发症) 3 急性重症心肌炎/围生期心肌病 4 心脏瓣膜病(狭窄/返流/心内膜炎) 5 高血压急症 6 严重心律失常（多为快速性） 7 容量超负荷（输液、急性无尿性肾衰） 8 高动力循环（甲亢/贫血） 9 中毒 急性左心衰竭临床分类急性左心衰竭临床分类 n1 慢性心衰急性失代偿 n2 acs n3 高血压急症 n4 急性心瓣膜功能障碍 n5 急性重症心肌炎和围生期心肌病 n6 严重心律失常 三三 急性左心衰竭的诊断与评估急性左心衰竭的诊断与评估 （一）临床表现 1.急性肺水肿：突发严重呼吸困难（30-

3、40）、强迫 坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰 2.交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁 3.重者脑缺氧神志模糊 4.血压先升后降直至休克 5.查体：肺部满布湿罗音与哮鸣音， s1弱而快， p2亢进，心尖部奔马律。 （二）辅助检查（二）辅助检查 诊断心衰的特异性的客观指标脑钠肽bnp n机制：室壁张力增加和容量负荷过重时心室释放. n意义：呼吸困难急诊病人作为排除或确立心力衰竭诊断的指 标. nnt-probnp400pg/ml和bnp100pg/ml可排除左心衰 nnt-probnp1000pg/ml和bnp400pg/ml可确诊左心衰 n在“闪电肺水肿”病人，入院时bnp可能于正常水平. n

4、bnp对于排除心衰有着很高的阴性预测价值。如果心衰的诊断 已经明确，升高的血浆bnp和nt-probnp可以预测预后. 其它有益的检查与监测 n实验室检查: n心脏超声 n胸片 n无创监测：t, p, r, bp, sao2, 尿量, ecg nacs冠状动脉造影 n（中心静脉通路与肺动脉导管） 实验室检查 n血细胞计数：必须 n血小板计数：必须 n尿素/肌酐和钠钾：必须 n血糖：必须 nck-mb/肌钙蛋白i/肌钙蛋白t：必须 ninr：如果患者在行抗凝治疗或严重的心衰，必须 nd-二聚体：必要时 n动脉血气分析:严重心衰或糖尿病患者 n转氨酶/白蛋白:可考虑 n尿液分析:可考虑 n血浆bn

5、p或n末端bnp:诊断不清时 基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改 变、胸部变、胸部x x线检查改变血气分析异常（氧线检查改变血气分析异常（氧 饱和度饱和度90%90%）超声心动图）超声心动图 bnp/nt-probnp 进一步治疗进一步治疗 初始治疗初始治疗 明确诊断，并作出心明确诊断，并作出心 衰分级、评估严重程衰分级、评估严重程 度、确定病因度、确定病因 图图1 1 急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 初步诊断初步诊断 （拟诊）（拟诊） 考虑肺部疾病考虑肺部疾病 或其他疾病或其他疾病 正常正常 异常异常 无无 有有 （三）急性心力衰竭分级（三

6、）急性心力衰竭分级 1 ami患者killp分级 i级：无心衰。 ii级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻 及奔马律，x线胸片有肺淤血 iii级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野 下1/2） iv级：心源性休克、低血压（收缩压90 mm hg）、紫绀、 出汗、少尿 分级pcwp （mm hg） ci （mls-1m-2） 组织灌注状态 级1836.7无肺淤血，无灌注不良 级1836.7有肺淤血，无灌注不良 级1836.7无肺淤血，有灌注不良 级1836.7有肺淤血，有灌注不良 注：pcwp：肺毛细血管楔压。ci：心脏排血指数，其法定单位 mls-1m-2与旧制单位

7、lmin-1m-2的换算因数为16.67 2 forrester法分级法分级 3 临床表现分级临床表现分级 分级依据：外周循环（灌注）状况、肺部听诊 class i: 温暖、干（warm and dry）无啰音 class ii: 温暖、湿（warm and wet）有啰音 class iii: 冷、干（cold and dry）无/有啰音 class iv: 冷、湿（cold and wet）有啰音 支气管哮喘 心源性哮喘 发病年龄 青少年 病史 有家族史或过敏史， 哮喘史，无心脏病史 发作期间 任何时间， 多于深秋或冬春季节 咳痰 咳白粘痰后缓解 肺部体征 双肺弥漫干啰音 心脏体征 正常

8、x线表现 双肺清晰或肺气肿表 现 药物疗效 支气管解痉药 多于40岁以后 无过敏史， 有基础心脏病史 常于夜间发作呼吸困难 白色/粉红色泡沫样痰 双肺底较多湿啰音 左心大、奔马律、杂音 肺淤血，左心大 吗啡、速尿、氨茶碱、 四四 急性左心衰竭的治疗急性左心衰竭的治疗 1.体位：坐位、双腿下垂 2.吸氧：高流量，50%酒精抗泡沫、 面罩 无创通气、气管插管 3.吗啡：2-5mg静脉缓注 4.快速利尿：呋塞米20-40mg于2分钟内静推 5.血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 6.正性肌力药 7.去病因和诱因 8. 氨茶硷 9.其他辅助治疗 10.轮流结扎四肢与放血 急性心衰的初始治疗流程（急

9、性心衰的初始治疗流程（2008esc） 急诊改善症状治疗急诊改善症状治疗 患者伴随痛苦或疼痛患者伴随痛苦或疼痛 肺淤血肺淤血 动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95% 正常心率和心律正常心率和心律 镇痛镇痛 利尿或扩血管治疗利尿或扩血管治疗 机械通气机械通气 起搏起搏/抗心律失常抗心律失常/电复律电复律 是是 是是 是是 否否 1 1 吸氧（无创通气）吸氧（无创通气） n方式：双鼻导管、面罩、呼吸机 n氧流量：高浓度、大流量（6-8l/min） n目标：动脉血氧饱和度95%（copd90%） n酒精消泡：50-70%酒精加入湿化瓶 n禁忌：不能合作/需要气管插管/重度阻塞性气道疾病 正压通气机制正压

10、通气机制 n迅速增加了胸腔内压力，减少了静脉回流 n胸腔内压增加，降低了收缩期左室跨瓣压，使左室的后负 荷降低 n呼气末正压（peep)，可扩张萎陷的肺泡 n肺泡内正压还使肺泡毛细血管周围压升高，水分由肺泡区 向间质区移动，促进肺泡液和间质液回流入血管腔，阻止 了肺水肿的形成和进一步加重。 n增加了气道直径，降低了气道阻力，减少了呼吸肌做功， 缓解了呼吸肌的疲劳，降低了氧耗量。 n治疗后肺毛细血管可以明显下降，但肺水肿仍然存在，因 肺间质和肺泡水肿液的清除速度较慢，需要一定的时间 2 2 吗啡吗啡（aa类，类，c c级）级） n作用机制：扩张小血管、镇静 n使用方法：2.55.0 mg静脉缓注

11、(皮下/肌 注) 间隔15分钟可重复，共两到三 次。 n禁忌：低血压、休克、意识障碍、copd 老年患者慎用或减量 n不良反应 ：呼吸抑制 3 3 呋塞米（呋塞米（类，类，b b级）级） n作用机制：强效排钠排钾、扩张静脉 n使用方法：初始剂量：静脉注射20-40mg 可重复或静滴（540 mg/h ） 80mg/6h,200mg/24h 可与其他类利尿剂合用 n副作用：电解质紊乱/低血容量和脱水/神经内分泌激活 体液潴留 利尿剂剂量（mg）注意事项 中度 呋塞米 布美他尼 托塞米 2040， 0.51， 1020 根据情况静脉或口服； 根据临床反应调整剂量； 监测k、na、scr及血压。 重

12、度 呋塞米 呋塞米静滴 布美他尼 托塞米 40100， 540mg/h 14， 20100， 静脉用 较大剂量静推好 口服或静脉 口服 袢利尿剂抵抗 加噻嗪类 美托拉宗 螺内酯 50100， 2.510， 25 50 合用较单用高剂量袢利尿剂好 ccr30ml/min时更有效 肾功正常及血钾正常或低时的最佳选 择 合并碱中毒及 利尿剂抵抗 醋唑磺胺 加多巴胺扩张血管 多巴酚丁胺强心 0.5静脉用 合并肾功能衰竭时考虑超滤或透析 4 血管扩张剂血管扩张剂 作用机制 n硝酸酯类(类b级) ：急性冠状动脉综合征 n硝普钠(类c级) ：严重心衰、高血压、心源性 休克患者 n重组人脑钠肽（rhbnp）(

13、a类b级) ：扩管，利 尿，抑制raas和交感活性。 n乌拉地尔（a类c级）： 扩管，不增加心率 药 物剂 量 硝酸甘油开始510g/min，增到200g/min 硝酸异山梨酯开始1mg/h，增加到5-10mg/h 硝普钠开始10g/min，增加到50-250g/min 脑钠肽（新活 素） 静推1.5g/kg+静点0.0075 0.015g/kg/min 乌拉地尔 静滴100400 g/min ，静脉注射12.5 25.0 mg 药物50mg+盐水50ml：6ml/h=100g/min 药物25mg+盐水250ml:20gtt/min=100g/min 5 5 正性肌力药物正性肌力药物 作用机

14、制 n适用于低心排血量综合征 n血压较低和对血管扩张药物及利尿剂 不耐受或反应不佳的患者尤其有效 药物静脉推注静脉速度 洋地黄 （西地兰） 0.20.4 mg，24 h 后半量， 伴快速心室率的房颤患者可酌情适当 增加剂量 多巴酚丁 胺 100250 g/min静脉 滴注 2-20g/kg/min 多巴胺250500 g/min静脉 滴注 5g/kg/min: 血管收缩 米力农25-50g/kg (10-20分 钟以上) 0.25-0.50g/kg/min 左西孟旦12-24g/kg 10分钟以 上 0.1g/kg/min 可在0.05-0.2g/kg/min 范围内调整 6 6 氨茶碱氨茶碱

15、 n适应症： 哮鸣音明显者 与支气管哮喘无法鉴别者 n使用方法： 氨茶碱 0.125-0.25g+葡萄糖慢推 0.25 0.50 gkg-1h-1静脉滴注 二羟丙茶碱 0.250.50 g静推， 2550 g/h静滴 7 其他辅助装置 iabp (类) 适应证：（1）急性冠脉综合征伴心源性休克 （2）急性心肌梗死伴机械并发症 （3）心肌缺血伴顽固性肺水肿 禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病 （2）主动脉瘤 （3）主动脉瓣关闭不全 （4）活动性出血或其他抗凝禁忌证 （5）严重血小板缺乏 血液净化治疗（a类，b级） n适应证： （1）高容量负荷利尿剂抵抗 （2）低钠血症（110 mmol/l）伴临床症状 （3）血肌酐500mol/l或符合急性血液透析指征的 其他情况 n心室机械辅助装置（a类，b级） 体外模式人工肺氧合器（ecmo） 心室辅助泵（可置入式电动左心辅助 泵、全人工心脏） 急性心衰处理要点急性心衰处理要点 确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治 疗，继以进一步治疗。 初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗 啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙c、氨茶碱 （或二羟丙茶碱）等。 初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步 治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管 活性药物包括正性肌力药、血管扩张