起搏器培训课件：心脏起搏技术新进展

1、心脏起搏技术新进心脏起搏技术新进展展 心脏起搏技术新进展心脏起搏技术新进展 1 希氏束起搏 2 新起搏系统介绍（无导线起搏器、MRI起搏器） 3 远程随访技术介绍 4 CRT治疗新进展（新器械、新疗法） 5 皮下ICD介绍 希氏束起搏希氏束起搏 希氏希氏束的发现束的发现 Benjamin J. Scherlag, PhD George Lynn Cross Research Professor and Helen Webster Professor of Cardiac Arrhythmias First person to record atrial ventricular bundle (

2、His bundle) potentials Father of Electrophysiology 背景及现状背景及现状 时间（年）时间（年）例数例数研究内容研究内容杂志名称杂志名称作者作者 200020001 1HBPHBP成功成功第一例第一例个案报道个案报道CirculationCirculationDeshmukh PMDeshmukh PM 200520051 1AV-nodeAV-node消融消融+HBP+HBP 改善心功能改善心功能 CirculationCirculationUMASHANKAR UMASHANKAR LAKSHMANADLAKSHMANAD 200620067

3、 7AVBAVB伴心衰的伴心衰的HBPHBP保护心保护心 功能（功能（QRS120msQRS5V/0.5ms, 5V/0.5ms, 感知下降感知下降2mv2mv HBPHBP的安全性的安全性 PACE 2011; 34:339347 DHBPDHBP 87 87例（例（28%28%）PHBP PHBP 220220例（例（72%72%） 5 5例阈值升高例阈值升高 （5.7%5.7%） 2 2例感知下降例感知下降 （2.3%2.3%） 2 2例电极重置例电极重置1 1例电池提前耗竭例电池提前耗竭 5 5例阈值升高例阈值升高 （2.3%2.3%） 2 2例电极脱位例电极脱位 （0.9%0.9%）

4、 3 3例电极重置例电极重置2 2例使用例使用RVARVA备用备用 HBPHBP，工欲善其事，必先利其器，工欲善其事，必先利其器 全球最细主动电极全球最细主动电极 SelectSecureSelectSecure 38303830 三维塑形鞘管三维塑形鞘管C315C315 RAOLAO HBPHBP，工欲善其事，必先利其器，工欲善其事，必先利其器 新起搏系统之新起搏系统之 无导线起搏器的介绍无导线起搏器的介绍 起搏器的发展历程起搏器的发展历程 Performance Effort (funds) and/or Time 物理条件限制起搏技术物理条件限制起搏技术 Foster, Innovati

5、on: The Attackers Advantage, Summit Books, 1986 Rate response Activitrax,1986 First implantable, transvenous pacemaker Chardack- Greatbatch,1960 First microprocessor-based, mode switching Thera Full automaticity EnPulse MVP + full automaticity Adapta MR Conditional Revo/Advisa MRI SureScan Dual-dema

6、nd pulse generator Byrel Physiologic dual-sensor (activity/MV) Kappa l感染 首次植入感染风险 0.5%/更换手术提高2- 7%感染风险1 l导线植入失败 l导线穿孔/脱位 l导线拔除 拔除手术风险0.6- 3.3%2 1.Wilkoff B. Heart Rhythm 2007;4:1467-70； 2.Bracke et al. Heart 2001;85:254-9； 3.Bohm et al. PACE 2001;24:1721-4； 4. Oginosawa et al. PACE 2002;25:1605-11；

7、l废弃导线 远期非感染性并发症发生率20%3 l静脉血栓/闭塞 发生率约33%4 l瓣膜反流 l电磁干扰 导线引起的起搏并发症导线引起的起搏并发症 Whats next ? Leadless Pacing Adolf Pingitzer of Austria, one of Micras first patients. Leadless Pacing: The Next Era in Bradycardia Therapy Dr. Philippe Ritter, HOPITAL DE HAUT LEVEQUE, Bordeaux Becky Dolan, Program Director E

8、merging Therapies, Medtronic, Inc. IPG Comparison Traditional IPG Micra IPG MicraMicra经导管起搏系统经导管起搏系统 l 尺寸尺寸 体积体积: 0.75cc: 0.75cc 重量重量: 2g: 2g 长长: 25.9mm: 25.9mm 直径直径: 20Fr: 20Fr l 性能性能 起搏模式起搏模式: VVIR: VVIR 双极感知双极感知( (头端到环头端到环18mm)18mm) 可程控可程控 自动阈值管理自动阈值管理 频率应答频率应答 其它基本诊断信息如电池寿命、起其它基本诊断信息如电池寿命、起 搏阈值、

9、起搏阻抗及起搏百分比搏阈值、起搏阻抗及起搏百分比 可安全关闭整个系统可安全关闭整个系统 l 寿命寿命 9.6 / 7.1 9.6 / 7.1 年年 1.5V / 2.0V 1.5V / 2.0V 输出输出 ，100%100%起搏，起搏， 60ppm60ppm MicraMicra经导管起搏研究经导管起搏研究 lMicra TPS为多中心临床实验，旨在全球20多个国家和地 区的50个临床中心招募780名例受试者，以评估该系统 的安全性与有效性 lMicra TPS已获得欧盟CE认证（2015年4月14日） 全球入组700例，无一脱落事件 Micra经导管起搏系统植入步骤 小结小结 l无导线起搏器

10、优点无导线起搏器优点 无切口：美观，无囊袋感染 无导线：无导线相关并发症（感染、导线断裂、绝缘层破裂、 三尖瓣返流等） 起搏阈值低、起搏位点多 l无导线起搏器目前的局限性无导线起搏器目前的局限性 单腔VVI起搏器 电池寿命不足够长：8-10年 体积不足够小 新型起搏器之新型起搏器之 抗核磁起搏器的介绍抗核磁起搏器的介绍 流行病学统计流行病学统计 86%86%起搏器植入患者大于65岁 年龄大于65岁的患者需要进行MRI检查的几率成倍增加1 中风 前列腺癌 骨关节炎 结直肠癌 1. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Equipment A Global Strate

11、gic Business 33.8%33.8%患者患者具有具有MRIMRI检查的检查的真实真实需求需求 247例 （26） 131例 （14） 57例例 （6） 起搏器植入前 曾接受过MRI 检查 起搏器植入后被 告知需要行MRI 检查 针对950例患者进行统计，321例患者明确需要MRI检查 FDAFDA明确的立场明确的立场 “the removal of the warnings and contraindications for MRI use with pacemaker or ICD patients will require thorough characterization of

12、 the array of safety concerns. This may necessitate bench and animal studies designed to elucidate the underlying mechanisms associated with the potential risks so that they may be better understood and avoided. Device modification may be necessary to mitigate particular concerns, which could result

13、 in model-specific MRI recommendations.” Faris OP and Shein MJ, PACE April 2005 希望研发的起搏器、希望研发的起搏器、ICDICD可进行可进行MRIMRI，美敦力已致力，美敦力已致力1212年之长年之长 美国放射学院美国放射学院 (ACR)(ACR)与与 北美放射学会北美放射学会 (RSNA) (RSNA) 警告：警告：MRMR系系 统产生的磁场会导致心脏起搏器发生故障统产生的磁场会导致心脏起搏器发生故障, ,对患者产生直接对患者产生直接 危害危害1 1 几乎所有主要的植入式心脏起搏器生产商网站上，都列明几乎所有主要

14、的植入式心脏起搏器生产商网站上，都列明 MRIMRI检查是禁忌症，都推荐要避免进行检查是禁忌症，都推荐要避免进行MRIMRI扫描。扫描。2-6 2-6 起搏器在起搏器在MRIMRI下是否安全下是否安全? ? 1 RadiologyInfo(tm) - The public information website developed and funded by the American College of Radiology (ACR) and the Radiological Society of North America (RSNA). http:/www.radiologyinfo.o

15、rg/en/info. cfm?pg=bodymr#part_nine. Accessed June 10, 2010 2 Boston Scientific. http:/www.bostonscientific-. Accessed June 10, 2010 3 St. Jude Medical. http:/. Accessed June 10, 2010 4 Medtronic. http:/www.medtronic.eu. Accessed June 10, 2010 5 Biotronik. http:/www.B. Accessed June 10, 2010 6 Sorin

16、 Group. http:/www.sorin-. Accessed June 10, 2010 安全性的安全性的临床研究临床研究 l研究设计研究设计 多中心，随机多中心，随机 464464名患者植入名患者植入 MedtronicMedtronic的的SureScanSureScan 起搏系统起搏系统 随机分组随机分组 做做MRIMRI扫描扫描 (MRI (MRI 组组) ) 或者或者 没做没做MRI MRI 扫描扫描( (对照组对照组) ) 观察时间观察时间: 11.2 : 11.2 5.2 5.2 月（平均）月（平均） 起搏器植入后定期随访起搏器植入后定期随访 磁共振成像为常用的、临床所需

17、的扫描强度磁共振成像为常用的、临床所需的扫描强度1.5T1.5T 关键结果关键结果 SureScanSureScan 起搏系统被证实对患者起搏系统被证实对患者MRIMRI检查是安全的检查是安全的 MRIMRI相关并发症完全没有发生相关并发症完全没有发生(n = 211, p 0.001)(n = 211, p 0.001) Safety and efficacy of new pacemaker system that can be used in MRI environment: First clinical trial results. Sommer T, et al., presente

18、d at ESC on 31/08/08 4个月时观察结果发现：MRI组与对照组在导线阈值方面没有区别 安全性的临床研究安全性的临床研究 SureScanSureScan全线起搏系统全线起搏系统 Advisa MRI 4074/457 4 MRI 5086 MRI Ensura MRI 最全面最全面 兼有心房兼有心房 ATPATP 心衰预警心衰预警 经济款经济款 ICDICD平台、平台、MVPMVP、 自动阈值管理自动阈值管理 主、被动主、被动 导线齐全导线齐全 远程随访技术介绍远程随访技术介绍 远程随访的带来的益处远程随访的带来的益处 1 Crossley GH, et al. J Am C

19、oll Cardiol. 2011;57:1181-1189. 2 Cronin EM, et al. Heart Rhythm. 2012;9:1947-1951.3 Varma N, et al. Am Heart J. 2007;154:1029-1034. 4 Saxon LA, et al. Circulation. 2010;122:2359-2367. 5Mittal S, et al. LB01-05 Presented at HRS 2014. 6 Akar J, et al. LB03-03 Presented at HRS 2014. 37 比门诊随访节省比门诊随访节省

20、时间时间1 1 方便医生方便医生2,3 2,3 减少住院，节约医减少住院，节约医 院资源院资源1 1 更加便捷更加便捷 可以明显提供患者生存率，可以明显提供患者生存率， 研究显示超过研究显示超过 50%50% 4,5,64,5,6 远程随访带来的益处远程随访带来的益处节省医疗资源节省医疗资源 1 Crossley GH, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57:1181-1189.2 Landolina M, et al. Circulation. 2012;125:2985- 2992. 3 Akar J, et al. LB03-03 Presented at

21、HRS 2014. 1/4 1/4 CRT-D/ICD植入 患者会前往急诊室进 行急救1 远程随访可降低35% 2急诊急救 1/2 1/2 CRT-D/ICD植入 患者需要住院治疗1 远程随访可以减少20% 3 3年再住院 远程随访可以减少18% 1 住院时间 门诊随访门诊随访远程随访远程随访 远程随访带来的益处远程随访带来的益处优化随访流程优化随访流程 1 Varma N. Am Heart J. 2007;154:1029-1034. 2 Cronin EM, et al. Heart Rhythm. 2012;9:1947-1951. 远程随访可以减少 45% 1 的门诊随访 远程随访比

22、门诊随访缩短 58% 2 的时间 远程随访 可以减少患者投诉可以减少患者投诉 1 远程随访带来的益处远程随访带来的益处提高患者生存率提高患者生存率 相对于不使用远程随 访的患者，使用远程 随访频率高的患者生 存率提高2.1倍 使用频率低的患者， 生存率提高1.58倍 1 Mittal S, et al. LB01-05 Presented at HRS 2014. 指南推荐指南推荐 Heart Rhythm, Vol 12, No 7, July 2015 所有患者所有患者 都应该被都应该被 推荐使用推荐使用 指南推荐指南推荐 CareLink CareLink 远程监测网络全球应用远程监测网

23、络全球应用 服务45个国家，7,300 多家诊所，811,000 多注册患者 全球全球CareLink 注册患者注册患者 (千千) CareLink 全球覆盖全球覆盖 Current Country CareLinkCareLink网络：手动信息传输网络：手动信息传输 在家里，或者其 他住所中，病人 拿着美敦力 CareLink监测仪 的天线，放在植 入的心脏器械上。 数据从病人植入的 器械传输到监测仪。 数据从CareLink监 测仪通过电话线 （或无线发射器） 传送到网络上一个 安全的服务器。 医务人员在美敦力 CareLink医生网站 上查看病人植入器 械的数据。 有无线传输功能的有无线

24、传输功能的ICD16(8):811-817. 2Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med. June 13, 2002;346(24):1845-1853. 3Medtronic Viva XT CRT-D manual. 1977，DDD 重建房室同步 2003年，MVP 减少不必要右室起搏 1982，频率应答 恢复变时性功能 1999年，CRT 心脏再同步 引领生理性起搏50年 1967，VVI 按需起搏 CRT+生理性起搏 AdaptivCRT VOO 传统传统CRTCRT疗法反应率的统计疗法反应率的统计 但仍有多达1/3的

25、患者不能受益CRT1-6 *AV optimized only 1 Abraham WT, et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853. 4 Chung ES, et al. Circulation. 2008;117:2608-2616. 2 Young JB, et al. JAMA. 2003;289:2685-2694. 5 Abraham WT, et al. Heart Rhythm. 2005;2:S65. 3 Abraham WT, et al. Circulation. 2004;110:2864-2868.6 Abraham WT, et

26、 al. Late-Breaking Clinical Trials, HRS 2010. Denver, Colorado. 67% 58% 67% MIRACLE1 MIRACLE MIRACLE II InSync III PROSPECT5 FREEDOM6 ICD2 ICD3 Marquis4* 100% 67% 69% 52% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % Improved Clinical Composite Score 1Mullens W, et al. JACC. 2009;53:765-773. CRTCRT反应率的各种

27、影响因素反应率的各种影响因素 影响影响CRTCRT反应率不是单一问题，与多种因素有关。反应率不是单一问题，与多种因素有关。 其中排在第一位的就是不合适的其中排在第一位的就是不合适的AVAV间期。间期。 下图列举了影响CRT反应的诸多因素1 Percentage of Nonresponder Patients with These Findings Suboptimal AV Timing ArrhythmiaAnemiaSuboptimal LV Lead Position 90% Biventricular Pacing Suboptimal Medical Therapy Persist

28、ent Mechanical Dyssynchrony Underlying Narrow QRS Compliance Issues Primary RV Dysfunction 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 传统传统CRTCRT的双室起搏模式的双室起搏模式 固定固定AVAV间期（放弃间期（放弃AVNAVN功能），功能）， 双室起搏比例双室起搏比例90%90%以上以上 创新：创新：CRTCRT的生理性起搏模式的生理性起搏模式 1. 1. 适应性单适应性单LVLV起搏：起搏：提前激动左室，融合右室自身传导，维持房室结功能提前激动左室，融合右

29、室自身传导，维持房室结功能 2. 2. 适应性适应性BiVBiV同步起搏：同步起搏：每分钟自动调整每分钟自动调整AVAV间期，模拟传到系统生理性变化间期，模拟传到系统生理性变化 3. 3. 每分钟自动测量：每分钟自动测量：通过精密算法保证左右室同步收缩的有效性通过精密算法保证左右室同步收缩的有效性 CRT中的AdaptivCRT 1Martin, et al. Heart Rhythm 2012; 9:1807-14. 2Medtronic Viva XT CRT-D manual. 适应性 单LV起搏 动态 BiV起搏 每分钟调整 适应性单LV起搏 AdaptivCRTAdaptivCRT的

30、适应性单的适应性单LVLV起搏起搏 正常房室传导情况 AdaptivCRTAdaptivCRT的单的单LVLV起搏融合右室下传起搏融合右室下传 AdaptivCRTAdaptivCRT的临床获益的临床获益1-5 1-5 1 Martin et al., Heart Rhythm. 2012 Nov; 9(11): 1807-14. 2 Krum H, et al. Am Heart J. 2012;163:747-752.e1. 3 Singh JP, et al. Presentation at European Society of Cardiology Congress August 2

31、012. 4 Birnie D. et al., Presented at the American Heart Association Scientific Sessions 2012. Abstract #: 11672 5Randall C. Starling. Presented at Heart Rhythm Socity Sessions 2014. AdaptivCRTAdaptivCRT的应用范围的应用范围 l以后以后CRTCRT参数参数会增加一个会增加一个LVLV起搏百分比参数，并且这起搏百分比参数，并且这 个参数是改善个参数是改善CRTCRT反应的预测因子反应的预测因子1

32、1。 l以后以后CRTCRT起搏百分比将可能会被同步百分比替代。起搏百分比将可能会被同步百分比替代。 lAdaptivCRTAdaptivCRT是所有是所有CRTDCRTD适应证患者的最佳选择。适应证患者的最佳选择。 适应性左室起搏，最大化疗效 AV/VV动态调整，个性化治疗 减少不必要的右室起搏，延长使用寿命 . Birnie D, Lemke B, Aonuma K, et al. Clinical outcomes with synchronized left ventricular pacing: Analysis of the adaptive CRT trial. Heart Rh

33、ythm. September 2013; 9 (10): 1368-1374. CRTCRT治疗应用之治疗应用之 （二）左室心内膜起搏（二）左室心内膜起搏 l技术关键是将左室电极植入到冠状静脉分支 l冠状静脉解剖异常导致： l 难以到达分支 l 左室电极固定不可靠甚至脱位 l 起搏阈值高 l 膈神经刺激等 l5-10的患者不能通过冠状静脉植入左室电极 20122012年年EHRA/HRSEHRA/HRS制定的制定的CRTCRT植入和随访建议中指出，对于常规植入和随访建议中指出，对于常规 植入左室导线不成功者，建议行左室心内膜起搏。植入左室导线不成功者，建议行左室心内膜起搏。 冠状静脉窦闭锁冠

34、状静脉窦闭锁 左室侧静脉缺如左室侧静脉缺如 冠状静脉解剖异常冠状静脉解剖异常 经穿刺房间隔途径 l目前临床上最常用的左室心内膜起搏方法 l1998年Jais等首次报道 l该方法具有较高的成功率、较低并发症发生率； 左室电极的长期参数也较为满意。 左室心内膜起搏技术左室心内膜起搏技术 共入选共入选9 9例患者例患者 左室心内膜起搏的优势和缺点左室心内膜起搏的优势和缺点 l 较低的左室起搏阈值较低的左室起搏阈值 l 较低的膈神经刺激风险较低的膈神经刺激风险 l 更多的左室起搏点选择更多的左室起搏点选择 l 更生理且不易诱发心律失常更生理且不易诱发心律失常 l 提高心室同步化效率提高心室同步化效率

35、l左室电极血栓形成及栓塞左室电极血栓形成及栓塞 l对二尖瓣功能的影响对二尖瓣功能的影响 l当前经房间隔穿刺的术式还当前经房间隔穿刺的术式还 有待改进有待改进 l拔除左室心内膜电极拔除左室心内膜电极CRT系系 统可能存在相关的风险统可能存在相关的风险 CRTCRT治疗应用之治疗应用之 （三）新型左室四极电极（三）新型左室四极电极 69 70 美敦力美敦力CRTCRT左室双阴极电极左室双阴极电极 美敦力美敦力4196/4296/4396左室电极配合左室电极配合CRT-P/CRT-D使使 用，提供多种起搏矢量选择，避免膈肌刺激提供选择方案。用，提供多种起搏矢量选择，避免膈肌刺激提供选择方案。 LV环

36、至环至RV线圈（线圈（New） LV头端至头端至RV线圈线圈 LV头端至头端至LV环环 美敦力美敦力CRTCRT左室四极左室四极电极电极 新型四极电极：短起搏极性减少新型四极电极：短起搏极性减少PNSPNS发生率发生率 1 Biffi M, et al, Utilizing Short Spacing between Quadripolar LV lead Electrodes to Avoid PNS. Cardiostim 2014, Poster presentation, Session 56P Attain Performa at 6 months (Models 4298, 439

37、8, 4598 combined) PNS 8V 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 LV1-RVcoil LV1-LV2 LV1-LV3 LV1-LV4 LV2-RVcoil LV2-LV1 LV2-LV3 LV2-LV4 LV3-RVcoil LV3-LV1 LV3-LV2 LV3-LV4 LV4-RVcoil LV4-LV1 LV4-LV2 LV4-LV3 PNS threshold - PCT threshold (V) 1 Biffi M, et al, Utilizing Short Spacing between Quadripolar LV lead Elect

38、rodes to Avoid PNS. Cardiostim 2014, Poster presentation, Session 56P 新型四新型四极极电极：短间距起搏增大电极：短间距起搏增大PNSPNS阈值和阈值和 PCTsPCTs之间幅度之间幅度 Attain Performa at 6 months (Models 4298, 4398, 4598 combined) 新型四极电极降低脱位率，提高稳定性新型四极电极降低脱位率，提高稳定性 Medtronic1St. Jude Medical S Shape1.7% (6 months) 3.5%2 (3 months) Straigh

39、t0.3% (6 months) Shape Not Available Canted2.0% (6 months) Shape Not Available 1 Crossley GH, Biffi M, Johnson WB, et al. A Novel Quadripolar Lead with Narrow-Spaced Bipole Allows for Effective LV Pacing While Avoiding Phrenic Nerve Stimulation Attain Performa LV Lead Study Primary Results. AHA Nove

40、mber 2014 Poster Session APS.506.01 Heart Failure Issues in Clinical Outcomes. 2 Tomassoni Gery, Baker , James, et. al., Postoperative Performance of the Quartet Left Ventricular Heart Lead, J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 24, pp. 449-456, April 2013 新型新型四极电极四极电极 双弯设计双弯设计直线尖叉设计直线尖叉设计S S型设计型设计 459842984398 无需静脉导线的植入式除颤器无