煤炭生产许可证申请表(DOC43页)

1、附件 煤炭生产许可证申请表 （井工矿） 申请单位（盖章）： 地址：邮编： 负责人签字： 联系人：联系电话： 申请日期：年 月 日 国家发展和改革委员会制订 企业名称法人代表 矿井名称矿长姓名 经济类型隶属关系 详细地址 发证机关 编号采矿许可证 有效期年 月曰至年 月曰 发证机关 编号 安全牛产 许可证 有效期年 月日 至年 月日 发证机关 编号矿长 资格证 有效期年月日至年 月日 工种瓦检员安检员放炮员 绞车 司机米煤机 司机 电钳工 持证 人数 特殊 工种 总人数：持证人数：持证率： 拐点编号 XY拐点编号XY 1 9 210 3 11 4 12 513 6 14 715 批准采矿范围(可

2、附加表) 816 2 上限（m） 开采标冋 （m） 下限（m） 井田面积 （km 2） 报告名称 提交单位 审批单位 煤田地质 勘探报告 审批文号 主要开米煤种煤层灰分（%）煤层硫份（%） 煤种 矿井最大涌 水量 （m3/h ） 瓦斯等级 可米煤层 层 数 煤层倾角（度） 可米煤层 总厚度（m） 最大：最小：平均： 层号 煤编 主要可米 煤层 间距 （m） 总量工业量可米量 原分类 标准 原始保有 资源储量 （万吨） 现分类总量储量基础储量资源量 标准 工程名称 设计单位 设计时间 审批单位 开 采 设 计 审批文号 设计能力 （万吨/年 ） 设计服务年限（年） 职工人数 （人） 设计全员工效

3、 （吨/工） 主井井口 坐标 X:Y:Z: 开拓方式现采水平（m） 米煤方法主要采煤工艺 提升方式通风方式 提升 运输 通风 排水 供电 矿井主要生产系统 生产布局 井上下 调度 通讯方式 矿内外 设计资源回收率（%） 煤灰 设计采区回采率（%） 品种/储量 资 源 回 收 与煤共生 伴生主要 资源 设计开发回收率（%） 灾害预防计划 编制与实施 隐患排查 与治理 安技措费用 提取与使用 灾 害 预 防 措 施 重大灾害预防 措施审批单位 审批单位 矿井环境 影响评价 制度执行 情 况 批准文号 环保工程 验收单位 矿井执行 “三同时” 制度情况批准文号 土地破坏 设计恢复 必工冃孟 / 0/

4、 治理率（丿 设计系数 工业广场绿化 系数（%） 实际系数 设施运行率 （%） 生 态 环 境 保 护 污染物处理 设施管理设备完好率 （%） 建井开工日期年 月曰 矿井竣工年 月日 验收日期 矿井竣工验收单位 验收批准 文号 矿务局 企 （公司） 初审意见 业 审（公章） 查年月日 意 见 煤矿企业 上级集团 公司审 查意见 （公章） 年月日 县仲）级 煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年月日 市（地）级 煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年月日 省级煤炭 行业管理 部门意见 （煤炭生产许可证专用章） 年月日 编号 煤炭生产 许可证 有效期年 月日至年 月日 附件二 煤炭生产许可

5、证申请表 （露天矿） 申请单位（盖章） 地址：邮编： 负责人签字： 联系人：联系电话： 申请日期：年 月 日 10 国家发展和改革委员会制订 企业名称法人代表 矿井名称矿长姓名 经济类型隶属关系 详细地址 发证机关 编号采矿许可证 有效期年 月曰至年 月曰 发证机关 编号 安全牛产 许可证 有效期年 月日 至年 月日 发证机关 编号矿长 资格证 有效期年月日至年 月日 工种安检员爆破员司炉工 电钳 焊工 钻铲吊 司机卡车 司机 持证 人数 特殊 工种 总人数：持证人数：持证率： 拐点编号 XY拐点编号XY 19 210 批准采矿范围(可 附加表) 3 11 11 412 513 614 715

6、 816 12 上限（m） 开采标冋 （m） 下限（m） 矿田面积 （km 2） 报告名称 提交单位 审批单位 煤田地质 勘探报告 审批文号 主要开米煤种煤层灰分（%）煤层硫份（%） 煤种 矿坑最大涌 水量 （m3/h ） 瓦斯等级 可米煤层 层 数 煤层倾角（度） 可米煤层 总厚度（m） 最大：最小：平均： 层号 煤编 主要可米 煤层 间距 （m） 总量工业量可米量 原分类 标准 原始保有 资源储量 （万吨） 现分类总量储量基础储量资源量 13 标准 14 工程名称 设计单位 设计时间 审批单位 开 采 设 计 审批文号 设计能力 （万吨/年 ） 设计服务年限（年） 职工人数 （人） 设计全

7、员工效 （吨/工） 开拓方式现采水平（m） 运输方法主要采煤工艺 提升 运输 通风 排水 供电 矿 井 主 要 生 产 系 统 生产布局 井上下 调度 通讯方式 矿内外 15 设计资源回收率（%） 煤灰 设计采区回采率（%） 品种/储量 资 源 回 收 与煤共生 伴生主要 资源 设计开发回收率（%） 灾害预防计划 编制与实施 隐患排查 与治理 安技措费用 提取与使用 灾 害 预 防 措 施 重大灾害预防 措施审批单位 审批单位 煤矿环境 影响评价 制度执行 情 况 批准文号 环保工程 验收单位 煤矿执行 “三同时” 制度情况批准文号 土地破坏 设计恢复 必工冃孟 / 0/ 治理率（丿 设计系数

8、 工业广场绿化 系数（%） 实际系数 设施运行率 （%） 生 态 环 境 保 护 污染物处理 设施管理设备完好率 （%） 建矿开工日期年 月曰 矿坑竣工年 月曰 验收日期 16 矿坑竣工验收单位 验收批准 文号 矿务局 （公司） 初审意见 （公章） 年月日 企 业 审 查 意 见 煤矿企业 上级集团 公司审 查意见 （公章） 县仲）级 煤炭行业 管理部门 初审意见 年月日 （公章） 年月日 17 市（地）级 煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年月日 18 省级煤炭 行业管理 部门意见 （煤炭生产许可证专用章） 年月日 19 编号 煤炭生产 许可证 有效期年 月日至年 月日 附件三 煤炭生

9、产许可证延续申请表 申请单位（盖章） 地址：邮编： 负责人签字： 联系人：联系电话： 申请日期：年 月日 20 国家发展和改革委员会制订 企业名称法人代表 矿井名称矿长姓名 经济类型隶属关系 详细地址 主井坐标 X:Y:Z: 井田面积 （km2）开采煤层开采深度（m） 生产能力（万吨/年）设计：核定： 储量类别储量（万吨）基础储量（万吨）资源量（万吨） 设计利用 矿井剩余 采出量 矿井 储里 累计 动用 损失量 服务年限（年）原设计：尚可服务： 采区回采率（）设计：实际： 编号 采矿许可证 有效期限年 月日至年 月日 编号 安全生产 许可证 有效期限年 月日至年 月日 编号原煤炭生产 许可证

10、有效期限年 月日至年 月日 矿长资格证编号 21 有效期限年 月日至年 月日 名 称 申请延续文件 文号 申请延续时间年 月日至年 月日 延续 申请 的原 因及 依据 提升运输通风排水供电生产布局 完善 矿井 主要 生产 系统 不完善 22 存 在 的 主 要 问 题 及 整 改 情 况 企 业 审 查 意 见 矿务局 （公司） 初审意见 （公章） 年月日 23 煤矿企业 上级集团 公司审 查意见 （公章 ） 县仲）级 煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章 ） 市（地） 级 煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章 ） 24 省级煤炭 行业管理 部门意见 （煤炭生产许可证专用章） 年月日 25 批

11、准延续的煤炭 生产许可证 编号 有效期年 月日至年 月日 附件四 煤炭生产许可证变更申请表 申请单位（盖章） 地址：邮编： 负责人签字: 联系人：联系电话： 申请日期：年月日 26 国家发展和改革委员会制订 企业名称法人代表 矿井名称矿长姓名 经济类型隶属关系 详细地址 主井坐标 X:Y:Z: 井田面积 （km 2） 开采煤层 开采深度 （m） 剩余基础储里 （万吨）剩余储量 （万吨） 核定能力 （万吨/年）尚可服务年限 （年） 编号 采矿许可证 有效期限年 月日至年月日 发证机关 安全半产 许可证 编号 编号 矿长 资格证 有效期限年 月日至年月日 编号 原煤炭生产 许可证 有效期限年 月日

12、至年月日 变更项目原 因依据 27 项目 矿务局 （公司） 初审意见 （公章） 年月日 企 业 审 查 意 见 煤矿企业 上级集团 公司审 查意见 （公章） 年 月 日 28 县仲）级 煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年月日 市（地）级 煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月日 29 省级煤炭 行业管理 部门意见 （煤炭生产许可证专用章） 年月日 30 31 附件五 煤炭生产许可证注销申请表 申请单位（盖章） 地址：邮编： 负责人签字： 联系人：联系电话： 申请日期：年 月日 国家发展和改革委员会制订 编号 有效期年 月日至年 月日 新煤炭生产 许可证 32 企业名称法人代表

13、矿井名称矿长姓名 经济类型隶属关系 详细地址 编号 采矿 许可证 有效期年月日至年月日 编号 安全半产 许可证 有效期年月日至年月日 编号 矿长资格证 有效期年月日至年月日 编号 申请注销 的煤炭生产 许可证号原有效期 基础储量 设计利用资源 储量（万吨） 资源量 累计采出量 （万吨） 基础储量 累计损失量 （万吨） 剩余资源 储量（万吨） 资源量 原因 批准文件 批准单位 注 销 批准日期年月日 33 企 业 审 查 矿务局 （公司） 初审意见 （公章） 年 月日 意 见 煤矿企业 上级集团 公司审 查意见 （公章） 年月日 县仲）级 煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年月日 市（地）

14、级 煤炭行业 管理部门 初审意见（公章） 年月日 34 省级煤炭 行业管理 部门意见 （煤炭生产许可证专用章） 年月日 附件七 煤炭生产许可证年检申请表 （井工矿） 申请单位（盖章） 地址：邮编： 负责人签字： 联系人：联系电话： 申请日期：年 月日 35 国家发展和改革委员会制订 一、有关持证情况自检人员签名： 煤炭生产 许可证 编号有效期限年 月至年 月 米 矿 许可证 编号有效期限年 月至年 月 安全生产 许可证 编号有效期限年 月至年 月 矿长 资格证 矿长 发证 机关 发证年 月曰 姓名 岗位 瓦检员 机关 安检员 放炮员 时间 绞车司机 米煤机 司机 电钳工 在岗 人数 特种作 业

15、人员 持证 情况 持证 人数 二、煤炭生产情况自检人员签名： 核定生产能力 （万吨/年） 上年度实际 产量（万吨） 采区回采率（%）设计上年度实际 超层超深越界 承包 开采 转包 开采 租赁 开采 煤炭资 源利用 情况 开采行为 （有或无 ） 井上下畅通不畅通 调度通讯 矿内外畅通不畅通 图纸绘制填图 有没有规范不规范及时不及时 36 井田地形地质图 井上下对照图 米掘工程平面图 通风系统图 供电系统图 排水系统图 井下避灾路线图 水文地质图 三、主要生产系统状况 （一）矿井提升系统自检人员签名： 是否疋期进仃技术性能测试（） 防止过卷装置（）防止过速装置（）限速装置（） 闸间隙保护装置（）松

16、绳保护装置（）满仓保护装置（） 过负荷和欠压保护装置（）深度指示器失效保护装置（） 主提升 设备（填 写有效 或无效） 减速功能保护装置（）各种记录是否齐全（） （一）矿井运输系统自检人员签名： （1）矿井运输设备选型是否合理（）安全保护装置是否齐全可靠（） （2）斜井提升运输（是否齐全灵敏可靠） 挡车器（）卧闸（）超速吊梁 （） （三）矿井通风系统自检人员签名： （1）系统（是或否）完整独立（）分区通风（） 井下爆破材料库有独立 通风系统（） 具有同等能力的2套主要通风机（）风量满足生产需要（） 咼瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统（）防尘和消防管路系统（） （2）实现机 械通风 （有或无） 各项检

17、测和测定记录（）各项审批和管理制度（） （四）矿井排水系统自检人员签名： （1）地面防排水（有或无 ） 井口和工业广场（）疏水、防水和排水系统（） 井下排排水能力满足需求（）有工作、备用和检修的水泵（） 37 水（是或否） 联合排水试验、水泵性能测试记录和报告（）雨季“三防”记录（） （五）矿井供电系统自检人员签名： 矿井和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提升绞车等有且安全可靠（ ） （1）双回路 （是或否） 6万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源（） 井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器 或发电机向井下供电（） 矿用防爆型电气设备有失爆现象（） （2）有关 接

18、线和电 器状况（是 或否） 三大保护是否齐全、可靠（） 38 四、生态环境保护自检人签名： 锅炉、窑炉排放污染 物符合排放标准情况 （按台计） 烟尘达标 率（%） SO2达标 率 （%） 矿井水外排达标率矿井水综合利用率（%） 工业广场厂界噪声 达标（是、否） 风井场地厂界噪声 达标（是、否） （一）污染 物排放达标 情况（以当 年监测报告 或统计数据 为准） 煤矸石储存符合 标准（是、否） 煤矸石综合利用率 （%） （二）土地 破坏及恢复 治理 当年地表塌陷 面积（m2） 当年恢复治理率（%） 治理设施运行率（%）治理设备完好率（%） 工业广场绿化系数清洁生产（是、否） （三）环境 污染治理

19、设 施运行及基 础建设 环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否） 进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否） 改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否） （三）当年 建设项目环 境管理 改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否） 五、煤矿自查结果评定 主要问题： 矿安全监察部门矿技术管理部门矿长 参加自检部门 负责人签字 年 月曰年 月曰年 月曰 39 自查评定等级（2）合格（）基本合格（）不合格（） 40 六、煤矿企业（分公司）自检意见 自检人员签字： （公章） 年 月日 七、上级主管部门或集团公司初审意见 审查人员签字：（公章） 年 月日 八、颁证机关审查意见 审查

20、人员签字：（年检专用章） 年 月日 41 附件八 煤炭生产许可证年检申请表 （露天矿） 申请单位（盖章） 地址：邮编： 负责人签字： 联系人：联系电话： 申请日期：年 月日 国家发展和改革委员会制订 42 一、有关持证情况自检人员签名： 煤炭生产 许可证 编号有效期限年 月至年 月 采矿许可证编号有效期限年 月至年 月 矿长资格证 矿长 姓名 发证 机关发证 时间 安全生产 许可证 编号有效期限年 月至年 月 岗位安检员爆破员司炉工卡车司机 钻 司 铲吊 机 电钳 在岗 人数 特种作 业人员 持证情况 持证 人数 二、煤炭生产情况自检人员签名： 核定生产能力 （万吨/年） 上年度实际产量（万吨

21、） 采区回采率（%）设计上年度实际 超层超深越界 承包 开采 转包 开采 租赁 开采 煤炭资 源利用 情况 开米亍为 有或无） 坑上下畅通不畅通 调度通讯 矿内外畅通不畅通 图纸绘制填图 有没有规范不规范及时不及时 井田地形地质图 米掘工程平面图 供电系统图 给水系统图 排水系统图 43 44 三、主要生产系统状况 （一）采剥工程系统检查人员签名： 台阶高度、平盘宽度是否符合要求（） 爆炸材料运输、管理及安全防护措施是否符合规定（） （二）运输工程系统检查人员签名： 铁路运输的桥梁、隧道是否按规定设置了人行道、避车台、避车洞、电缆沟及必 要的检查和防火设施（） 汽车运输的设备及安全装置，线路的

22、安全路标、会车线、避难车道等是否符合设 计要求（） 带式输送机运输的设施是否符合设计要求（） （三）排土工程系统检查人员签名： 排土场位置选择是否对采场、工业广场、居民区、铁路、公路、农田或水域造成安全 威胁（） （四）滑坡防治系统检查人员签名： 边坡稳定安全措施是否到位（） 边坡监测系统是否健全、可靠（） （五）防治水和防灭火系统检查人员签名： 采场排水设备、管线选型、数量是否符合设计要求（），采场深部储水池是否符 合设计和安全要求（） 地表防排水安全设施是否齐全（）是否配备了防火火设备（） 开米有自燃倾向的煤层时，是否有可靠的防火火系统（） （六）电气系统检查人员签名： 电源线路是否设有两

23、回路（）变电器接地保护是否符合设计要求（） 变电所、变电亭设置要求及其周边设施的安全距离、安全设施、电气闭锁是否符合 设计要求（） （七）通讯系统检查人员签名： 45 矿外、矿内的通讯系统是否畅通（） 四、生态环境保护状况自检人签名： 锅炉、窑炉排放 污染物符合排放标准 （按台计） 烟尘达标 率（%） SO2达标 率（%） 米矿疏干水外排 达标率（%） 米矿疏干水综合 利用率（%） 采矿区厂界噪声 达标（是、否） 工业场地厂界噪声 达标（是、否） （一）污染 物排放达标 情况（以当 年监测报告 或统计数据 为准） 煤矸石处理符合 标准（是、否） 煤矸石综合利用率 （%） （二）土地 破坏及恢复

24、 治理 当年采矿破坏 地表面积（m2） 当年恢复治理率（%） 治理设施运行率（%）治理设备完好率（%） 工业广场绿化系数 / C Z 清洁生产（是、否） （三）环境 污染治理设 施运行及基 础建设 （%） 环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否） 进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否） 改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否） （三）当年 建设项目环 境管理 改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否） 五、煤矿自查结果评定 主要问题： 参加自检部门矿安全监察部门矿技术管理部门矿 长 46 负责人签字 年 月曰年 月曰年 月曰 自查评定等级（2）合格（）基本合格（）

25、不合格（） 47 六、煤矿企业（分公司）自检意见 自检人员签字： （公章） 年 月日 七、上级主管部门或集团公司初审意见 审查人员签字： （公章） 年 月日 八、颁证机关审查意见 审查人员签字： （年检专用章） 年 月日 48 附件九 邮编：XXXXXX 联系电话：XXXXXXX X年XX 月 XX日 煤炭生产许可证申请表 （井工矿） 申请单位（盖章）：XX集团公司XX矿 地址：XX省XX市XX县 负责人签字：XXX 联系人：XXX 申请日期：200 国家发展和改革委员会制订 49 企业名称XX集团公司法人代表 XXX 矿井名称XXX煤矿矿长姓名 XXX 经济类型国有隶属关系XX集团公司 详细

26、地址XX省XX市XX县 发证机关XX省国土资源厅 编号140000*采矿许可证 有效期200 X年X月X日至20 XX年X月X日 发证机关XX煤矿安全监察局 编号(X)MK安许证字200 X XXXX 安全牛产 许可证 有效期200 X年X月X日至20 XX年X月X日 发证机关XX省煤炭工业局 编号000972矿长 资格证 有效期200 X年X月X日至20 XX年X月X日 工种瓦检员安检员放炮员 绞车 司机米煤机 司机 电钳工 持证 人数 10106 15 620 特殊 工种 总人数：71持证人数：71持证率：100 % 拐点编号 XY拐点编号XY 14360935374277009 2 43

27、6122137428204 10 343622853743003011 443638543743272912 543649983743472613 643652803743526014 715 批准采矿范围(可附加表) 816 50 上限（m）1370 开采标冋 （m） 下限（m）1180 井田面积 （km 2） 49.50 报告名称XX勘探区精查地质报告 提交单位XX省XX煤田地质勘探队 审批单位XX省煤炭工业局 煤田地质 勘探报告 审批文号第0832号 主要开米煤种煤层灰分（%）煤层硫份（%） 气煤23.56 %1.8 % 煤种 矿井最大涌 水量 （m3/h ） 300瓦斯等级高 可米煤层

28、 层 数 3煤层倾角（度） 5 10 7 可米煤层 总厚度（m） 最大：15.8最小：3.4平均：11.3 层号 煤编 31315 主要可米 煤层 间距 （m） 20 51 32 2 16 6 总量工业量可米量 原分类 标准 XXXXXX 原始保有 资源储量 （万吨） 现分类总量储量基础储量资源量 51 标准 XXXXXXXX 52 工程名称XX矿初步设计 设计单位XX煤矿设计研究院 设计时间199 X年X月 审批单位XX省煤炭工业局 开 采 设 计 审批文号X煤基字1988第165号 设计能力 （万吨/年 ） 120设计服务年限（年）80 职工人数 （人） 800 设计全员工效 （吨/工） 40 主井井口 坐标 X: 4206441Y: 19595248 Z: + 1080 开拓方式斜井现采水平（m）700 米煤方法走向长壁主要采煤工艺综采 提升方式主井皮带，副井串车通风方式中央分列式 提升主井1.2m皮带，副井串车 运输 主运