感染性休克护理查房

1、第一季度 感染性休克护理查房 一般资料 姓名姓名: :曹艳君曹艳君职业职业: :职工职工 性别性别: :女女年龄年龄: :4242 入院日期入院日期:2014-:2014-0606- -01 21:3001 21:30 主管医生：柳其中主管医生：柳其中 住院经过 入院日期：2014年6月1日 入院诊断 ：泌尿系感染 左侧输尿管结石 左肾积 水 修正诊断：泌尿系感染 左输尿管结石 左肾积水 感染性休克 3/6 手术日期：6月11日 手术名称：局麻下行经输尿管镜左侧输尿管内置dj 管术 icu入住时间：3/6-10/6共计7天 10/6转入我科，15/6办理出院，处于康复期。 查房内容 术前病史介

2、绍疾病术前病史介绍疾病相关知识介绍相关知识介绍1 术前护理诊断、措施术前护理诊断、措施2 病史演变过程病史演变过程3 4 护理措施与评价护理措施与评价 icu 泌尿科 查房重点 复习感染性休克相关知识 术前相关护理诊断及护理措施 该患者术前病情观察的重点 入院时护理评估 主诉：患者因左侧腰腹部疼痛不是两天未主诉入院。 既往史：左肾积水、左输尿管结石，并行体外碎石治 疗效果不佳，一小时前患者再次出现左侧腰腹部疼痛 不适，伴发热，体温达39。 护理体检：患者全腹部疼痛，痛势较剧， 疼痛评分7 分。 t：38.2，p：98次/分，r：20次/分，bp： 109/60mmhg。精神差、饮食差、睡眠差大

3、小便正常。 实验室检查 血常规：白细胞计数：4.8*109/l 中性粒细胞百分比：96.6% c反应蛋白：18.8mg/l hgb:103g/l plt:66*109/l 彩超示：左输尿管结石、左肾积水 初步诊断：肠梗阻 高血压 治疗措施：1.级护理，禁食， 持续心电监护，血氧饱和度监测，吸 氧；2.积极完善相关检查；3.治疗上 给予左氧氟沙星抗炎药物、泮托拉唑 钠粉针保护胃黏膜药物、异甘草酸镁 注射液及还原型谷胱甘肽粉针护肝肾 药物、维生素补液支持等治疗。 补液实验 快速补液试验, 即在30m in内输入5001 000m l晶体液或300500m l胶体液, 同时 根据患者反应性(血压升高

4、和尿量增加)和耐 受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次 给予快速补液试验 若血压升高，cvp不变，提示血容量不足 若血压不变而cvp升高，则提示心功能不全 知识回顾知识回顾 1 1、休克、休克的分类休克、休克的分类 2 2、感染性休克、感染性休克 3 3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症 知识回顾知识回顾 知识回顾知识回顾 定义： 休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、 过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循 环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能 代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。 休克分类 低血容量性休克 感染性

5、休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克 感染性休克 定义：是由各种致定义：是由各种致病微生物病微生物及其毒素引起的全身微循环障及其毒素引起的全身微循环障 碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代 谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。 临床表现临床表现 感染的表现感染的表现 + + 组织灌注不足的组织灌注不足的 表表现现 1、感染源或病灶表现 2、发热或是体温不升 3、病原体检查呈阳性 4、wbc升高或是下降 5、心率、呼吸频率快 1、皮肤：苍白、发绀 2、意识：烦躁不安、 神志淡漠、意识不清 3、尿

6、量：尿少比重高 4、循环：心率快血压 低 5、乳酸：乳酸升高 6、血气：氧分压低 我是主要 病因哦 多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情 紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼 吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现 为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可 有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。 患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速， 按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压 下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。尿量 少于30ml

7、/h。 病人可出现代谢性酸中毒的症状。 可出现dic和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏 膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不 规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出 血症状如皮肤黏膜出血点等dic表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而 死亡。 休克早期 休克期 休克晚期 实验室检查 三大常规 红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞 计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化 系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。 生化检查、凝血机制 肝肾功能检查、血糖

8、、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、 细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现ph值下降、paco2升高。 其变化可反映血容量和右心功能。正常值为(5-12cmh2o）,若低于5表示血容量不足；高 于12表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。 影像学检查、血流动力学监测 常见原因 感染性感染性 休克休克 绞窄性绞窄性 肠梗阻肠梗阻 急性梗阻急性梗阻 性性 化脓性胆化脓性胆 管炎管炎 气性坏疽气性坏疽 大面积烧大面积烧 伤伤 腹腔脓肿腹腔脓肿 化脓性肾化脓性肾 盂脓肿盂脓肿 急性腹膜急性腹膜 炎炎 肛周脓肿肛周脓肿 急性重症急性重症

9、 胰腺炎胰腺炎 感染性休克 并发症：并发症： 1 1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血 症症 2 2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱 3 3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病 4 4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍 5 5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压 6 6、 凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部凝血系统：血小板进行性

10、下降，凝血时间凝血酶原时间，部 分凝血酶时间延长导致出血倾分凝血酶时间延长导致出血倾 向。向。 术前护理难点 护理措施 难以分清 主次， 顺序颠倒 观察病情不够细致， 延误治疗最佳时机。 护理诊断护理诊断 有出血的危险有出血的危险 气体交换受损气体交换受损 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 体温过高体温过高 组织灌注不足组织灌注不足 首优问题首优问题 水电解质紊乱水电解质紊乱 护理诊断 知识缺乏知识缺乏睡眠形态改变睡眠形态改变 舒适的改变舒适的改变语言沟通障碍语言沟通障碍 营养失调营养失调 中优问题中优问题 有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险 有皮肤完整性受损及意外受伤的危险有皮肤完整性受损及意外受

11、伤的危险 与微循环与微循环 障碍、障碍、 烦躁不安、烦躁不安、意识意识不清、疲乏无力等有不清、疲乏无力等有 关关 疼痛疼痛 与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素 吸收有关吸收有关 水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 与感染、休与感染、休 克有关克有关 有感染的危险有感染的危险 与腹腔内大量渗出液有与腹腔内大量渗出液有 关关 气体交换受损气体交换受损 与微循环障碍、缺氧有与微循环障碍、缺氧有 关关 组织灌注不足组织灌注不足 与腹腔内大量渗出、体与腹腔内大量渗出、体 液丢失过多有关液丢失过多有关 针对此患者护理诊断排序针对此患者护理诊断排序 （一）组织灌注不足（一）组织灌

12、注不足 护理目标：病人能维持充足的体液容量 护理措施：补充血容量是抗休克的关键。 1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。迅速补充血 容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测 cvp变化。 2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉 压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、 时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。 3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温 度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实 验室检查及血流动力学监测结果的变化。 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。 6、注意使用血管活性药的注意事项

13、联合用，小剂 量，低浓度， 慢速度，防外渗，勤观察？ 首优护理措施 （二）气体交换受损（二）气体交换受损 护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳， 血气分析结果维持在正常范围血气分析结果维持在正常范围 护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困 难类型， 监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物， 建立 人工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血 氧浓度。 （三）有感染的危险（三）有感染的危险-与疾病本身有关与疾病本身有关 目标：

14、控制感染源继续蔓延，积极处理原发感染灶目标：控制感染源继续蔓延，积极处理原发感染灶 护理目标：病人体温逐渐降至正常范围； 护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理 降温法可选用局部冰袋降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根 据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温q4h次， 并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观 察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出 入量，做好交接班。 4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予 全营养混合液（tna）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患

15、者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤 护理。 根本措施 （四）水电解质平衡紊乱（四）水电解质平衡紊乱 护理目标：生化指标正常护理目标：生化指标正常 措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、遵医嘱监测血电解质及血气变化 3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4、纠正酸碱失衡 感染性休克的病人，常有不 同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充 血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入 5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析结果补充用量。 （五）疼痛（五）疼痛 护理目标：患者腹痛逐渐好转护理目标：患者腹痛逐渐好转 护理措施： 1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺 激引起的疼痛

16、。 2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治 疗给药。 3.做各项操作时动作应轻柔。 4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会 减轻疼痛的方法。 护理目标：患者未发生相关危险护理目标：患者未发生相关危险 护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠 床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将 四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引 流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。 2.q2h翻身，避免局部组织长期受压。 3.加用气垫床。 4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激， 保持臀部清洁干燥。 5.加强营养支持，进行肠内外营养。 6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪 切力。 （六）有受伤和皮肤完整性受损的危险（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险 感染性休克在我科室的重点观感染性休克在我科室的重点观 察及护理？察及护理？ 感染性休克的血流动