血栓性微血管病的肾损害

1、血栓性微血管病的肾损害血栓性微血管病的肾损害 概概 述述 血栓性微血管病（血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy, tma）于）于 1952年首先又年首先又symmers提出，其共同的病理损害特点为提出，其共同的病理损害特点为 l血管壁增厚（主要为动脉、细血管）伴肿胀或内皮细胞从基底膜脱落血管壁增厚（主要为动脉、细血管）伴肿胀或内皮细胞从基底膜脱落 l内皮下绒毛状物质沉积内皮下绒毛状物质沉积 l血管腔血小板栓塞或完全堵塞血管腔血小板栓塞或完全堵塞 l几乎所有患者存在血小板减少和溶血性贫血几乎所有患者存在血小板减少和溶血性贫血 l临床表现与临床表现与tma的病变范围

2、和累及不同器官而引起的功能障碍有关的病变范围和累及不同器官而引起的功能障碍有关 概概 述述 根据是否存在肾或中枢神经系统损害可分为根据是否存在肾或中枢神经系统损害可分为 lhaemolytic uraemic syndrome, hus lthrombotic thrombocytopenic purpura, ttp l1955年首先由年首先由gasser报道报道5例儿童患者，临床特点为溶血性贫血、血例儿童患者，临床特点为溶血性贫血、血 小板减少和急性肾衰竭，称之为小板减少和急性肾衰竭，称之为hus。 l1923年年moschowitz首先报道一例首先报道一例16岁女性患者，其临床特点为发热

3、、岁女性患者，其临床特点为发热、 血小板减少性紫癜、瘫痪和血小板减少性紫癜、瘫痪和/或昏迷、肾脏血栓性微血管病，称之为或昏迷、肾脏血栓性微血管病，称之为 ttp。 概概 述述 lhus主要发生于儿童，特别婴幼儿，而主要发生于儿童，特别婴幼儿，而ttp主要发生于成主要发生于成 年年 l最初血细胞形态学异常及神经系统损害是最主要的鉴别要最初血细胞形态学异常及神经系统损害是最主要的鉴别要 点点 l但他们的区别不是主要的，重要的是及早诊断治疗。但他们的区别不是主要的，重要的是及早诊断治疗。 tma的病因和发病机制的病因和发病机制 l内皮细胞损伤内皮细胞损伤 l血管内皮细胞损伤的后果血管内皮细胞损伤的后

4、果 l遗传因素遗传因素 tma的病因和发病机制的病因和发病机制 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 l志贺菌毒素志贺菌毒素 l内毒素内毒素 l神经氨酸酶神经氨酸酶 l免疫复合物免疫复合物 l药物药物 tma的病因和发病机制的病因和发病机制 内皮细胞损伤的始动因素内皮细胞损伤的始动因素 遗传因素遗传因素 病毒（病毒（hiv） c3降低降低 志贺菌毒素志贺菌毒素/内毒素内毒素 因子因子h活性活性/浓度降低浓度降低 抗体和免疫复活物抗体和免疫复活物 vwf蛋白裂解酶异常蛋白裂解酶异常 药物药物 vwf基因突变基因突变(?) 内皮抗血栓能力丧失内皮抗血栓能力丧失 白细胞粘附至损伤的内皮细胞白细胞粘附至损伤的内皮

5、细胞 补体水平降低补体水平降低 血管剪切压力增加血管剪切压力增加 vwf降解异常降解异常 tma tma的病因和发病机制的病因和发病机制 志贺菌毒素志贺菌毒素 l最初在腹泻患者粪便中分离出一种大肠杆菌产生与志贺痢疾杆菌类最初在腹泻患者粪便中分离出一种大肠杆菌产生与志贺痢疾杆菌类 似的毒素（似的毒素（shiga或或stx），对非洲绿猴肾脏细胞有毒性作用，称），对非洲绿猴肾脏细胞有毒性作用，称 之为之为verotoxin。 l大肠杆菌血清型超过大肠杆菌血清型超过100多种，只有很少一部分在人类导致疾病。多种，只有很少一部分在人类导致疾病。 l大肠杆菌大肠杆菌o157：h7是美国和欧洲是美国和欧洲h

6、us/ttp常见的致病原因，但在常见的致病原因，但在 其他地区以其他地区以o111：h常见。常见。 tma的病因和发病机制的病因和发病机制 lo157：h7可产生两种可产生两种stx-1和和stx-2，研究发现，研究发现stx-1可导致出血性肠炎，可导致出血性肠炎， 但患者不发展为但患者不发展为hus，因而认为，因而认为stx-2可能是可能是hus主要的致病毒素。主要的致病毒素。 lo157：h7主要从动物肠道中分离出来，因此主要从动物肠道中分离出来，因此hus在农村中发病率较高，在农村中发病率较高， 通过水与食物传播，也可在人与人之间直接传播，食物传播主要与末灭菌通过水与食物传播，也可在人与

7、人之间直接传播，食物传播主要与末灭菌 的牛肉有关，饮用或在未氯化的水中游泳也可导致传播。的牛肉有关，饮用或在未氯化的水中游泳也可导致传播。 lo157：h7进入消化道后即通过进入消化道后即通过97kd的外层膜蛋白粘附于十二指肠粘膜上的外层膜蛋白粘附于十二指肠粘膜上 皮细胞，产生大量皮细胞，产生大量stx毒素，其他如毒素，其他如o111、o26：h11或或o103：h2也可产也可产 生大量毒素。生大量毒素。 tma的病因和发病机制的病因和发病机制 l毒素通过粘膜至靶器官损害的途径尚不清楚。毒素通过粘膜至靶器官损害的途径尚不清楚。 l可能是通过与外周血白细胞的受体结合至中枢或肾小球毛细血管内可能是

8、通过与外周血白细胞的受体结合至中枢或肾小球毛细血管内 皮细胞处，经神经酰胺三已糖苷受体（皮细胞处，经神经酰胺三已糖苷受体（gb3受体或受体或gb4受体），受体）， gb3或或gb4受体介导，受体介导，gb3受体主要表达于肾脏内皮细胞和胃肠道受体主要表达于肾脏内皮细胞和胃肠道 粘膜的上皮细胞。粘膜的上皮细胞。 tma的病因和发病机制的病因和发病机制 内毒素内毒素 l大肠杆菌感染时产生的内毒素脂多糖（大肠杆菌感染时产生的内毒素脂多糖（lps）是）是tma靶靶 器官损害的全面启动因素器官损害的全面启动因素 llps促使内皮细胞凋亡促使内皮细胞凋亡 l激活外周血白细胞释放激活外周血白细胞释放tnf-、

9、il-1、氧自由基等，参、氧自由基等，参 与内皮细胞损伤。与内皮细胞损伤。 role of shiga toxin, cytokines, unusually large multimers of von willebrand factor, and cellular injury. tma的病因和发病机制的病因和发病机制 l大和超大大和超大vw因子因子(vwf)多聚体多聚体 lvwf裂解蛋白酶裂解蛋白酶(vwf cleaving protease,vwf cp)缺乏缺乏 tma的病因和发病机制的病因和发病机制 l大和超大大和超大vw因子因子(vwf)多聚体是多聚体是ttp发病的重要机制发病的

10、重要机制 vwf是血管内是血管内 皮细胞合成、分泌的一种糖蛋白，其主要功能是介导血小板在损伤的皮细胞合成、分泌的一种糖蛋白，其主要功能是介导血小板在损伤的 血管内皮下的粘附，从而启动初期止血。血管内皮下的粘附，从而启动初期止血。 lvwf通过其通过其a1区抗原决定部位与血小板膜糖蛋白复合物区抗原决定部位与血小板膜糖蛋白复合物b/v结结 合，通过羧基端的合，通过羧基端的rgd序列与糖蛋白复合物序列与糖蛋白复合物b/a结合。血浆中结合。血浆中 vwf以多聚体形式存在。以多聚体形式存在。 tma的病因和发病机制的病因和发病机制 l超大超大vwf多聚体多聚体(unusually large vwf m

11、ultimers,ulvwfm)贮存贮存 于血小板和内皮细胞中，可微量出现于正常血浆中。血循环中于血小板和内皮细胞中，可微量出现于正常血浆中。血循环中vwf 与血小板结合甚少，由于血小板膜糖蛋白受体处于非活动状态。与血小板结合甚少，由于血小板膜糖蛋白受体处于非活动状态。 l当当vwf裂解蛋白酶裂解蛋白酶(vwf cleaving protease,vwf cp)缺乏时，形成缺乏时，形成 大和超大大和超大vwf多聚体与血小板结合，在微血管床形成富含多聚体与血小板结合，在微血管床形成富含vwf和血和血 小板的血栓，使两者耗尽，故在慢性小板的血栓，使两者耗尽，故在慢性ttp复发时大和超大多聚体消失，

12、复发时大和超大多聚体消失， 急性急性ttp时大和超大时大和超大vwf多聚体在严重血小板减少时消失，当多聚体在严重血小板减少时消失，当pe后后 血小板数增加时再现。血小板数增加时再现。vwf在在ttp血栓形成中起作用，并不仅限于超血栓形成中起作用，并不仅限于超 大多聚体。超大大多聚体。超大vwf具有高粘附性，比小的具有高粘附性，比小的vwf多聚体更易结合血多聚体更易结合血 小板形成微血栓。小板形成微血栓。 tma的病因和发病机制的病因和发病机制 lvwf cp缺乏是缺乏是ttp的始动因素的始动因素 研究发现研究发现vwf cp是是adamts(a disintegrin and metallop

13、rotease with thrombospondin type 1 motifs)锌锌 金属蛋白酶家族的一个新成员，命名为金属蛋白酶家族的一个新成员，命名为adamts13。近已被提纯，在部分氨。近已被提纯，在部分氨 基酸序列的基础上编码基因已被克隆。基酸序列的基础上编码基因已被克隆。adamts13能特异地降解能特异地降解vwf，切，切 割位于割位于842位酪氨酸与位酪氨酸与843位蛋氨酸间的肽腱。原位杂交研究提示位蛋氨酸间的肽腱。原位杂交研究提示 adamts13由肝窦周细胞合成。相反，若由肝窦周细胞合成。相反，若vwf突变对突变对adamts13敏感，造敏感，造 成成vwf过度裂解，大

14、过度裂解，大vwf多聚体减少，则可引起出血倾向。多聚体减少，则可引起出血倾向。 l 获得性获得性ttp患者患者adamts13活性缺乏，系感染、药物、移植、恶性肿瘤等诱活性缺乏，系感染、药物、移植、恶性肿瘤等诱 生的自身免疫抑制物所致。遗传性生的自身免疫抑制物所致。遗传性ttp患者则归因于患者则归因于adamts13基因突变。基因突变。 在获得性在获得性ttp患者中患者中70%80%可测得可测得adamts13抑制物，多系抗抑制物，多系抗igg fab的自身抗体。的自身抗体。 proposed relation among the absence of adamts 13(vwfcleavin

15、g metalloprotease) activity in vivo, excessive adhesion and aggregation of platelets, and ttp proposed mechanisms of plateletfibrin formation in the hus relation between defects in plasma vwfcleaving metalloprotease, adamts 13, and ttp. tma的病因和发病机制的病因和发病机制 神经氨酸酶神经氨酸酶 l肺炎双球菌感染可产生神经氨酸酶肺炎双球菌感染可产生神经氨酸酶

16、l使肾脏内皮细胞、红细胞和血小板膜上的使肾脏内皮细胞、红细胞和血小板膜上的thomsen- friedene rich抗原（抗原（t抗原）暴露，致使出现抗抗原）暴露，致使出现抗t抗原抗原 的的igm抗体，相互作用后聚集于毛细血管损害处而致细抗体，相互作用后聚集于毛细血管损害处而致细 胞损伤胞损伤 tma的病因和发病机制的病因和发病机制 免疫复合物免疫复合物 l肾活检可见肾活检可见igg和和igm及纤维蛋白沉积及纤维蛋白沉积 lhus/ttp可见于可见于sle及抗心磷脂抗体综合及抗心磷脂抗体综合 症症 tma的病因和发病机制的病因和发病机制 药物药物 l化合药物如丝裂霉素、长春新碱、化合药物如丝

17、裂霉素、长春新碱、5-氟脲嘧啶、顺铂等与氟脲嘧啶、顺铂等与tma有关有关 l环饱素环饱素a（csa）也可致）也可致tma，迄今为止已有报道，迄今为止已有报道20多例，多例，csa可可 促使血小板聚集和促使血小板聚集和txa2、vwf产生。他克莫司产生。他克莫司(tacrolimus) l避孕药或其他含雌激素的药物、青霉素、氨苄青霉素、保泰松、奎避孕药或其他含雌激素的药物、青霉素、氨苄青霉素、保泰松、奎 宁、可卡因、宁、可卡因、 statins、抵克立得、抵克立得(ticlopidine)、氯吡格雷、氯吡格雷 (clopidogrel)、肝素等；等也可致、肝素等；等也可致tma。 tma的病因和

18、发病机制的病因和发病机制 亦见于亦见于ttp之外的其他疾患，包括之外的其他疾患，包括 l妊娠：先兆子痫、妊娠：先兆子痫、hellp综合征综合征 l药物：药物： l移植：异基因骨髓、实体器官移植：异基因骨髓、实体器官 l转移性癌肿转移性癌肿 ldic：消耗纤维蛋白原及其他凝血因子：消耗纤维蛋白原及其他凝血因子 l促凝疾患：阵发性睡眠性血红蛋白尿促凝疾患：阵发性睡眠性血红蛋白尿(pnh)、抗磷脂抗体综合征、抗磷脂抗体综合征 l近期心血管手术或操作：心导管、血管成形术、血管旁路手术近期心血管手术或操作：心导管、血管成形术、血管旁路手术 l血管性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、冷球蛋白血

19、血管性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、冷球蛋白血 症症 l感染性疾病：落矶山斑点热感染性疾病：落矶山斑点热(rocky mountain spotted fever)、炭疽、炭疽 l血管内器件植入：心瓣膜修复血管内器件植入：心瓣膜修复 l严重高血压：严重高血压：200/100mmhg。 显示显示tma作为一种组织病理学状态是多种病因发病机制中共有的中间环节作为一种组织病理学状态是多种病因发病机制中共有的中间环节 tma的病因和发病机制的病因和发病机制 遗传因素遗传因素 l过去过去20年来已报道年来已报道70个家族的个家族的140例例hus/ttp，其中补，其中补 体体c3和因子和

20、因子h遗传异常引起注意遗传异常引起注意 l有几位作者报道因子有几位作者报道因子h的点突变（的点突变（cg）可能与）可能与hus有有 关。关。 lhus为常染色体隐性遗传，偶为显性遗传。为常染色体隐性遗传，偶为显性遗传。 tma的病因和发病机制的病因和发病机制 血管内皮细胞损伤的后果血管内皮细胞损伤的后果 l血管内皮细胞可合许多与凝血纤维相关的因子，如前列血管内皮细胞可合许多与凝血纤维相关的因子，如前列 环素（环素（pgi2）、）、no、vwf、血栓调节素、血栓调节素、pai-1及蛋白及蛋白 s等等 l血管内皮细胞受上述致病因素与损伤后导致血管内皮细胞受上述致病因素与损伤后导致pgi2减少，减少

21、， 血清补体耗竭，如血清补体耗竭，如c3降低、降低、paf增加、增加、vwf产生和降解产生和降解 异常等。异常等。 tma的病因和发病机制的病因和发病机制 损伤因素损伤因素 主要损害肾小球毛细血管内皮细胞，致使血小板聚积主要损害肾小球毛细血管内皮细胞，致使血小板聚积 使纤维蛋白在损伤部位沉积，形成纤维蛋白网使纤维蛋白在损伤部位沉积，形成纤维蛋白网 红细胞和血小板在流经肾脏毛细血管时因机械损伤而破红细胞和血小板在流经肾脏毛细血管时因机械损伤而破 裂，引起微血管性溶血性贫血和血小板减少。裂，引起微血管性溶血性贫血和血小板减少。 肾脏毛细血管内皮细胞肿胀引起广泛的肾内微血管的血肾脏毛细血管内皮细胞肿

22、胀引起广泛的肾内微血管的血 栓栓塞，导致栓栓塞，导致arf 病病 理理 l急性期的急性期的hus/ttp患者肾脏肿胀、出血、皮质及肾小囊患者肾脏肿胀、出血、皮质及肾小囊 可见许多斑点或较大的出血灶可见许多斑点或较大的出血灶 l慢性肾脏大小正常或偏小，坏死区域收缩，可伴钙化，慢性肾脏大小正常或偏小，坏死区域收缩，可伴钙化， 引起皮质瘢痕和肾小囊粘连。引起皮质瘢痕和肾小囊粘连。 l肾小球病理改变与上述病变持续时间及严重程度相关，肾小球病理改变与上述病变持续时间及严重程度相关， 甚至同一患者邻近的肾小球病变都可以不相同。甚至同一患者邻近的肾小球病变都可以不相同。 病病 理理 特征性的急性期病变特征性

23、的急性期病变 l肾小球毛细血管襻增厚，内皮细胞肿胀，袢腔狭窄或完肾小球毛细血管襻增厚，内皮细胞肿胀，袢腔狭窄或完 全堵塞，使肾小球呈无血样。全堵塞，使肾小球呈无血样。 l沿周边毛细血管袢可见插入的系膜基质，和（或）系膜沿周边毛细血管袢可见插入的系膜基质，和（或）系膜 细胞，内皮细胞与基底膜分裂及膜样物质形成，造成毛细胞，内皮细胞与基底膜分裂及膜样物质形成，造成毛 细血管袢双轨样改变。细血管袢双轨样改变。 lmasson染色可见袢腔内破碎的红细胞及栓子染色可见袢腔内破碎的红细胞及栓子 lpas及及pam可识别系膜区病变过后，系膜水肿，基质呈可识别系膜区病变过后，系膜水肿，基质呈 纤维丝样改变，系

24、膜细胞肿胀，系膜溶解。纤维丝样改变，系膜细胞肿胀，系膜溶解。 病病 理理 特征性的急性期病变特征性的急性期病变 l毛细血管袢坏死并不常见（通常是局灶和节段的），当毛细血管袢坏死并不常见（通常是局灶和节段的），当 纤维素沉积在坏死的肾小球节段时，称为纤维素样坏死。纤维素沉积在坏死的肾小球节段时，称为纤维素样坏死。 l疾病急性期可见不同程度的肾小球缺血病变，毛细血管疾病急性期可见不同程度的肾小球缺血病变，毛细血管 塌陷，伴基底膜皱缩和增强，随疾病进展，可见基底膜塌陷，伴基底膜皱缩和增强，随疾病进展，可见基底膜 分裂，肾小球进展为完全缺血性废弃。分裂，肾小球进展为完全缺血性废弃。 l急性期小动脉改变

25、轻微，仅见内皮细胞肿胀，内皮下腔急性期小动脉改变轻微，仅见内皮细胞肿胀，内皮下腔 隙增宽。隙增宽。 病病 理理 特征性的急性期病变特征性的急性期病变 l病变严重时内皮细胞肿胀及内皮细胞分层引起袢腔狭窄病变严重时内皮细胞肿胀及内皮细胞分层引起袢腔狭窄 或完全堵塞，水肿增宽的内膜组织常呈粘液状，或完全堵塞，水肿增宽的内膜组织常呈粘液状，ttp患患 者子动脉纤维蛋白的栓子常见，严重者动脉及小动脉可者子动脉纤维蛋白的栓子常见，严重者动脉及小动脉可 见纤维素样坏死，叶间动脉偶而弓状动脉也可受累。见纤维素样坏死，叶间动脉偶而弓状动脉也可受累。 l重度患者检查示沿肾小球毛细血管袢和系膜区分布的纤重度患者检查

26、示沿肾小球毛细血管袢和系膜区分布的纤 维蛋白原维蛋白原/纤维蛋白呈颗粒状沉积，偶尔纤维蛋白呈颗粒状沉积，偶尔igm、c3、igg 沿毛细血管袢分布。沿毛细血管袢分布。 ltma除肾脏受累外，也可累及中枢神经系统、胃肠道、除肾脏受累外，也可累及中枢神经系统、胃肠道、 肺、心脏及其他器官。肺、心脏及其他器官。 临临 床床 表表 现现 儿童儿童hus （1）stx相关的相关的hus （2）神经氨酸酶相关的）神经氨酸酶相关的hus （3）阵发性或非典型的）阵发性或非典型的hus lhus成人及小儿均可见，但主要发生于婴幼儿和儿童，成人及小儿均可见，但主要发生于婴幼儿和儿童， 也称之为腹泻相关的也称之为

27、腹泻相关的hus l多与大肠杆菌多与大肠杆菌o157：h7感染有关。其他如感染有关。其他如o111、o26： hii、或、或o103：h2也可能是致病因素。也可能是致病因素。 l夏季为发病高峰。感染后夏季为发病高峰。感染后18天（平均天（平均3天）出现症状。天）出现症状。 stx相关的相关的hus stx相关的相关的hus l在散发地区在散发地区3%7%o157感染病人可发展至感染病人可发展至hus，而在，而在 局部流行地区则约为局部流行地区则约为20%。 l典型病例腹痛、腹泻，典型病例腹痛、腹泻，20%病例病例12天内进展至出血性腹天内进展至出血性腹 泻，泻，30%60%病人有呕吐，只有病人

28、有呕吐，只有30%病人有发热症状。病人有发热症状。 l急性期则以溶血性贫血、出血及急性肾衰竭晚为主要表急性期则以溶血性贫血、出血及急性肾衰竭晚为主要表 现。现。 stx相关的相关的hus l溶血性贫血表现为短期内血色素迅速下降，一般至溶血性贫血表现为短期内血色素迅速下降，一般至7090g/l，末稍血，末稍血 网织红计数升高及可见形成多样的破碎红细胞网织红计数升高及可见形成多样的破碎红细胞. lldh及丙酮酸脱氢酶均升高，结合珠蛋白降低，抗人球蛋白试验阳性。及丙酮酸脱氢酶均升高，结合珠蛋白降低，抗人球蛋白试验阳性。 l出血是由血小板减少所致，出血是由血小板减少所致，90%病例血小板减少，可表现为

29、全身多部病例血小板减少，可表现为全身多部 位出血。位出血。 l血白细胞计数升高。血白细胞计数升高。 stx相关的相关的hus l肾损害导致轻重不等的肾损害导致轻重不等的arf，轻者呈非少尿型，重者呈，轻者呈非少尿型，重者呈 少尿型，可有高血压、高钾血症及高尿酸血压，尿检有少尿型，可有高血压、高钾血症及高尿酸血压，尿检有 蛋白、红、白细胞及管型。蛋白、红、白细胞及管型。 l约约10%20%儿童病例有持续性蛋白尿，和（或）高血儿童病例有持续性蛋白尿，和（或）高血 压，或轻度肾功能不全。压，或轻度肾功能不全。 l10%20%发展至慢性肾衰竭，发展至慢性肾衰竭，2%9%为终未期肾病。为终未期肾病。 l

30、病情达临床治愈或缓解者，可反复发作，复发前常见典病情达临床治愈或缓解者，可反复发作，复发前常见典 型的前驱症状。型的前驱症状。 神经氨酸酶相关的神经氨酸酶相关的hus l较为罕见，常发生于肺炎双体菌所致的肺炎、脑较为罕见，常发生于肺炎双体菌所致的肺炎、脑 膜炎等。膜炎等。 l临床症状严重，如出现呼吸困难、无尿、可累及临床症状严重，如出现呼吸困难、无尿、可累及 中枢神经系统，出现头痛、精神症状、偏瘫、昏中枢神经系统，出现头痛、精神症状、偏瘫、昏 迷等。迷等。 阵发性或非典型的阵发性或非典型的hus l在流行病学临床表现、实验室检查及预后不同于在流行病学临床表现、实验室检查及预后不同于stx相相

31、关的关的hus l通常隐匿性起病，可有前驱性腹泻，约通常隐匿性起病，可有前驱性腹泻，约1/3病例可缓解，病例可缓解， 以神经系统症状为首要表现以神经系统症状为首要表现 l偶尔呈家族性，易复发，预后差偶尔呈家族性，易复发，预后差 l约约30%病例有上呼吸道感染前驱症状，临床特征类似于病例有上呼吸道感染前驱症状，临床特征类似于 ttp 临临 床床 表表 现现 成人成人hus/ttp lstx相关的相关的hus/ttp l急性特发性急性特发性hus/ttp l复发性和反复发作的复发性和反复发作的hus/ttp 成人成人hus/ttp stx相关的相关的hus/ttp l可见于成人甚至老年人可见于成人

32、甚至老年人 l流行病学及发病与儿童流行病学及发病与儿童hus类似类似 l肾功能不全及神经系统症更为严重，死亡率高肾功能不全及神经系统症更为严重，死亡率高 达达90%。 成人成人hus/ttp 急性特发性急性特发性hus/ttp l临床表现为血小板减少性紫癜、溶血性贫血、临床表现为血小板减少性紫癜、溶血性贫血、 肾功能不全、神经系统症状及发热。肾功能不全、神经系统症状及发热。 l神经系统症状通常是主要的临床特征。神经系统症状通常是主要的临床特征。 成人成人hus/ttp 复发性和反复发作的复发性和反复发作的hus/ttp l由于治疗水平的提高，由于治疗水平的提高，hus/ttp急性期后可复急性期

33、后可复 发或反复发作发或反复发作 l复发前常见典型的前驱症状。复发前常见典型的前驱症状。 实验室检查实验室检查 l血小板减少和微血管性溶血性贫血是血小板减少和微血管性溶血性贫血是hus/ttp的典型。的典型。 l多数病例血小板数降低，血小板生存时间缩短，继发性多数病例血小板数降低，血小板生存时间缩短，继发性 纤溶亢进；纤溶亢进； l99%病例贫血要比较严重，病例贫血要比较严重，40%病例血红蛋白低于病例血红蛋白低于65 g/l，网织红计数明显开高，外周血中可见多种形态的，网织红计数明显开高，外周血中可见多种形态的 破碎红细胞。破碎红细胞。 实验室检查实验室检查 l血清乳酸脱氢酶和丙酮脱氢酶通常

34、明显开高；血清乳酸脱氢酶和丙酮脱氢酶通常明显开高； l可出现高胆红素血症，通常是非结合胆红素，结合球蛋可出现高胆红素血症，通常是非结合胆红素，结合球蛋 白降低及抗人球蛋白的试验阳性。白降低及抗人球蛋白的试验阳性。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 ltma典型病例诊断并不困难，凡出现上述临床症状及实验室检查特典型病例诊断并不困难，凡出现上述临床症状及实验室检查特 征时均应考虑本病。征时均应考虑本病。 l确诊需经肾活检证实为确诊需经肾活检证实为肾脏微血管病变、微血管栓塞肾脏微血管病变、微血管栓塞，但肾活检不，但肾活检不 一定具备表中的所有病变。因此若出现任何一种形态学改变，都应一定具备表中的所有病变

35、。因此若出现任何一种形态学改变，都应 考虑考虑tma的可能。的可能。 l实际上，临床表现典型的儿童实际上，临床表现典型的儿童hus罕见肾活检，而活检提示罕见肾活检，而活检提示tma的的 患者临床症状体征都不典型。患者临床症状体征都不典型。 l此外，此外，ttp有广泛的各脏器小动脉微血栓形成，较轻的肾损害，严有广泛的各脏器小动脉微血栓形成，较轻的肾损害，严 重的神经系统受累，多发于成年人有助于鉴别。重的神经系统受累，多发于成年人有助于鉴别。 治疗治疗 l早期预防性：容量缺失的纠正，早期本病常有呕吐腹泻（早期预防性：容量缺失的纠正，早期本病常有呕吐腹泻（e.coli o157 感染）；内皮损伤致腹

36、体（白蛋白）外漏至细胞外因而需补充容量。感染）；内皮损伤致腹体（白蛋白）外漏至细胞外因而需补充容量。 latn：此时可能有溶血、高胆红素血症、高尿酸结晶肾病。支持治疗：此时可能有溶血、高胆红素血症、高尿酸结晶肾病。支持治疗 包括补充晶体、静脉内用速尿、保持体液移行，若对利尿无反应，则包括补充晶体、静脉内用速尿、保持体液移行，若对利尿无反应，则 应限制水、钠和钾摄入、有高钾血症时按高钾血症处理。应限制水、钠和钾摄入、有高钾血症时按高钾血症处理。 治疗治疗 特异治疗特异治疗 l针对出血性肠炎：抗菌素无效，有报告在儿童针对出血性肠炎：抗菌素无效，有报告在儿童e. coli o157 h7感染的感染的 出血性结肠炎，部分用抗生素有增加出血性结肠炎，部分用抗生素有增加hus的危险性；近研究报告可用的危险性；近研究报告可用 结合毒素的树脂、主动或被动免疫、特异性的寡糖、结合毒素的树脂、主动或被动免疫、特异性的寡糖、verotoxin吸咐吸咐 剂（剂（chromosorb）中和毒素的生物活性，可有一定帮助。）中和毒素的生物活性，可有一定帮助。 l针对微血管病变的治疗：糖皮质激素无效、抗凝和抗血小板制剂可能针对微血管病变的治疗：糖皮质激素