第30章围手术期内分泌系统危象

1、 掌握：急性肝功能衰竭病因、发病机制、临床 表现、诊断及治疗 熟悉：麻醉手术后肝功能障碍的原因及临床特 征 了解：肝移植术后常见问题及治疗原则 甲亢危象是甲亢的一种严重并发症甲亢危象是甲亢的一种严重并发症 常发生于未经治疗或治疗不彻底者，加之某些应激常发生于未经治疗或治疗不彻底者，加之某些应激 因素使原有症状突然加重而达到危及生命的状态因素使原有症状突然加重而达到危及生命的状态 死亡原因常为心力衰竭、高热脱水、电解质紊乱死亡原因常为心力衰竭、高热脱水、电解质紊乱 其发生可能与单位时间内甲状腺激素分泌增多、交其发生可能与单位时间内甲状腺激素分泌增多、交 感神经兴奋性或应激性增高以及应激时肾上腺皮

2、质感神经兴奋性或应激性增高以及应激时肾上腺皮质 储备功能不足等因素有关储备功能不足等因素有关 一、甲状腺手术一、甲状腺手术 二、感染二、感染 三、其他三、其他 1强烈精神刺激，过度疲劳，妊娠毒血症，分娩等。强烈精神刺激，过度疲劳，妊娠毒血症，分娩等。 2放射性碘治疗后放射性碘治疗后 3药物反应，如输液反应，胰岛素引起的低血糖、洋地黄中药物反应，如输液反应，胰岛素引起的低血糖、洋地黄中 毒等。毒等。 4代谢性疾病：如控制不住的糖尿病，脱水、酸碱失衡等代谢性疾病：如控制不住的糖尿病，脱水、酸碱失衡等 5心血管疾病，如充血性心力衰竭、肺梗塞等心血管疾病，如充血性心力衰竭、肺梗塞等 6甲亢未控制患者，

3、反复多次检查或挤压甲状腺甲亢未控制患者，反复多次检查或挤压甲状腺 7尚未控制的甲亢患者，突然停用抗甲状腺药物。尚未控制的甲亢患者，突然停用抗甲状腺药物。 l 由于感染，甲状腺手术放射碘治疗以及过由于感染，甲状腺手术放射碘治疗以及过 度挤压甲状腺等诱因的影响下，单位时间内过度挤压甲状腺等诱因的影响下，单位时间内过 多大量的甲状腺激素释放入血多大量的甲状腺激素释放入血 l应激下儿茶酚胺活力增强应激下儿茶酚胺活力增强 l机体对甲状腺激素耐受性降低机体对甲状腺激素耐受性降低 一一 先兆危象先兆危象 体温在体温在3839之间。之间。 心率在心率在120159次次/min，也可有心律不齐。，也可有心律不齐

4、。 食欲不振、恶心、大便次数多、多汗。食欲不振、恶心、大便次数多、多汗。 焦虑、烦躁不安、危急预感焦虑、烦躁不安、危急预感 二、典型的甲状腺功能亢进危象二、典型的甲状腺功能亢进危象 l 全身性症状全身性症状 高热高热39以上，大汗淋漓，皮肤以上，大汗淋漓，皮肤 潮红，继而汗闭，皮肤粘膜干燥，苍白，脱水潮红，继而汗闭，皮肤粘膜干燥，苍白，脱水 l 神经系统神经系统 极度烦躁不安，精神变态，以至麻极度烦躁不安，精神变态，以至麻 痹、谵妄、昏迷。痹、谵妄、昏迷。 l 心血管系统心血管系统 心动过速，心率在心动过速，心率在160次分以次分以 上，可出现心律失常，如过早搏动、心房颤动上，可出现心律失常，

5、如过早搏动、心房颤动 心房扑动、室上性心动过速、房室传导阻滞等心房扑动、室上性心动过速、房室传导阻滞等 。原有甲亢性心脏病者易发生心力衰竭。原有甲亢性心脏病者易发生心力衰竭。 l 消化系统消化系统 厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸 三三 不典型的甲状腺功能亢进症危象不典型的甲状腺功能亢进症危象 l心血管系统：心房纤颤等严重心律紊乱或心血管系统：心房纤颤等严重心律紊乱或 心力衰竭。心力衰竭。 l消化系统：恶心、呕吐、腹泻、黄疸。消化系统：恶心、呕吐、腹泻、黄疸。 l精神神经症状：精神病或淡漠、木僵、极精神神经症状：精神病或淡漠、木僵、极 度衰弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。度衰

6、弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。 l 体温过低、皮肤干燥无汗。体温过低、皮肤干燥无汗。 甲状腺功能甲状腺功能 血浆总血浆总t3、t4游离游离t3、t4明显明显 增高，尤其总增高，尤其总t3及游离及游离t3，价值更大。甲状，价值更大。甲状 腺吸碘率增高。腺吸碘率增高。 儿茶酚胺可升高儿茶酚胺可升高 其他检查其他检查 转氨酶，转氨酶，-谷酰转肽酶可升高。黄谷酰转肽酶可升高。黄 疸时血清胆红素升高。胆固醇多低于正常。电疸时血清胆红素升高。胆固醇多低于正常。电 解质，可出现血钠，钾、镁、磷降低。解质，可出现血钠，钾、镁、磷降低。 一般治疗一般治疗 镇静镇静 对兴奋、烦躁、谵妄，抽搐者，可用安对兴奋、烦躁、谵

7、妄，抽搐者，可用安 定定510mg肌注或静注；也可用苯巴比妥钠肌注或静注；也可用苯巴比妥钠0.1 0,2肌拄，每隔肌拄，每隔68小时一次，小时一次， 降温降温 对高热或超高热患者，首先物理降温，对高热或超高热患者，首先物理降温， 同时要用药物降温，用氯丙嗪同时要用药物降温，用氯丙嗪2550mg肌注或肌注或 静滴，静滴， 全身支持治疗全身支持治疗 纠正水和电解质紊乱，吸氧，纠正水和电解质紊乱，吸氧， 处理心功能不全，保肝等。处理心功能不全，保肝等。 二、特殊治疗二、特殊治疗 抑制甲状腺激素的合成抑制甲状腺激素的合成 立即给予大剂量抗甲立即给予大剂量抗甲 状腺药物，以丙基硫氧嘧啶为首选状腺药物，以

8、丙基硫氧嘧啶为首选 。 抑制甲状腺中甲状腺激素向血中的释放抑制甲状腺中甲状腺激素向血中的释放 复方复方 碘溶液每次碘溶液每次1020滴鼻饲，每滴鼻饲，每6小时一次，也可小时一次，也可 静脉滴注碘化钠静脉滴注碘化钠1.0g溶于溶于500ml液体中，液体中，24小小 时时13g。 降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应 性性 用肾上腺素能受体阻滞剂用肾上腺素能受体阻滞剂 降低血中甲状腺激素水平降低血中甲状腺激素水平 如病人对常规治疗如病人对常规治疗 无反应，特别是伴有神志障碍或循环中无反应，特别是伴有神志障碍或循环中t4极极 高者，可考虑腹膜透析，人工肾及

9、换血疗法，高者，可考虑腹膜透析，人工肾及换血疗法， 可将血中大量激素迅速清除。可将血中大量激素迅速清除。 拮抗应激拮抗应激 应用肾上腺皮质激素，在发生危象应用肾上腺皮质激素，在发生危象 时，对肾上腺皮质激素的需要量增加，尤其在时，对肾上腺皮质激素的需要量增加，尤其在 高热或休克时，宜加用皮质激素，并具有非特高热或休克时，宜加用皮质激素，并具有非特 异性退热、抗毒、抗休克作用。可用氢化可的异性退热、抗毒、抗休克作用。可用氢化可的 松松300500mg日静滴。也可用地塞米松日静滴。也可用地塞米松15 30mg。病情好转后。逐步减量以至停用。病情好转后。逐步减量以至停用。 积极控制诱因积极控制诱因

10、有感染者应采用有效抗菌素治有感染者应采用有效抗菌素治 疗。伴有其他疾病者，应同时积极治疗。疗。伴有其他疾病者，应同时积极治疗。 是在各种应激情况下引起肾上腺皮质是在各种应激情况下引起肾上腺皮质 发生急性功能衰竭，多表现为感染，发生急性功能衰竭，多表现为感染， 高热、胃肠紊乱、惊厥，休克、昏迷高热、胃肠紊乱、惊厥，休克、昏迷 等症状等症状 慢性肾上腺皮质功能或垂体机能减退的患者慢性肾上腺皮质功能或垂体机能减退的患者 处于应激状态下如感染、创伤、手术，胃肠紊处于应激状态下如感染、创伤、手术，胃肠紊 乱、精神刺激，停用激素等情况，使功能已经乱、精神刺激，停用激素等情况，使功能已经 减退的肾上腺皮质因

11、负荷突然增重而衰竭减退的肾上腺皮质因负荷突然增重而衰竭 长期应用大剂量肾上腺皮质激素治疗，引起继长期应用大剂量肾上腺皮质激素治疗，引起继 发性肾上腺皮质萎缩，对应激的反应性差，如发性肾上腺皮质萎缩，对应激的反应性差，如 骤然停药或迅速减量，可诱发危象。骤然停药或迅速减量，可诱发危象。 三、急性肾上腺出血三、急性肾上腺出血 (一一)见于全身出血的急性传染病或血液病见于全身出血的急性传染病或血液病 如脑膜炎双球菌如脑膜炎双球菌 败血症，流血性出血热，急性白血病和各种原因引起的弥漫败血症，流血性出血热，急性白血病和各种原因引起的弥漫 性血管内凝血等引起双侧肾上腺皮质出血。性血管内凝血等引起双侧肾上腺

12、皮质出血。 (二二)新生儿由于难产，窒息，复苏手术过程中，有时可引起新生儿由于难产，窒息，复苏手术过程中，有时可引起 创伤性出血。创伤性出血。 (三三)双侧肾上腺静脉栓塞或血栓形成。双侧肾上腺静脉栓塞或血栓形成。 (四四)应用肝素等抗凝药物治疗。应用肝素等抗凝药物治疗。 四、肾上腺手术后，两侧肾上腺切除过多或一侧肾上腺切四、肾上腺手术后，两侧肾上腺切除过多或一侧肾上腺切 除时另一侧肾上腺萎缩。除时另一侧肾上腺萎缩。 五、肾上腺皮质激素合成严重障碍五、肾上腺皮质激素合成严重障碍 如先天性肾上腺羟化酶如先天性肾上腺羟化酶 缺陷病遇各种应激时。缺陷病遇各种应激时。 全身症状全身症状 脱水，少尿，皮肤

13、紫癜，原有皮肤脱水，少尿，皮肤紫癜，原有皮肤 色素沉着的更为增深，大多有高热，有时体温色素沉着的更为增深，大多有高热，有时体温 可低于正常。可低于正常。 循环系统循环系统 由于水、钠大量丢失，血容量减少由于水、钠大量丢失，血容量减少 ，表现为脉搏细弱、皮肤湿冷，出现花纹，四，表现为脉搏细弱、皮肤湿冷，出现花纹，四 肢末梢冷而发绀，心率增快、心律不齐、血压肢末梢冷而发绀，心率增快、心律不齐、血压 下降，重症者血压测不出，呈现明显的休克及下降，重症者血压测不出，呈现明显的休克及 周围循环衰竭，心律失常，休克等。周围循环衰竭，心律失常，休克等。 消化系统消化系统 糖皮质激素缺乏致胃液分泌减少，糖皮质

14、激素缺乏致胃液分泌减少， 胃酸和胃蛋白酶含量降低，肠吸收不良以及水胃酸和胃蛋白酶含量降低，肠吸收不良以及水 、电介质失衡而表现食欲减退、恶心、呕吐、电介质失衡而表现食欲减退、恶心、呕吐、 腹痛、腹泻、腹胀，剧烈腹痛而酷似急腹症，腹痛、腹泻、腹胀，剧烈腹痛而酷似急腹症， 但无腹膜炎及肌紧张体征。但无腹膜炎及肌紧张体征。 神经系统神经系统 精神萎靡、烦躁不安或嗜睡，谵妄精神萎靡、烦躁不安或嗜睡，谵妄 或神志模糊，重症呈昏迷，低血糖者表现无力或神志模糊，重症呈昏迷，低血糖者表现无力 、出汗，视物不清、复视或出现低血糖昏迷、出汗，视物不清、复视或出现低血糖昏迷 泌尿系统泌尿系统 由于血压下降，肾血流量

15、减少，肾由于血压下降，肾血流量减少，肾 功能减退而出现尿少、氮质血症功能减退而出现尿少、氮质血症 血象检查：伴有严重感染的患者白细胞总数血象检查：伴有严重感染的患者白细胞总数 和中性粒细胞明显升高，一般患者周围血中嗜和中性粒细胞明显升高，一般患者周围血中嗜 酸性粒细胞计数可增高，血小板计数减低。酸性粒细胞计数可增高，血小板计数减低。 生化检查：呈现低钠血症和高钾血症，空腹生化检查：呈现低钠血症和高钾血症，空腹 血糖降低，血尿素氮、二氧化碳结合力均降低血糖降低，血尿素氮、二氧化碳结合力均降低 ，在激素治疗前采血测血浆皮质醇亦降低。，在激素治疗前采血测血浆皮质醇亦降低。 心电图检查：呈现心率增快、

16、心律失常、低心电图检查：呈现心率增快、心律失常、低 电压、电压、qt间期延长。间期延长。 x线摄片：在伴有感染时摄胸片可显示相应线摄片：在伴有感染时摄胸片可显示相应 的肺部感染或心脏改变，腹部平片尚可显示肾的肺部感染或心脏改变，腹部平片尚可显示肾 上腺钙化影。上腺钙化影。 尿液检查：小便尿液检查：小便17-羟，羟，17-酮降低，尿排钠酮降低，尿排钠 增加。增加。 其他：凝血时间延长，凝血酶原时间延长其他：凝血时间延长，凝血酶原时间延长 若病人情况允许尚可作若病人情况允许尚可作acth兴奋试验以检兴奋试验以检 测肾上腺皮质储备功能，鉴别原发性或继发性测肾上腺皮质储备功能，鉴别原发性或继发性 肾上

17、腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退 根据上述病因，出现难以用其他原因解释的恶根据上述病因，出现难以用其他原因解释的恶 心、呕吐，休克或意识障碍时，就应想到本病心、呕吐，休克或意识障碍时，就应想到本病 的可能。的可能。 然后再参考是否末稍血中嗜酸粒细胞计数增高然后再参考是否末稍血中嗜酸粒细胞计数增高 ，血钠低，血钾高，血氯低，血糖低，心电图，血钠低，血钾高，血氯低，血糖低，心电图 呈低电压等综合判断呈低电压等综合判断 一、迅速补充足量的肾上腺皮质激素一、迅速补充足量的肾上腺皮质激素 首先立首先立 即静脉推注琥珀酸氢化可的松即静脉推注琥珀酸氢化可的松100mg，或用，或用 5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水5

18、001000ml加入氢化可的松加入氢化可的松 100200mg于于24小时滴完，以后每小时滴完，以后每6小时滴小时滴 入入100mg，第一个，第一个24小时应给氢化可的松小时应给氢化可的松300 500 mg，剂量依病情而定，若病情已改善，剂量依病情而定，若病情已改善， 而且比较稳定，次日减至每日而且比较稳定，次日减至每日200mg，继而，继而 100mg，呕吐停止，可进食者，可改为口服，呕吐停止，可进食者，可改为口服， 二、补液二、补液 典型的危象患者液体损失量约达细典型的危象患者液体损失量约达细 胞外液的胞外液的15，故于初治的第一、二日内应迅，故于初治的第一、二日内应迅 速补充生理盐水每

19、日速补充生理盐水每日2000-3000ml，对于以糖，对于以糖 皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者，补盐水皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者，补盐水 量适当减少，补充葡萄糖液以控制低血糖。量适当减少，补充葡萄糖液以控制低血糖。 三、抗休克三、抗休克 经用激素和输液后仍处在休克状经用激素和输液后仍处在休克状 态，可给升压药物，并给输血或输血浆。态，可给升压药物，并给输血或输血浆。 四、抗感染四、抗感染 对有感染的病人要积极控制感染对有感染的病人要积极控制感染 尤其对严重败血症者，更应采用有效的抗菌素尤其对严重败血症者，更应采用有效的抗菌素 五、其他对症治疗五、其他对症治疗 降温、给氧、有低血糖时降温

20、、给氧、有低血糖时 可静注高渗葡萄糖，经扩容后血压或中心静脉可静注高渗葡萄糖，经扩容后血压或中心静脉 压测定仍显示血容量不足者，可适当补充胶体压测定仍显示血容量不足者，可适当补充胶体 溶液，根据情况选用新鲜全血、血浆或白蛋白溶液，根据情况选用新鲜全血、血浆或白蛋白 ，在病情稳定后给予适当的饮食和支持治疗。，在病情稳定后给予适当的饮食和支持治疗。 糖尿病并发症分类：糖尿病并发症分类： 急性并发症急性并发症慢性并发症慢性并发症 大血管大血管微血管微血管 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒冠心病冠心病视网膜病变视网膜病变 高渗性非酮症酸中毒高渗性非酮症酸中毒脑血管疾病脑血管疾病肾病肾病 低血糖低血糖周

21、围血管病变周围血管病变神经病变神经病变 由于糖尿病极度控制不良所产生的一由于糖尿病极度控制不良所产生的一 种需要急诊治疗的情况，患者血酮体种需要急诊治疗的情况，患者血酮体 水平水平(乙酰乙酸以及乙酰乙酸以及 - 羟丁酸羟丁酸) 超过超过 5mmol/l，需要对患者采取积极的胰，需要对患者采取积极的胰 岛素及静脉补液治疗岛素及静脉补液治疗 酮症酮症 酸中毒酸中毒 昏迷昏迷 感染 手术 停ins或减量 28% 1% 43% 5% 13% 10% 新诊断新诊断1型糖尿病型糖尿病 感染 原因未知 其它原因 治疗错误 心肌梗塞 ins 肝糖肝糖 血血 血糖血糖 细胞外液高渗细胞外液高渗 细胞内脱水细胞内

22、脱水 水水 电解质丢失电解质丢失 游离脂肪酸游离脂肪酸 （肝内）（肝内） 血酮体血酮体 大量酮体（乙酰乙酸，大量酮体（乙酰乙酸，-羟丁酸、丙酮）羟丁酸、丙酮） 周围组织周围组织 肾肾 血浆血浆naco3 酮尿酮尿 血血ph 代酸代酸 多尿、夜尿增多、烦渴多尿、夜尿增多、烦渴 体重下降体重下降 疲乏无力疲乏无力 视力模糊视力模糊 酸中毒呼吸酸中毒呼吸(kussmaul 呼吸呼吸) 腹痛腹痛(特别是儿童特别是儿童) 恶心呕吐恶心呕吐 腿痉挛腿痉挛 精神混乱以及嗜睡精神混乱以及嗜睡 昏迷昏迷(发生率为发生率为10%) 抑制脂肪分解，酮体产生抑制脂肪分解，酮体产生 抑制肝脏葡萄糖产生抑制肝脏葡萄糖产生 加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用 液体量：液体量：1 1升升/ /小时，给小时，给3 3小时小时; ; 此后根据需要调整：此后根据需要调整： 通通 常治疗的第一个常治疗的第一个2424小时内液体总量为小时内液体总量为4-64-6升升 液体种类：通常使用等渗盐水；液体种类：通常使用等渗盐水； 如果血浆钠离子超过如果血浆钠离子超过150mmol/l,150mmol/l,使用低渗使用低渗 盐水，盐水， 此类液体最多此类液体最多1-21-2升；升； 当血糖降至当血糖降至15m