以物抵债司法认定及法律风险研究x

1、、以物抵债的概念及类型以物抵债是债务清偿的一种重要方式， 根据银行抵债资产管理办法财金 2005 53 号第 7 条，以物抵 债主要通过协议抵债和法院、仲裁机构裁决抵债两种方式。 一类型一协议抵债协议抵债， 是指银行与债务人、 担保人或第三 人协商同意， 债务人、担保人或第三人以其拥有所有权或处置权的资 产作价，偿还银行债权。 简言之， 即各方通过自愿签订以物抵债协议来清偿债务， 又称为 合意的以物抵债。 根据设立时间的不同， 以物抵债协议可以进一步分为债务履行期 届满前的以物抵债与债务履行期届满后的以物抵债前者是指债权人 与债务人在债务尚未到履行期之前约定以某物如抵押物、 质押物等来 抵偿将

2、来某一时间到期的债务， 后者是指债权人与债务人在债务履行 期间届满之后、债务人无法偿还债务时，约定以某物来抵偿债务。 由于债务尚未进入履行期间就约定债务人的财产尤其是抵押物 归属于债权人，极易损害债务人的合法权益， 造成双方权利义务失衡， 故物权法第 211 条对流质情形作了明确禁止规定， 在司法实践中， 当事人于债务履行期届满前达成的以物抵债也往往被认定为构成流 质而无效。 债务履行期届满后的以物抵债则不存在流质风险。 二类型二法院、仲裁机构裁决抵债以物抵债的另一种常见情形是 法院、仲裁机构裁决抵债， 即通过诉讼或仲裁程序，由终结的裁决文 书确定债务人、 担保人或第三人拥有所有权或处置权的资

3、产， 用来抵 偿银行债权。 该种方式又称为强制的以物抵债， 通常包括两种情形 1 不经拍卖、 变卖的以物抵债。 按照最高人民法院关于适用的解释法释 20155 号，简称 2015 民诉法解释第 491 条，经申请执行人和被执行人同意，且 不损害其他债权人合法权益和社会公共利益的， 人民法院可以不经拍 卖、变卖，直接将被执行人的财产作价交申请执行人抵偿债务。 2 拍卖、变卖失败后的以物抵债。 法院在拍卖流拍或者变卖的财产无人应买后， 依据最高人民法 院关于人民法院民事执行中拍卖、变卖财产的规定法释 200416 号，经取得申请执行人同意，将该财产交给申请执行人抵债。 根据物权法与 2015 民诉

4、法解释，债权人申请执行人在 法院以物抵债裁定生效时取得抵债资产的所有权。 与协议抵债相比， 法院、 仲裁机构裁决抵债的优势主要在于债权 人可以依据法院裁定书直接办理登记手续， 并且能够以所有人的身份 对抗债务人事后的反悔以及第三人的相关权利主张， 较好维护债权人 的合法权利。 不过，办理抵债资产的过户登记手续仍然是之后处置该抵债资产 的前提。 也就是说，法院、仲裁机构裁决抵债并不具有节省税费的功能。 二、以物抵债协议的司法认定及重大争议法院、 仲裁机构裁决抵 债具有较为明确的立法依据，在司法实践中争议不大。 与之不同，因法律法规缺失，协议抵债的性质、效力等在司法实 务中并不明确， 突出体现在，

5、 关于以物抵债协议的成立生效是否以当 事人实际履行作为前提，目前司法裁判存在重大分歧。 一要物说。 在相当长一段时间里， 许多司法判例认为， 以物抵债协议的成立 必须以实际履行完毕为要件， 如果当事人订立以物抵债协议之后没有 实际履行， 如动产没有交付或者不动产没有办理过户登记， 则以物抵 债协议不能成立， 债权人诉至法院要求债务人、 担保人或第三人统称 抵债人履行以物抵债协议的，法院应当裁定驳回诉讼请求。 此观点固守以物抵债的代物清偿属性， 将债权人实际受领他种给 付作为成立要件，可以称作要物说。 代物清偿是指以其他给付替代原给付， 从而使债权消灭的债权人 与给付人之间的合同。 无论是在德国

6、民法典还是我国台湾地区民法典中， 代物清偿均被 规定为要物合同。 最高人民法院在 2011年 11月 30日作出的成都市国土资源局武 侯分局与招商蛇口成都房地产开发有限责任公司、 成都港招实业开发 有限责任公司、海南民丰科技实业开发总公司债权人代位权纠纷案判 决书中指出， 代物清偿作为清偿债务的方法之一， 是以他种给付替代 原定给付的清偿， 以债权人等有受领权的人现实地受领给付为生效条 件，在新债务未履行前，原债务并不消灭，当新债务履行后，原债务 同时消灭。 该案涉及以物抵债的情形，于 2012 年被最高人民法院公报吸纳 为指导案例，摘要部分明确指出以物抵债即代物清偿， 属于要物合同， 没有交

7、付标的物则合同不成立。 该指导案例对地方司法审判产生了重要影响。 2014 年，最高人民法院民一庭发表债务清偿期届满后当事人 间达成以物抵债协议但未履行物权转移手续，该协议效力如何确定 一文，再次强调未履行的以物抵债协议不能诉请法院强制履行债务清 偿期届满后当事人达成以物抵债协议，在尚未办理物权转移手续前， 债务人后悔不履行抵债协议， 债权人要求继续履行抵债协议或要求确 认所抵之物的所有权归自己的，人民法院应驳回其诉讼请求。 其他类似的案件还有辽宁容川房地产发展有限公司与沈阳万宝 物资有限公司买卖合同纠纷案最高人民法院民事判决书 2009 民提字 第 98 号、四川成都天一集团公司诉中国华融资

8、产管理公司成都办事 处债务纠纷案最高人民法院民事判决书 2002民二终字第 104 号等。 二诺成说。 要物说要求实际履行才承认以物抵债协议的效力， 能够防止债务 人与第三人恶意串通进行虚假诉讼，损害其他债权人的合法权益。 然而，该说也有不合理之处，主要体现在，以物抵债协议是双方 基于平等自愿达成的意思合致， 基于私法自治和诚实信用原则， 抵债 人和债权人均应受到协议拘束， 而要物说允许抵债人随时反悔， 认为 以物抵债协议在抵债人不履行约定义务时不成立， 债权人无权诉请法 院强制执行以物抵债协议， 这势必鼓励抵债人恶意违约， 损害债权人 的利益，有违民法上的诚实信用原则与公平原则。 鉴于此，一

9、些学者及法官开始提出诺成说， 主张以物抵债协议自 当事人之间达成抵债合意时成立生效， 至于协议订立后抵债人是否实 际履行他种给付，并不影响以物抵债协议的效力。 换言之，以物抵债协议并不以债权人现实地受领抵债资产作为成 立或生效要件，只要意思表示真实，内容不违反法律、行政法规的强 制性规定，则成立生效。 从最近两年的司法动态来看， 最高人民法院开始表现出支持诺成 说的倾向。 2016 年 12 月，最高人民法院在通州建总集团有效公司与内蒙古 兴华房地产有限责任公司建设工程施工合同纠纷案二审中 2016 最高 法民终 484 号判决书， 简称最高人民法院 484 号判决，开宗明义地指 出一般而言，

10、 除当事人明确约定外， 当事人于债务清偿期届满后签订 的以物抵债协议， 并不以债权人现实地受领抵债物， 或取得抵债物所 有权、使用权等财产权利，为成立或生效要件。 只要双方当事人的意思表示真实， 合同内容不违反法律、 行政法 规的强制性规定，合同即为有效。 该案代理审判员还在 民事审判指导与参考 杂志发文阐述以物 抵债协议的法理。 应当说，最高人民法院对以物抵债协议的态度转向， 肯定会对今 后相关审判产生一定的影响。 不过，考虑到我国并非判例法国家， 最高人民法院对具体个案的 审判对各级法院并无强制约束， 不能排除各地法院针对类似纠纷作出 结果迥异的判决。 三、以物抵债协议如何履行以及能否强制

11、履行以物抵债协议是当 事人就如何清偿债务作出的私法安排， 最高人民法院在 484 号判决中 承认协议自当事人达成合意时成立生效， 体现出对当事人意思自治的 尊重。 不过，这并不妨碍当事人在协议中作出不同约定， 如果当事人明 确约定以物抵债协议仅在债权人现实地受领抵债物时才成立， 则从其 约定，抵债人没有实际履行抵债义务的，抵债协议不成立。 根据协议签订的时点， 可以将当事人在债务清偿期届满后签订的 以物抵债协议分为执行前达成的以物抵债协议与执行中达成的以物 抵债协议。 由于执行中达成的以物抵债协议属于执行和解协议， 可以适用法 律法规对执行和解的规定， 相关争议较小， 故重点讨论执行前达成的

12、以物抵债协议。 一执行前达成的以物抵债协议。 除当事人将现实给付特别约定为合同成立要件的情形外， 抵债人 是否实际履行， 通常不会影响以物抵债协议的成立， 这类抵债协议的 性质是新债清偿，而非代物清偿。 所谓新债清偿，是指债权人与债务人就增加一种可选的债务清偿 方式而达成的协议， 其特征在于， 债务人或第三人负担的新债务只是 履行旧债务的一种方法，并不是要替代旧债务。 也就是说，在新债清偿型以物抵债中， 新债务与旧债务同时并存。 在实践中， 当事人一般约定， 债权人在抵债协议约定的新债务履 行完毕之前，仍然可以向债务人主张旧债务。 当然，即便当事人并无此项约定，前述法理亦可成立。 最高人民法院

13、 484 号判决认为，除非当事人明确约定消灭原有的 金钱给付债务，否则，以物抵债协议的性质一般应为新债清偿，即双 方当事人另行增加一种清偿债务的履行方式， 但不消灭原金钱给付债 务；旧债务和新债务处于衔接并存的状态。 新旧债务处于并存状态， 并不意味着债权人可以同时要求债权人 履行新旧两份债务，实际上，债务人只要履行其中一份债务，即可消 灭与债权人的全部债权债务关系。 问题在于， 债权人是否有权任意要求履行新债务或旧债务， 还是 必须按照一定的先后顺序来主张权利？对此， 最高人民法院 484 号判 决没有予以明确， 但提出当事人应当遵循诚实信用原则， 按照约定全 面履行自己的义务， 若新债务届

14、期不履行， 致使以物抵债协议目的不 能实现的，债权人有权请求债务人履行旧债务。 参与该案审理的法官进一步阐释称新债务和旧债务之间存在先 后顺序关系， 债权人只能先行使新债务的请求权； 若新债务届期不履 行，或者新债务虽未明确约定履行期， 但债务人明确表示或者以自己 的行为表明不履行新债务的 则债权人有权请求债务人履行旧债 务。 该法官认为新旧债务的履行存在先后顺序。 由此而生的另一个问题是， 债权人在债务人、 担保人或第三人等 抵债人不履行抵债协议时， 能否提起诉讼要求履行以物抵债协议？该 法官认为债务人受到新债清偿合同的拘束应当有所限制， 即债务人即 使在新债清偿合同成立并生效后，也可随时反

15、悔而选择履行旧债务。 这意味着债权人不能要求抵债人必须履行以物抵债协议， 而只能 在以物抵债协议未得到履行、 目的不能实现时， 要求债务人和担保人 履行旧债务。 目前，尚不清楚这是否代表最高人民法院的主流观点。 如果是，则说明以物抵债协议不具有可强制履行的特征。 二执行中达成的以物抵债协议。 根据民事诉讼法第 230 条，当事人在执行阶段可以自行和解 达成协议， 如执行员将协议内容记入笔录且双方签字认可的， 成立执 行和解。 如果其后当事人不履行和解协议，法院可以根据当事人的申请， 恢复对原生效法律文书的执行。 由于债权人在执行中与债务人、 担保人或者第三人订立的以物抵 债协议属于执行和解协议

16、的范畴， 因此能够直接适用执行和解相关规 定。 2018年 2月 23日，最高人民法院发布关于执行和解若干问题 的规定，对执行和解协议的订立、履行及效力作了进一步规范。 该司法解释第 9 条规定被执行人一方不履行执行和解协议的， 申 请执行人可以申请恢复执行原生效法律文书， 也可以就履行执行和解 协议向执行法院提起诉讼。 据此，如果被执行人一般是债务人和担保人与债权人在执行阶段 达成了以物抵债和解协议，事后又拒不执行和解协议的，申请执行人 债权人享有选择的权利，即可以要求法院执行原生效判决，被执行人 须履行原生效判决确定的义务，或者，债权人也可以诉至法院，要求 对方当事人履行以物抵债和解协议。

17、 综上所述，债权人与抵债人在债务清偿期届满后签订的以物抵债 协议，只要双方没有明确约定协议仅在债权人现实受领抵债物时才成 立，则协议一经签署就成立生效。 不过，关于新旧债务的关系问题，需要区分协议的签署时间其一, 对于执行前达成的以物抵债协议，债权人一般需要先要求抵债人履行 以物抵债协议，如果后者没有履行义务导致以物抵债的合同目的无法 实现，则债权人可以向债务人主张旧债务， 但债权人能否依据以物抵 债协议诉至法院并强制要求抵债人履行新债务，无法从现有法律法规 得出结论，最高人民法院有法官倾向于认为不能强制履行。 其二，对于执行中达成的以物抵债协议，因其属于执行和解协议, 依据最新司法解释，债权

18、人在抵债人不履行义务时，有权诉至法院要 求抵债人履行以物抵债和解协议，即执行中达成的以物抵债协议具有 可强制履行的特征。 四、防范以物抵债法律风险的举措前述分析可知，司法机关对以 物抵债的性质、效力等存在重大分歧，债权人能否通过以物抵债方式 收回债权存在较大程度的不确定性。 为防范抵债协议不成立、无效等法律风险，切实维护债权人的合 法权益，建议债权人从以下方面采取相关措施一尽量通过法院、仲裁 机构裁决的方式进行以物抵债。 以物抵债协议在法律效力及能否强制履行等方面存在较大不确 定性，而法院、仲裁机构裁决的以物抵债则不存在这方面的问题，债 权人自裁判文书生效之日起取得抵债物的所有权， 能够有效防

19、范协议 无效或不成立的风险，对抗债务人其他债权人的权利主张， 而且债权 人可以依据法院裁定书直接办理过户登记手续， 减少债务人与第三人 恶意串通侵害债权的情形发生。 可见，法院、仲裁机构裁决抵债的法律效力更为确定、风险更低, 应当作为以物抵债的优先途径。 二需谨慎权衡以物抵债协议的约定内容。 如果在以物抵债协议中明确约定债务人在抵债之后无须再偿还 旧债务或旧债务消灭，则极有可能被司法机关认定为代物清偿， 一旦 抵债人不履行以物抵债协议或发生其他抵债目的无法实现的情形，债 权人无法再向债务人或担保人主张履行旧债务。 考虑到目前债权人能否诉至法院要求抵债人履行以物抵债协议 尚不确定，无法主张旧债务

20、显然很不利于债权人利益的维护。 对此，建议在以物抵债协议中明确约定，以物抵债是新增一种债 务清偿方式，抵债协议生效后旧债务并不消灭，债务人或担保人在新 债务没有得到履行时，仍需履行原有债务。 三以物抵债协议签订后要及时办理交付或过户登记。 在司法实践中， 部分法院认为以物抵债协议属于要物合同， 债权 人未现实受领给付的，以物抵债协议不能成立。 此时，债权人不得不蒙受因债务人尤其是第三人事后反悔而丧失 重要还款来源的风险， 如加入新债清偿的第三人主张抵债协议不成立 后，债权人无法依据原债权债务关系向资产较为充足的第三人主张权 利。 根据物权法等有关物权在交付或登记后发生变动的相关规定， 债权人应

21、当在以物抵债协议订立后及时办理交付或过户登记手续不 是预告登记， 预告登记并不能发生物权变动的效果， 取得抵债资产的 所有权，防范以物抵债协议不成立的法律风险。 尤其是在第三人而非债务人提供抵债资产的情形中， 如果不办理 过户登记，农发行能够维权的手段极为有限。 另外，法院、仲裁机构裁决的以物抵债也要尽早办理过户登记， 防止抵债资产事后无法处置， 或者因债务人原因被查封或重复抵债而 蒙受损失。 四抵债资产应公允作价，防止以物抵债协议被撤销。 在确定抵债资产的价格时，应当公允作价，合理确定资产价值， 可以参考同类资产当时在公开市场上的交易价格， 防止事后抵债人以 显失公平为由要求撤销以物抵债协议

22、， 或者抵债人的其他债权人以交 易不公平侵害其债权为由主张撤销。 尤其在抵债人因资不抵债进入破产程序的情形中， 根据破产法 第 31、32 条，管理人有权撤销破产企业在法院受理破产申请前一年内的不恰当行为以及半年内的个别清偿行为。 作者杨祥单位农发行总行法律与内控合规部 本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎

23、 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可发 生于医院获得性肺炎（hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重症监护病房（in te nsive care unit ,ICU）内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康护 理（医疗）相关性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病

24、学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即 广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现

25、脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 10 99 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公 认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。 需要机械通气 ; 。次要标准 : 呼吸 美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 入院48h内肺部病变扩大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 频率30次

26、/min; 社区获得性肺炎治 需要创伤性 呼吸频 PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美国感染病学会 （ IDSA） 制订了新的 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括： 率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血 压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。20

27、05年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围 ： 在 90d 内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有 感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐 药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。 【临床表现】重症肺炎可急性起病,部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 肝功能不全等其他系统表 也可起病时较轻,病情逐 CAP患者，部分是HCA P 吸系统症状外， 可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功

28、能不全、 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症 患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： 肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占 30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染 和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、 低

29、丙种球 蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链 球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。 金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡 率为64%。

30、胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快， 常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。 革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但 其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。 非典型病原体 在CAP中非典型病原体

31、所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占 6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对 较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 33%的病人有腹泻。不少 偶有横纹肌炎、 心肌 50%的病例有低钠血症，此项检查有 军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺 有时难以与 ARDS区另叽胸腔积液相对较多。此外，20%40% 15%以上的病例需机械通气。 他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 另是肺

32、炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减

33、少性紫癜。 助于军团菌肺炎的诊断和鉴另诊断。 叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 的病人可发生进行性呼吸衰竭,约 胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变 流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢，急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重， 临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。 影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但

34、PCP仍是一种重要 PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 4周，PCP相对 PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴 6卡氏孢子虫肺炎（ PCP） 的肺炎，特别是HIV感染的病人。 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为 进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃”样表现。但 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。 细胞减少，低氧血症，胸部 30%的胸片可无明显异常。 【辅助检查】 1.病原学： 诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经 皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童0.55ml。血液置于无菌培 养瓶中送检。 24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。 在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14%，最常见的结