恶性肿瘤的综合治疗 课件

1、 恶性肿瘤的综合治疗恶性肿瘤的综合治疗 河南省人民医院肿瘤内科 罗执芬 恶性肿瘤及其特征 ?肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失 去对其生长的正常调控导致异常增生与分化而形成的新生物。 ?新生物一旦形成，不因病因消除而停止生长，他的生长不受正常机体 生理调节，而是破坏正常组织与器官，这一点在恶性肿瘤尤其明显。 ?与良性肿瘤相比，恶性肿瘤生长速度快，呈浸润性生长，易发生出血 、坏死、溃疡等，并常有远处转移，造成人体消瘦、无力、贫血、食 欲不振、发热以及严重的脏器功能受损等，最终造成患者死亡。 20002011年中国肿瘤发病率和死亡率 Trends in the Numbe

2、r of New Cancer Cases and Deaths for All Cancers Combined by Sex: China, 2000 to 2011. Trends in Incidence Rates (Age-Standardized to the Segi Standard Population) for Selected Cancers for Males: China, 2000 to 2011. CA CANCER J CLIN 2016;00:0000 Trends in Incidence Rates (Age-Standardized to the Se

3、gi Standard Population) for Selected Cancers for Females: China, 2000 to 2011 1 2 3 4 肿瘤内科治疗在综合治疗中的作用 常用的肿瘤治疗方法的发展 肿瘤的精准治疗 目录 恶性肿瘤综合治疗的概念 肿瘤综合治疗的定义 1 1 ? 根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、分子生物学特征 ，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用 现有的治疗手段，以期最小的花费，最大限度地提高治愈 率，改善病人的生活质量。 如何理解肿瘤的综合治疗？ 行为状态：ECOG ,KPS评分 肿瘤分期：早期，晚期，TNM分期 病理类型：良恶性

4、上皮或间叶来源 分子特征：受体阳性或阴性乳腺癌 预后因素：复发转移可能性？治愈率多高？ 治疗方法：手术/放疗/化疗/内分泌/靶向 肿瘤的 综合治疗 肿瘤综合治疗的原则 ? 综合治疗不是各种治疗方法的简单序贯使用或联 合应用；并非所有的肿瘤都需要综合治疗。 局部与全身原则 分期（TNM）治疗原则 个体化治疗原则 生存率与生存质量并重原则 成本与效益并重原则 肿瘤治疗常用的治疗方法 2 局部治疗 ? 手术 ? 放疗 ? 微创 全身治疗 ? 化疗 ? 内分泌 ? 靶向治疗 ? 免疫治疗 姑息治疗 ? 对症治疗 ? 营养治疗 ? 心理治疗 ? 中医中药 肿瘤外科治疗的发展 手术-最古老而有效的治疗肿瘤

5、方法 萌芽期 广泛切 除期 功能保留性 肿瘤外科 ?最大程度切除肿瘤 -单纯的解剖学理解 -乳腺癌扩大根治术 ?肿瘤切除淋巴结清扫 - 肿瘤生物学理解 - 影像学技术发展 - 医疗设备的发展 - 围手术期护理 微创外科 ?创伤小，恢复快， 出血少 - 腔镜技术 - 吻合器 - 超声刀 - 分子生物学 ?单纯的肿瘤切除 - 局限在体表肿瘤 - 麻醉，输血等受 限 - 肿瘤外科的发展与局限 ? 肿瘤外科的局限性 恶性肿瘤是全身疾病的局部 表现； 大多数的恶性肿瘤术后出现 复发转移； ? 现代肿瘤外科的发展： ? 兼顾根治与功能，生活质量； ? 更强调多学科综合治疗； ? 更趋向微创治疗 尽管外科技

6、术得到很大的发展，但总的生存改善却不明显。 围手术期的放疗，化疗和内分泌治疗等方法可改善预后。 放疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一 ? 放疗是用X线，线、电子线等放射线照射在癌组织，杀伤 破坏癌组织，使其缩小或消失。 ? 是局部控制肿瘤的方法 ? 约 70% 肿瘤患者需要放疗。 放射肿瘤学的发展 ? 1920?s X线治疗和分次放射治疗 ? 1950?s 钴-60治疗恶性肿瘤 ? 1970?s 加速器和模拟定位机应用 ? 1980?s 放射治疗计划系统(TPS)应用 ? 1990?s 适形调强放射治疗(IMRT)和CT模拟机 ? 现在： 质子刀，中子刀，TOMO刀 放射治疗的疗效 根治性放疗 ?

7、 皮肤癌 ? 喉癌 ? 鼻咽癌 ? 食管癌 ? 睾丸生殖细胞瘤 辅助放疗 ? 淋巴瘤 ? 乳腺癌 ? 宫颈癌 ? 肺癌 ? 食管癌 ? 直肠癌 ? 头颈部 姑息放疗 ? 骨转移癌 ? 脑转移 ? 局部压迫 ? 食管阻塞 ? 尿道/阴道出血 肿瘤放疗的的发展与局限 ? 放疗技术改进，物理 效能提高； ? 定位越来越精准； ? 周围组织损伤减小； ? 放疗的敏感性与肿瘤 血供有关； ? 放疗的不良反应； ? 不能抑制远处转移。 肿瘤内科的发展 ? 1946-1974：化疗药物的姑息探索 ? 1974-1984：化疗敏感肿瘤前所未有的治愈 ? 1994-2004：分子学检测以实现个体化治疗 ? 20

8、04-至 今：分子靶向治疗原理的证明 细胞毒性药物 作用于DNA化学结构的药物：烷化剂、铂类、丝裂霉素 影响核酸合成的药物：抗嘌呤、嘧啶合成药，阿糖胞苷 作用于核酸转录的药物：放线菌素 D、蒽环类 干扰微管蛋白质合成药：长春碱、紫杉类、鬼臼碱 TOPO异构酶抑制剂： DUR、VP16、HCPT、CPT-11 激素类药 抗雌激素类药：三苯氧胺、法乐通 孕激素类药：甲羟孕酮、甲地孕酮 抗雄激素类药：氟它胺 LH-RH激动剂/拮抗剂：诺雷德、依那通 生物反应调节剂 干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽 单克隆抗体类 美罗华、贺塞汀抗 EGFR 靶向药物 抗新生血管生成剂：抗 VEGF/R ,多靶点

9、酪胺酸酶抑制剂： ZD1839、格列卫 细胞分化凋亡诱导剂：维甲酸 生物免疫靶向： PD-1/L1抑制剂 抗 肿 瘤 化 疗 药 物 的 分 类 肿瘤内科治疗的疗效 最佳支持治疗最佳支持治疗 5-FU/LV (Saltz) 5-FU/LV (Douillard) 5-FU/LV (de Gramont) IFL (Goldberg) IFL (Saltz) FOLFIRI (Douillard) FOLFOX (de Gramont) FOLFOX (Goldberg) IFL+ Avastin IFL+ Avastin ? FOLFOX 西妥昔西妥昔? Avastin 0 5 10 15 2

10、0 25 Median OS (months) 30 转移性结直肠癌一线联合化疗总生存率 转移性肺癌内科治疗进展带来的疗效 1. Schiller JH, et al. N Engl J Med 2002; 346(2):92-98. 2. Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol 2008; 26(21):3543-3551. 3. Yang CH, et al. Presented at 2010 ESMO. 4. Inoue A, et al. Presented at 2011 ASCO. 5. Mitsudomi T, et al. 2012 ASCO A

11、bstract 7521. ECOG1594 含铂两药化疗 所有患者 (N=1207)1 JMDB 顺铂/培美曲塞 非鳞癌患者* (N=512)2 IPASS 易瑞沙 腺癌、不/少吸烟患者 (N=609)3 NEJ002 易瑞沙 EGFR基因敏感突变患者 (N=114)4 WJTOG3405 易瑞沙 EGFR基因敏感突变患者 (N=86)5 中位生存期 (月) 8.0 11.8 18.8 27.7 0 5 10 15 20 25 30 35 未经选择 临床(病理 学) 选择 基因突变 选择 40 35.5 *: 包括大细胞癌和腺癌患者 肿瘤化疗的原则 ?通过抑制细胞的增殖分裂，诱导凋亡而杀灭肿

12、瘤细胞 ?剂量和疗效成正比，剂量限制性毒性，有耐药性 ?细胞毒类药物对肿瘤细胞的选择性不强； ?联合用药的原则： 所选择药物应是在单一用药时有肯定较高疗效者； 选择作用于细胞周期中不同时相或影响不同代谢环节的药物； 药物作用机理尽量不同，药物间不能有交叉耐药现象； 各药物的毒性不相重叠或不在同一时间出现； 给药顺序应符合细胞增殖动力学的原理。 化疗的剂量强度和个体化原则 ?剂量强度（Dose intensity, DI ）： ?按体表面积每平方米用药的毫克数（mg/m2w），不计较给药时间和途径。 即化疗药物的剂量和肿瘤细胞杀伤度之间存在线性关系的剂量-反应曲线。 ?个体化原则 ： ?化疗剂量

13、主要根据患者的公斤/体重或体表面积计算，现在有人认为根据药物 代谢曲线所覆盖的曲线下面积(AUC)计算更合理。 ? 化疗过程中，应依据药物的毒性反应程度和疗效调整剂量强度。 ? 卡铂总剂量=AUC（GFR+25） Calver公式 ? 卡铂的清除率=卡铂总剂量/ 化疗禁忌征 一般情况很差(KPS评分30%） 3. 姑息疗效 滋养细胞肿瘤 肾癌 睾丸生殖细胞肿瘤 黑色素瘤 霍奇金病 子宫内膜癌 Burkitt淋巴瘤 前列腺癌 大细胞淋巴瘤 慢性白血病 儿童急性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤 儿童神经母细胞瘤 头颈部癌 Wilms瘤 胃肠道癌 2.少数病人可根治肿瘤 4.配合手术/放疗可提高治愈率

14、急性粒细胞白血病 乳腺癌 成人急性淋巴细胞白血病 大肠癌 骨肉瘤 骨肉瘤 小细胞肺癌 软组织肉瘤 乳腺癌 部分卵巢癌 非小细胞肺癌 视网膜母细胞瘤 神经母细胞瘤 目前胃癌治疗分期为依据 转移性胃癌 （IV期） 二线/多线治疗 手术 辅助化疗 早期胃癌 （I期） 新辅助治疗 化疗/放疗 手术 复发 局部进展期胃癌 （II-III期） 一线治疗化疗 辅助治疗 化疗/放疗 复发 死亡 治愈 胃癌确诊患者 活检+病理 胃癌疑似患者 辅助检查 肿瘤标记物，影像学检查，胃镜 85% 40% 45-60% 局部进展期胃癌/转移性胃癌经化疗或靶向治疗后可能重新获得手术机会 ?所谓的分子靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌 位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个 基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择 致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及 肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹 ”。 肿瘤的精准治疗 4 2005-2014年FDA批准上市的抗肿瘤药 ?只有3个药物未被授予突破性治 疗药物资格或一些其它的用来加 快审评程序的资格 ?在过去4年的3年中，抗肿瘤药占 批准药的30%以上。除了2014只 占22%。 2015年FDA批准了