化工生产典型事故案例讲解

1、化工生产典型事故案例化工生产典型事故案例 安全管理部 山西省安泽县永鑫煤焦化山西省安泽县永鑫煤焦化 有限责任公司有限责任公司 4.26煤气爆炸事故煤气爆炸事故 3 事故概况事故概况 ? 2014 年4月18日，该公司由人力企管部牵头组织生产 调度部、机动设备部、技术质量部、仓储部、安环部、焦 化一 厂等单位相关人员进行现场办公，确定了焦化一厂炼 焦车 间停车检修项目（一是清洗1#、2#焦炉的加减旋塞， 二是 检查和更换两台煤气预热器后的煤气管道阀门，三是 清理 1#、2#焦炉回炉煤气主管内的焦油等沉积物，检修时 间计 划为4小时） ? 焦化一厂炼焦车间主任李志俊4月22日编制了回炉煤 气 系统

2、检修作业文件（检修文件编号：JH1JX-2014- 04），并由焦化一厂厂长李长明、生产部部长王雪峰、机 动部部长刘明权、安环部部长史国平进行审批，由生产副 总牛如平终审。 4月26日，根据公司和焦化一厂早会工作安排。8 时38分，经请示焦化一厂厂长李长明，公司总调度 王玉宏同意后，按照预定的检修方案开始检修作业 。首先通知乙班班长郭计红停止出炉、加热组组长 高海燕停止出炉，并将大放散水封放空、调火工关 闭回炉煤气总管阀门、并通入蒸汽对回炉煤气管道 进行置换。煤气主管末端放散冒出蒸汽后，在末端 放散和2#焦炉预热器上分别取样进行了爆发实验， 试验合格后，9:30分左右炼焦车间主任李志俊报告 李

3、长明厂长煤气管道置换合格。 10:00左右维修车间在回炉煤气总管后进行 了盲板封堵，接着李长明厂长安排炼焦车 间主任李志俊分别在煤气退液管、 2#焦炉 煤气预热器处、1#和2#焦炉回炉煤气管道 末端取样，进行爆发实验，李长明厂长同 时参加了试验过程， 10:30分左右，爆发实 验合格后，李长明厂长发布了检修命令。 检修过程： 炼焦车间主任带领乙班人员在地下室清洗 加减旋塞；焦化一厂生产副厂长张先保在 焦炉中部机侧通廊组织拆卸了 1#焦炉回炉 煤气短接（直径400mm400mm）后，带领职工李栋 等人用耙子清理管道中的焦油沉积物，清了 一会后感觉身体发软、头痛，就在推焦道旁 休息了一会，第二次又

4、去清理，清理了一会 感觉头痛的更加厉害，又去推焦道旁休息。 安全环保部安全员张敏拿便携式可燃气体检测仪对安全环保部安全员张敏拿便携式可燃气体检测仪对 检修场所检测，检测仪频繁报警，张敏马上向调度 请示，从甲醇车间调来一台防爆轴流风机，派炉门 工李根年和杜海清去拉，同时向安环部部长史国平 汇报了现场情况，史国平到现场后，安排加热组的 人员离开加热值班室，到推焦道心值班；焦炉间台 二层值班电工在推焦道心帮助制作法兰垫片，接近 12:09分时，加热组组长高海燕带领3名加热工到交 换机室进行空废气交换作业，当换向进行到一半时 突然一股热浪袭来，并伴有一声巨响，爆炸发生了 。 气体来源： 来源1:1#、

5、2#回炉煤气总管盲板制作及安 装不 规范。一是回炉煤气总管直径 500mm. 法兰密封 面直径为582mm，实际盲板直径 550mm。盲板中 心与法兰中心安装时未对正，错位，最大间隙 约10mm。二是法兰螺 栓不全或不牢，20条螺栓 ，6条没上，3条不牢固。造成大量煤气从拆卸 的短接处泄漏到机侧间台通廊，并通过门、窗 扩散到交换机室，加热控制室等空间。 来源2：煤气从安装盲板法兰处泄漏到机侧间台 二层操作平台，少部分煤气从平台伸 缩缝处泄 漏到机侧间台走廊。 煤气长时间泄漏（ 10:30-12:09 ），并且拆开1# 焦炉煤气主管短接后，泄漏量剧增，导致机侧 间台走廊，换向室、加热室大量煤气聚

6、集，与 空气混合形成爆炸性气体。 进一步的调查分析发现： 当时2#交换机进行空废 气交换时，因2#机缺电，他 们采用手动操作，在摇动手柄时，铁质销子反复转动可能 产生火花， 并且换向时间和爆炸时间充分吻合，所以，爆 炸 事故的根源很可能是换向时铁质销子反复转动摩 擦产 生的火花 综上分析：造成本次煤气爆炸事故的直接原因为 回炉 煤气通过不密封的盲板泄漏到焦炉间台机侧走廊、交换机 室、加热值班室等空间，与空气充 分混合，达到爆炸极限 ，遇火源形成爆炸（盲板 制作及安装不规范是最直接、最 根本的原因） 间接原因分析： 一是检修现场指挥存在缺陷，主要表现在现场人员已出现 煤气中毒的迹象，并且安全员检

7、测到可燃气体严重超标的 情况下，现场指挥未及时将人员撤离，排除事故隐患，这 是造成本次事故人员伤害较多的一个因素。 二是检修现场组织管理混乱，主要表现在为抢时间、赶进 度，在有限空间聚集30多人进行交叉作业，这是造成本次 事故人员伤害较多的又一个因素。 三是现场作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，检修 中在身体感到不适的情况下，未及时离开危险场所，仍在 冒险作业。 事故教训事故教训 通过上述对此次事故的全面剖析，结合相关规范、标准 要求，我们应从中总结经验教训： 1、检修前的准备一定要充分 此次检修对特殊作业（抽堵盲板作业）风险分析不够全 面，技术要求不够详细（盲板材质、尺寸、厚度等），导

8、致盲板尺寸偏小为550mm（法兰密封面直径为582mm） 此次检修作业不规范，特别是盲板抽堵作业不规范，盲 板中心与法兰中心没对正，形成月牙形空洞，法兰螺栓不 全或不牢，导致煤气没有彻底隔绝。 此次检修作业工艺处理不到位，插完盲板后没有再次进 行置换和分析 2、发现紧急情况时应及时撤离人员，排除隐患 本次检修中采取的安全措施不当，当发现大量煤 气泄漏后没有及时撤离人员，排查泄漏根源，而是 用排风扇进行外排，同时继续冒险进行作业。 3、每一道检修工序安全措施的落实必须经专人确认 本次检修中安全措施的落实缺少确认或确认不准 确，且缺少确认人的签字，如盲板封堵作业。 4 4、检修前对参加检修作业的人

9、员必须进行有针对性的安全培训和教 育。 ? 本次检修中对检修人员安全培训教育记录为部分内容空白（缺少培 训时间、培训组织人、接受培训人员签字等） 5、清理煤气管道内的焦油杂物时，所用的工具（铁质）不符合要求 ? 建议：危险场所（特别是爆炸危险区域）尽量少设或不设值班室或 操作室，尽可能的减少人员长时间停留在危险场所。（随着自动 化程度的提高，完全可以实现） 15 煤气管道装盲板处 1、生产车间（分厂）应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专 人统一指挥作业。 2、应根据管道内介质的性质、温度、压力和管道法兰密封面的口径等选择相 应材料、强度、口径和符合设计、制造要求的盲板及垫片。高压盲

10、板使用 前应经超声波探伤，并符合JB/T 450的要求。 3、作业单位应按图进行盲板抽堵作业，并对每个盲板设标牌进行标识，标牌 编号应与盲板位置图上的盲板编号一致。生产车间（分厂）应逐一确认并 做好记录。 4、作业时，作业点压力应降为常压，并设专人监护。 5、在有毒介质的管道、设备上进行盲板抽堵作业时，作业人员应按GB/T 11651的要求选用防护用具。 盲板抽堵作业安全十条要求盲板抽堵作业安全十条要求 6、在易燃易爆场所进行盲板抽堵作业时，作业人员应穿防静电工作 服、工作鞋，并应使用防爆灯具和防爆工具；距盲板抽堵作业地 点30m内不应有动火作业。 7、在强腐蚀性介质的管道、设备上进行盲板抽堵

11、作业时，作业人员 应采取防止酸碱灼伤的措施。 8、介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员应采取防烫措 施。 9、不应在同一管道上 同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。 10、盲板抽堵作业结束，由作业单位和生产车间（分厂）专人共同 确认。 盲板抽堵作业安全十条要求 化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定 (国家安监总局令第64号） ? 一、必须依法设立、证照齐全有效。 ? 二、必须建立健全并严格落实全员安全生产责任制，严格执行领导 带班值班制度。 ? 三、必须确保从业人员符合录用条件并培训合格，依法持证上岗。 ? 四、必须严格管控重大危险源，

12、严格变更管理，遇险科学施救。 ? 五、必须按照危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则要求 排查治理隐患。 ? 六、严禁设备设施带病运行和未经审批停用报警联锁系统。 ? 七、严禁可燃和有毒气体泄漏等报警系统处于非正常状态。 ? 八、严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用 电、动土、检维修、盲板抽堵等作业。 ? 九、严禁违章指挥和强令他人冒险作业。 ? 十、严禁违章作业、脱岗和在岗做与工作无关的事。 ? 相关条款 八、严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时 用电、动土、 检维修、盲板抽堵等作业 . 化工企业动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维 修、盲板

13、抽堵等作业均具有很大的风险。严格八大作业的安全管理， 就是要 审查作业过程中风险是否分析全面，确认作业条件是否具备、 安全措施是否 足够并落实，相关人员是否按要求现场确认、签字。同 时，必须加强作业过 程监督，作业过程中必须有监护人进行现场监护。作业过程中因审批制度不 完善、执行不到位导致的人身伤亡的事故 时有发生。 例如，2010年6月29日，辽宁省辽阳市中石油辽阳石化分 公司炼油厂原 油输转站 1个3万立方米的原油罐在清罐作业过程中，发 生可燃气体爆燃事故 ，致使罐内作业人员 3人死亡、 7人受伤。事故的 主要原因之一就是作业现场 负责人在没有监护人员在场的情况下，带 领作业人员进入作业现

14、场作业，同 时，在“有限空间作业票”和“进入有 限空间作业安全监督卡”上的安全措 施未落实，用阀门代替盲板，就 签字确认，使工人在存在较大事故隐患的环 境里作业，导致了事故的发生。 九、严禁违章指挥和强令他人冒险作业 违章指挥，往往会造成额外的风险，给作业者带来伤害， 违章指挥和强令他人冒险作业是不顾他人安全的恶劣行为， 经常成为事故的诱因。 例如，2010年7月28日，江苏省南京市扬州鸿运建设配套 工程有限公司在江苏省南京市栖 霞区迈皋桥街道万寿村15号 的原南京塑料四厂旧址，平整 拆迁土地过程中，挖掘机挖穿 了地下丙烯管道，丙烯泄漏 后遇到明火发生爆燃事故，造成 22人死亡、120人住院治

15、疗，事故还造成周边近两平方公里范 围内的3000多户居民 住房及部分商店玻璃、门窗不同程度受 损。事故的主要原 因之一就是因为现场施工安全管理缺失， 施工队伍盲目施工，现场作业负责人在明知拆除地块内有地 下丙烯管道的 情况下，不顾危险，违章指挥，野蛮操作，造 成管道被挖 穿，从而酿成重大事故。 相关条款 阳城县瑞兴化工有限公司阳城县瑞兴化工有限公司 “5?16”“5?16”泄漏中毒较大事故泄漏中毒较大事故 2015年5月16日6:27，山西省晋城市阳 城县 瑞兴化工有限公司发生硫化氢泄漏中 毒生产安全事故，事故发生地点位于该公司 二车间南炉组的3#冷却池，张家会、田艮会 违章进入冷却池中检修泄

16、漏的冷凝管时中毒 死亡，盲目施救中又造成其他 6人死亡，6 人受伤，事故直接经济损失 538万元。 事故经过事故经过 ? 2015? 2015年年5月月12日、日、13日，二车间南炉组的班组 长长 郭老旦在计量槽收产品时发现 5#计量槽水封计量槽水封 液液 位超出正常液位2-3cm，估计冷凝管漏进水。 ? 5? 5月月14日日6:00， 5#计量槽中水封液位超出正常 液位3-4cm，随后，郭老旦向张家会进行了汇 报 ，张家会安排郭老旦先把 3#冷却池（从北往冷却池（从北往 南南 第三格）的9#冷凝管的中心冷却管（从北往 南 数第九根冷凝管）断开观察情况；判断不是数第九根冷凝管）断开观察情况；判

17、断不是 中心 冷却管漏。 5月15日7:00，张家会到现场安排田艮会（二车间南 炉组保管）用泵抽3#冷却池中的水， 9:40，郭老 旦对 部分浸没在水中的冷凝管进行手摸检查，从 水池中间 往西侧，对9#冷凝管检查到1m左右时， 发现在管道底 部有一处小拇指大小的孔洞后，找 了一木棍塞住了这 个孔，但没有继续往前检查， 郭老旦用水不漏（一种 高效水泥）堵了该孔洞， 随后用铁丝把铁板、塑料皮 绑在发现的孔洞上； 堵漏后又放水把冷凝管全部淹住； 5月15日14:30，田艮会给郭老旦打电话说9#冷凝管 泄 漏比原来更大；郭老旦让田艮会给张家会打电 话汇报 情况或者等明天他上班后再作处理。 5月16日3

18、：00许，各孔反应炉停止了加硫磺，田艮 会安排当班大 火工王文会启动潜水泵把3#冷却池中的 水往外排，准备维修冷凝 管； 2015年5月16日5:58开始，二车间南炉组接班的崔天 龙、崔容斌从 南至北，依次给各孔反应炉加兰炭；其 中发生泄漏的9#冷凝管对 应的第9孔炉（从北往南数）在6:03加了兰炭； 5月16日6:14，张家会从反应炉炉顶下来后上到3#冷 却池上，开始 查看泄漏冷凝管的情况；当时池内三根 冷凝管完全露出水面； 6:15，田艮会上到3#冷却池上，手拿塑料袋和其它堵 漏材料准备 处理泄漏的冷凝管； 6:21-6:27，在张家会的指挥下，田艮会开始维修泄漏的冷 凝管 ，在此检修过程

19、中，田艮会在池内发生中毒昏倒，张 家会呼 救并对田艮会施救，随即也昏倒在池内； 6:27，二车间中炉组准备收产品的吴毓昭（二车间中炉组 保管 ）听到张家会的呼救声后，边喊边跑，上到二车间南 炉组炉 顶叫崔容斌和崔天龙停止加炭，赶快下去救人； 6:29，马宽荣（二车间中炉组大火工）、张正社（二车间 北炉 组保管）、崔容斌、崔天龙、杨育红（二车间中炉组 填料工 ）、张龙虎（二车间南炉组大火工）、王兴社（二 车间南炉 组大火工）等人先后跑到冷却池上，均未佩戴防 毒面具；崔 容斌上到池南边去拉张家会，先到的张正社在 池下往上推， 后张正社昏倒在池内，崔容斌没拉住张家会，而自己跌入相 邻南侧4#冷却池中

20、； 崔天龙拿塑料袋和编织袋塞住了冷却池西侧边上2#2#、 5#、 6#冷凝器尾气排空口（尾气排空口仅在清理 管道堵塞时打 开，正常生产必须密闭）； 掉在南 面4#4#池里的崔容斌被崔天龙和杨育红救出；张龙虎 、王兴社在池内中毒昏倒； ? 6:296:33，先后又有李龙虎（二车间中炉组大火 工）、酒学峰（二车间中炉组大火工）、路满仓（ 二车间北炉组 大火工）、马宽荣等人到场救援， 均未佩戴防毒面具，酒 学峰下到池中拉了一下王 兴社，但没拉起，跳到池外后昏 迷；李龙虎在池 内昏倒； 崔天龙又上到池上用铁钩拉人时昏倒， 被人抬到下面工房休息； ? 6:35? 6:35-6:48，崔天会（一车间保管）

21、、马向东（一车间大火，崔天会（一车间保管）、马向东（一车间大火 工工 ）、邢志兵（一车间大火工）、刘培军（一车间大火工）、 吉春富（一车间大火工）、王公平等先后赶到现场救 援，没 有佩戴防毒面具，部分人戴口罩；有佩戴防毒面具，部分人戴口罩； ? 救援中崔天会从池上掉到池外地上受伤、马向东在池边昏 倒 后被人救出；王公平、马宽荣在池内昏倒；王公平、马 宽荣 、张正社先后被人救出。 ? 7:02-7:50，二车间元丰社、等十几名员工参加救援，包括 石 臼村的支部书记崔天虎和支委崔革命等人，部分人员戴 口罩 或毛巾，先后救出了张家会、张龙虎、王兴社、李龙 虎等4 人，最后救出了田艮会。 事故直接原因

22、 通过现场勘察、查阅厂内视频监控记录、人员 询问和技术分析调查确认，公司副经理张家 会 未按规定办理受限空间安全作业证，违 章指挥 并亲自带领田艮会冒险进入泄漏有 硫化氢的3# 冷却池违章检修作业，吸入硫 化氢气体中毒。 救援人员未佩戴应急个人 防护器材，盲目进入 3#冷却池内施救，造 成伤亡人员扩大，是该起 事故的直接原因 。 1.违章指挥、违章作业、冒险施救 （1）企业副经理张家会违反受限空间作业安全管理制度， 未办理受限空间安全作业证，违章指挥田艮会 进入受限 空间（3#冷却池内）进行检修作业。 堵漏检修前，张家会没有安排员工不加兰炭，而加兰炭后的 30 分钟内反应炉内产生的硫化氢较多。

23、 由于未认识到受限空间作业的风险，检修作业前30 min内，张 家会未安排人员对冷却池内进行气体采样分析，更没有对冷 却池内气相空间部分进行有毒物质浓度检测，在没有确认池 内有毒气体浓度是否超标的情况下，张家会违章指挥田艮会 进入池内作业。 在反应炉已经加炭，冷凝管内存在有毒气体 ， 没有对冷却池内冷凝管与脱硫器、冷凝 器连通 的管道采取有效的隔离措施，导致 在作业过程中反应炉中产生的气体及尾气管 道中的气体仍然可以进入到正在检修的冷凝 管中，以至于有毒气体漏入池内。进入受限 空间作业前，也未采取有效的通风措施，保 持池内空气良好流通。作业中也未安排人员 定时监测池中的硫化氢浓度。 （2）检修

24、作业的田艮会和张家会及后续施救人员）检修作业的田艮会和张家会及后续施救人员 未未 按照规定佩戴空气呼吸器或隔离式防护面具，也未 拴带救生绳。 ? 检修时也未按照规定在冷却池外备有空气呼吸器、 消防器材和清水等相应的应急用品。 ? ? 救援人员在施救时，部分人员错误地采用毛巾或口救援人员在施救时，部分人员错误地采用毛巾或口 罩防毒，所有人员均没有佩戴空气呼吸器或隔离式 防毒面具等应急器材，又导致施救人员中6人 急性 中毒死亡、6人中毒受伤。 低浓度硫化氢具有明显的臭鸡蛋味，但浓 度超过100ppm的硫化氢气体却可以让人失 去味阈，而闻不到特殊气味，人员在池内 地面站立作业时，呼吸带（口鼻部分上下

25、 30cm）一直位于毒性气体集聚区中，可导 致人员发生中毒。 冷却池中集聚的硫化氢可来源于两个方面： ? （1）主要是3#冷却池内发生泄漏的冷凝管，冷凝 管中微正压 的混合气体可直接泄漏并沉积到池内 （硫化氢密度为1.54kg/m3、二氧化碳密度 1.97kg/m3、二氧化 硫密度2.55kg/m3、一氧化碳 气体密度1.25kg/m3）； ? 由于池内是一个半密闭空间，从漏孔中漏出的气 体中，硫化 氢、二氧化碳、二氧化硫会向下部水 面和水平方向扩散，随 着泄漏气体越来越多，则 密度较小的气体逐步被排出池外， 密度最大的二 氧化硫向下扩散到水面时，易溶到水中形成亚 硫 酸，二氧化碳只具有窒息性

26、，而硫化氢则会在池 内水面 上的空间形成有毒气体集聚。 （2）其次是冷却池西侧冷凝器的尾气排空 口口 ，排空口距离池顶高度约 1.66m，4#和5# 冷 凝器与实施检修的冷却池内壁水平距离 只只 有0.5m，排出的混合气体（成份与冷凝 管 内一致）中的部分重气体可扩散到侧下 方方 的冷却池内，增大池内的硫化氢浓度； 导致事故的间接原因 ? 1.? 1.安全培训教育不到位安全培训教育不到位 ? 企业未结合实际针对性地开展全员安全知识和设 备检修作 业安全规范、受限空间作业安全规范等 安全生产规章制度 培训，员工安全意识淡薄，安 全生产制度不能严格落实。 ? ? 该公司未按照危险化学品生产单位检修

27、作业安该公司未按照危险化学品生产单位检修作业安 全规范全规范 （AQ3026-2008）和公司的有关规定， 对作业人员进行有 关检修作业的安全规章制度、 检修作业现场和检修过程中 存在的危险因素和可 能出现的问题及相应对策、检修作业 过程中所使 用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项 的培训。 2.应急管理不到位 ? 企业应急预案不完善，虽然编制了公司的综合预 案 、火灾爆炸专项预案，但是缺少装置设备有毒 物 质大量泄漏中毒的现场处置方案； ? 在日常的厂内应急预案演练中，更多以火灾事故 实 施演练，以使用消防器材为主要演练形式，忽 视 了对泄漏中毒事故应急救援的演练，同时演练 后 的分析评

28、价环节也没有认真剖析预案中存在的 不 足之处并进行改进完善，使员工缺乏应急救援 知 识和自救互救的安全技能。 防范措施 （一）切实加强受限空间作业安全管理 ,化 工 和危险化学品企业要高度重视受限空间 作 业存在的安全风险，加强受限空间作业 安 全管理。要严格按照化工（危险化学 品 ）企业保障生产安全十条规定（国家 安 全监管总局令第64号）和化学品生产 单 位特殊作业安全规范（ GB30871）等 相关 法规和标准的要求，建立健全受限空 间作 业管理规章制度。 （二）加强应急救援预案的演练，全面识别可能 存 在的各类风险，有针对性地制定现场处置预 案， 通过日常培训和演练，使各车间、工段、班

29、 组的 每一位岗位操作人员都能熟练掌握应急情况 下处 置的程序、方法。 （三）认真吸取事故教训，进一步对工艺过程及 检 维修过程中可能存在的风险进行识别，细化完 善 岗位操作规程、检修作业规程，完善设备管道 维 护保养和检查管理制度，并严格按照规定执行。 并加强人员的培训教育。 （四）加强设施设备的日常检查、维护和保养， 确 保设施设备完好在效。 （五）在出现人员遇险时，要做到科学施（五）在出现人员遇险时，要做到科学施 救救 ，严禁未正确佩戴防护用品盲目施救， 以 免造成更大的人员伤亡。 必须严格管控重大危险源，严格变更管理，遇必须严格管控重大危险源，严格变更管理，遇 险科学施救（64号令第四

30、条） ? 严格管控危险化学品重大危险源是有效预防、遏制重特大 事 故的重要途径和基础性、长效性措施。 ? 危险化学品重大危险源监督管理暂行规定（国家安全 监 管总局令第40号）明确提出了对危险化学品重大危险源 要完 善监测监控手段和落实安全监督管理责任等要求。由 于构成 危险化学品重大危险源的危险化学品数量较大，一 旦发生事 故，造成的后果和影响十分巨大。 ? 例如，2008年8月26日，广西河池市广维化工股份有限公 司爆 炸事故，造成21人死亡、59人受伤，厂区附近3公里 范围共 11500多名群众疏散，直接经济损失7586万元。事 后调查发 现，该起事故与罐区重大危险源监控措施不到位 有直

31、接关系 ，事故储罐没有安装液位、温度、压力测量监 控仪表和可燃 气体泄漏报警仪表。 在作业遇险时，不能保证自身安全的情况下 盲目施救，往往会使事故扩大，造成施救者 受到 伤害甚至死亡。例如， 2012年5月26日 ，江苏 省盐城市大丰跃龙化学有限公司中 毒事故，导 致2人死亡。事故原因是尾气吸 收岗位因有毒 气体外逸并在密闭空间积聚 ，导致当班操作人 员中毒，当班职工在组 织救援的过程中因防范 措施不当，盲目施 救，致使3名救援人员在施 救过程中相继中 毒。 阳煤集团太原化工新材料有限公司阳煤集团太原化工新材料有限公司 “8?18”“8?18”粗苯储罐爆燃事故粗苯储罐爆燃事故 2016年8月1

32、8日15时13分许（本报告时间 已与 标准时间进行过校准），阳煤集团太 原化工新 材料有限公司苯加工分厂罐区装 置1810罐组的 5000m3粗苯储罐(V181011) 发生爆燃生产安全事 故，事故造成该储罐 损毁，相邻储罐部分设施 损坏，部分防火 隔堤和管道、电缆损毁，爆炸 冲击波造成 四周部分建筑物玻璃破损，未造成 人员伤 亡，事故直接经济损失 175.3317万元。 事故发生过程： ? 2016年5月底，发现泵房内氮气分配台氮气阀门以及 进入罐区的氮气总管线阀门存在泄漏现象。 ? 2016年8月15日，下达维保任务单，要求改装氮气分 配台和更换氮气总管阀门。 ? 当天办理二级动火证把氮气

33、分配阀组从泵房内氮气 管道上切割下来，切割后的氮气管道管口未封堵， 与大气联通，该氮气管 线和事故储罐通过氮气阀组 （旁路阀开启）联通。 18日，准备在泵房北侧氮气管线（与 15日 动火切 割的为同一条氮气管线，距离 v181011储罐246m ）上进行电气焊。 上午10点，办二级动火票证过程中，作业 规程要 求的动火管道进行盲板隔断（工艺 员认定无需盲 板）、可燃气体进行分析等 所有安全措施均未落 实，也未到现场确认，签批了票证。 由于上午公司有外来人员参观，未进行动 火作业 。 1414：3030，检修作业人员将氮气分配台搬到 1810罐组泵房北侧，开始安装分配台，并 用电焊在氮气管线竖管

34、侧焊接了一根支撑 柱。但是动火前还是没有进行动火分析。 苯泵房内的可燃有毒气体检测报警仪未投 入运行。 15:11-12 15:11-12，在动火现场的焊工切破氮气管线 ，点燃了氮气管道内的粗苯可燃气体。 15 15：1313，储罐爆燃 事故部分视频事故部分视频 事故直接原因： ? 通过技术分析确认：苯加工分厂 V181011事 故 储罐进料后，违反操作规程液位过低， 浮盘长期落底，储罐内形成爆炸性混合气体 并窜入与储罐相通的氮气管线。在未采取盲 板隔断、可燃气体分析和现场确认等安全措 施的情况下，违章动火切割氮气管线是引发 粗苯储罐爆燃的直接原因。 粗苯卸车后，浮盘支撑腿高度为 1.8m，液

35、面 高度0.88m，导致浮盘和油面之间形成 0.92m 高 的气相空间，粗苯液体在25下蒸发起来的可燃 气体充满该气相空间后，可进一步通过浮盘上的 通气孔（在浮盘落底状态下，浮盘上的通气孔处 于开启状态）扩散进入到浮盘上的气相空间，事 故前，在这种状态下的储存时间已达 79天。完全 可使储罐内液面上部约 5400m3的气相空间内充满 了可燃气体。 8月9日至15日期间与事故粗苯储罐相连的氮气管道内充满氮气。 ? 氮气管线上位于储罐罐顶的截止阀开启、止回阀正常、调节阀组旁通 阀开启，已构成一个完整的 可燃气体扩散通路。 ? 8月15日，切割走氮气分配台后未封堵氮气管道管口，引起管道内氮 气外泄，

36、当氮气管道内压力 接近大气压时，粗苯储罐内处于微正压 状态的可 燃气体顺氮气支管和主管，通过开启的罐顶氮气 截止阀、 调节阀组旁通阀向泵房方向扩散，虽然 氮气支管道上设有止回阀， 但是在气流缓慢流动 的情况下，气体在止回阀内可反向流动，导致 储 罐内的可燃气体可沿氮气管道逐步扩散到位于泵 房内的敞开管口 处。 导致事故的间接原因： ? 1、建设项目试生产管理不严格。 ? 工程建设结束后，公司未严格执行危险化 学品建 设项目试生产和建设项目安全设施“ 三同时”的相 关规定。在氮气系统和油气回 收设施未正常投用， 储罐压力远传监控设 施未安装，罐组和泵房区域可 燃有毒气体 检测报警设施未投用，未用

37、氮气对粗苯 储 罐进行吹扫置换，未明确储罐是否具备安 全条 件的情况下盲目进料。 七、严禁可燃和有毒气体泄漏等报警系统处于七、严禁可燃和有毒气体泄漏等报警系统处于 非正常状态（非正常状态（64号令）号令） ? 可燃气体和有毒气体泄漏等报警系统是可燃有毒气体泄漏 的重要预 警手段。可燃和有毒气体含量超出安全规定要求 但不能被检测出时 ，极易发生事故。 例如，2010年11月 20日，榆社化工股份有限公司树脂二厂2#聚合厂 房内发生 了空间爆炸，造成4人死亡、2人重伤、3人轻伤，经济损 失2500万元。虽然事故直接原因是位于2#聚合厂房四层 南侧待出料 的9号釜顶部氯乙烯单体进料管与总排空管控 制

38、阀下连接的上弯头 焊缝开裂导致氯乙烯泄漏，泄漏的氯 乙烯漏进9号釜一层东侧出料 泵旁的混凝土柱上的聚合釜 出料泵启动开关，产生电气火花，引起 厂房内的氯乙烯气 体空间爆炸，但是本应起到报警作用的泄漏气体 检测仪却 没有发出报警，未起到预防事故发生的作用，最终导致了 事故的发生。 油气罐区防火防爆十条规定（安监总局84号令） 一、严禁油气储罐超温、超压、超液位操作和随意变更储存介质。 二、严禁在油气罐区手动切水、切罐、装卸车时作业人员离开现场。 三、严禁关闭在用油气储罐安全阀切断阀和在泄压排放系统加盲板。 四、严禁停用油气罐区温度、压力、液位、可燃及有毒气体报警和联 锁系统。 五、严禁未进行气体

39、检测和办理作业许可证，在油气罐区动火或进入 受限空间作业。 六、严禁内浮顶储罐运行中浮盘落底。 七、严禁向油气储罐或与储罐连接管道中直接添加性质不明或能发生 剧烈反应的物质。 八、严禁在油气罐区使用非防爆照明、电气设施、工器具和电子器材。 九、严禁培训不合格人员和无相关资质承包商进入油气罐区作业，未 经许可机动车辆及外来人员不得进入罐区。 十、严禁油气罐区设备设施不完好或带病运行。 五、严禁未进行气体检测和办理作业许可证，在油气罐区 动火或进入受限空 间作业。 ? 本条主要规定了油气罐区动火和受限空间作业管理要求。动火作业前 要分析 检测油气罐区动火点周围可燃气体含量，进入受限空间作业前 要对

40、储罐内可 燃、有毒气体和氧含量进行分析。动火和进入受限空间 作业一直是事故多发 环节，油气罐区储存物料多，一旦发生事故，往 往后果严重，必须严格审批 管理，对作业现场和作业过程可能存在的 危险、有害因素进行辨识，制定相 应的安全措施并落实，相关人员按 照权限进行签字确认，作业过程中要有监 护人员进行现场监护，具体 管理程序应符合化学品生产单位特殊作业安全 规程（GB30871 ） 的要求。 ? 典型事故案例： 2010年6月2日，中石油大连石化三苯罐区发生爆炸 着火事 故，造成4人死亡，事故直接原因是非法分包的承包商作业人 员在三苯罐区 一储罐罐顶违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏 的甲苯

41、等易燃易爆气 体，回火至罐内引起储罐爆炸。 2004年10月27 日，中石油大庆石化发生酸 性水罐爆炸事故，造成 7人死亡，事故主 要原因是罐内的爆炸性混合气体从 焊缝开裂处泄漏，遇到气割管线作 业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。 六、严禁内浮顶储罐运行中浮盘落底。 ? 本条主要规定了对内浮顶储罐液位的要求。浮盘落底是指 因 储罐液位过低，浮盘落在了支撑腿上。正常运行时浮盘 落底 后会在浮盘和油面之间形成气相空间，在物料流速过 快时物 料管线管口静电易聚集，极易引发着火爆炸事故。 ? 典型事故案例：2011年8月29日，中石油大连石化柴油罐 发生 爆炸着火事故，事故主要原因是事故储罐送油造成液 位

42、过低 ，浮盘与柴油液面之间形成气相空间，造成空气进 入；同时 ，上游装置操作波动，进入事故储罐的柴油中轻 组分含量增 加，在浮盘下方形成爆炸性混合气体；加之进 油流速过快， 产生大量静电无法及时导出产生放电，引发 爆炸着火。 十、严禁油气罐区设备设施不完好或带病运行。 ? 本条主要规定了油气罐区设备设施的管理要求 。油气罐区储罐、管道管件、安全附件、防雷 防静电 、消防应急及其他设备设施都要定期维 护保养， 并保证完好运行。 ? 典型事故案例：2010年1月7日，中石油兰州 石化碳 四球罐发生爆炸着火事故，造成6人死 亡、6人受 伤，事故主要原因是裂解碳四球罐 出口管线弯头 失效破裂，发生物料

43、泄漏，泄漏 的裂解碳四达到 爆炸极限，遇点火源发生空间 爆炸，进而引起周 边储罐泄漏、着火和爆炸。 导致事故的间接原因：导致事故的间接原因： 2、罐区生产安全管理不落实。 ? 一是执行工艺控制指标不严格。罐区装置 单位违反岗位操作规程中液位最低不得低 于2m下限的工艺指标，致使 v181011储罐 的 浮盘长达79天处于落底状态。同时也违 反 油气罐区防火防爆十条规定（国家 安 监总局令第84号）严禁内浮顶储罐运行 中 浮盘落底的规定。 二是特殊作业管理混乱。苯加工分厂动火二是特殊作业管理混乱。苯加工分厂动火 作作 业存在严重的违章指挥和违章作业行为 ，违反化学品生产单位特殊作业安全规 程 （

44、GB30871），未核实动火分级的准 确性 ，未全面开展风险辨识，未采用盲板 彻底 隔断管线，进行可燃气体分析等安全 措施 ，未经现场确认违规签字和审批。 ? 三是设备、工艺和组织机构变更随意。违反国家 安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指 导意见（安监总管三201388号）规定，公 司在v181011储罐上进行油气回收系统改造时， 未 对内浮顶储罐改造成带氮封的内浮顶储罐进行 风 险辨识，没有认知氮气管线停供氮气可能导致 可 燃气体窜入氮气管线的风险，未经正规设计， 操 作规程没有增加氮气管线正常、异常操作的相 关 内容。氮气管线分配台改装、储罐顶部安全附 件 等设施进行调整和改造、更换

45、储罐液位计以及 组 织机构和人员调整也没有进行变更管理。 ? 变更管理是指对人员、工作过程、工作程序、技术、设施 等永久 性或暂时性的变化进行有计划的控制，确保变更带 来的危害得到充 分识别，风险得到有效控制。变更按内容 分为工艺技术变更、设备 设施变更和管理变更等。变更管 理在我国化工企业安全管理中是薄 弱环节。发生变更时， 如果未对风险进行分析并采取安全措施，就 极易形成重大 事故隐患，甚至造成事故。例如，2010年7月16日， 辽宁 省大连市的大连中石油国际储运有限公司原油罐区发生的 输 油管道爆炸事故，造成严重环境污染和1名作业人员失 踪、1名消防 战士牺牲。该起事故是未严格执行变更管

46、理 程序导致事故发生的典 型案例。事故单位的原油硫化氢脱 除剂的活性组分由有机胺类变更 为双氧水，脱除剂组分发 生了变更，加注过程操作条件也发生了变 化，但企业没有 针对这些变更进行风险分析，也没有制定风险控制 方案， 导致了在加剂过程中发生火灾爆炸事故，大火持续燃烧15 个小时，泄漏原油流入附近海域。 ?四是培训教育效果不到位。虽然公司对从 业人员和维保队伍（承包商派遣劳动者） 进行过特殊作业、操作规程等方面的教育 培训，但培训授课形式单一、内容不全 面 ，员工学习不认真，考核不严格，导致 有 关人员未掌握特殊作业的程序、分级准 ?则及安全措施。不清楚浮盘长期落底和氮 封停供氮气的风险。 ?

47、 五是日常隐患排查不认真，治理不及时违五是日常隐患排查不认真，治理不及时违 反国家 安监总局危险化学品企业事故隐安监总局危险化学品企业事故隐 患排查治理实 施导则规定，公司、分厂施导则规定，公司、分厂 在工艺、设备、专业 和安全检查中，没有 发现储罐长期低液位运行和 本应关闭的氮本应关闭的氮 气管线旁通阀处于开启状态等隐患 ，公司，公司 没有发现分厂在特殊作业管理方面存在的没有发现分厂在特殊作业管理方面存在的 诸多问题。罐区装置在竣工验收发现的隐诸多问题。罐区装置在竣工验收发现的隐 患和苯 加工分厂上报的气体检测报警系统加工分厂上报的气体检测报警系统 未投入使用的 隐患长期得不到整改落实。隐患

48、长期得不到整改落实。 五、必须按照危险化学品企业事故隐患排查治理实施导五、必须按照危险化学品企业事故隐患排查治理实施导 则要求排 查治理隐患（64号令）号令） ? 隐患是事故的根源。排查治理隐患，是安全生产工作的最 基本任务 ，是预防和减少事故的最有效手段，也是安全生 产的重要基础性 工作。 ? ? 危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则对企业建危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则对企业建 立并不 断完善隐患排查体制机制、制定完善管理制度、扎断完善隐患排查体制机制、制定完善管理制度、扎 实开展隐患排 查治理工作提出了明确要求和细致的规定。查治理工作提出了明确要求和细致的规定。 隐患排查走过场

49、、隐 患消除不及时，都可能成为事故的诱患消除不及时，都可能成为事故的诱 因。例如，2011年年11月月6日， 吉林省松原市松原石油化工 股份有限公司气体分馏车间发生爆炸 引起火灾，造成4人人 死亡、1人重伤，6人轻伤。事后调查发现，事人轻伤。事后调查发现，事 故发生时， 气体分馏装置存在硫化氢腐蚀，事发前曾出现硫化氢 严重 超标现象，企业没有据此缩短设备监测检查周期，排查隐超标现象，企业没有据此缩短设备监测检查周期，排查隐 患患 ，加强维护保养，充分暴露出企业隐患治理工作没有落，加强维护保养，充分暴露出企业隐患治理工作没有落 实到位， 为事故发生埋下伏笔。 3、内浮顶储罐罐顶弱顶结构设计存在缺

50、陷导致事故扩大。 ? V181011事故储罐公称容积5700m3，事故前的79天内，储 罐 内存在的液体粗苯为251.82吨，折合体积约286.3m3，占 储 罐内部空间体积仅为5%，储罐内气相空间体积达到 5413.7m3 。 ? 设计单位未认真执行石油化工企业设计防火规范（ GB50160-2008）6.20条规定，对发生事故的储罐罐顶板与 包 边角钢之间的连接未完全采用弱顶结构设计，也未增加 罐顶 安全泄压设施的设计措施。 ? 致使储罐内发生爆燃时的威力大幅增大，爆炸产生的应力 ，没有使罐顶和罐壁连接处裂开，反而造成储罐整体升起 ，罐底部的排污清扫孔首先撕裂，进而使整个罐体与罐底 完全 撕裂开，导致罐内粗苯液体从底部喷出，罐体爆燃， 事态进 防范措施 ? （一）严格危险化学品建设项目安全设施“三同时” 和 试生产管理。 ? 安全设施具备和主体工程同时投入生产运行的条件 ? 组织设计、施工、监理等有关单位开展“三查四定” ? 试生产前，做