类风湿关节炎研究新进展

1、 南京军区南京总医院中西医结合全体医护人员合影 类风湿关节炎的诊治与护理 类风湿关节炎的诊治与护理 l类风湿性关节炎的概念类风湿性关节炎的概念 l类风湿性关节炎的病因类风湿性关节炎的病因 l类风湿性关节炎的临床表现类风湿性关节炎的临床表现 l类风湿性关节炎的诊断类风湿性关节炎的诊断 l类风湿性关节炎的治疗类风湿性关节炎的治疗 l类风湿性关节炎的护理类风湿性关节炎的护理 类风湿关节炎的诊治与护理 类风湿性关节炎的概念 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，ra ） 是一个累及周围关节为主的多系统性炎 症性的自身免疫病，其特征性的症状为 对称性、周围性多个关节慢性炎性病变， 临床

2、表现为受累关节疼痛、肿胀、功能 下降，病变呈持续、反复发作过程。 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的病因 尚不清楚，可能与下列多种 因素有关： 1、感染因子 一些病毒、支原体、细菌 都可能通过某些途径影响ra 的病情进展。 2、遗传倾向 流行病学调查显示ra 的家 族及同卵双胞胎中ra 的发病约15 % ， 说明有一定的遗传倾向。 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的临床表现 1、晨僵 晨起胶粘着样的感觉至少1小时 2、痛与压痛 是最早的关节症状 3、关节肿 常见对称性腕、掌指、近端指间 4、关节畸形 多见于较晚期患者 5、活动障碍 关节功能障碍关节 肿痛和结构破坏 6、类风湿结节 7、类风湿血管炎

3、 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的临床表现（其他系统表现） 1、肺 肺间质病变是最常见的肺病变 2、心包炎 是最常见心脏受累的表现 3、胃肠道症状 上腹不适、胃痛、恶心、纳差、 甚至黑便，与服用抗风湿药物有关 4、肾 本病的血管炎很少累及肾脏 5、神经系统 脊髓受压、周围神经 6、干燥综合征 约30%-40%患者出现此综合征 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的诊断 美国风湿病学院1987 年提出的本病诊断标 准如下： 晨僵持续至少1小时（每天），病 程至少6周； 有3个或3个以上的关节肿，至 少6周； 腕、掌指、近指关节肿至少6周； 对称性关节肿至少6周； 有皮下结节； 手 x 线片改变（至少有

4、骨质疏松和关节间隙的狭 窄） 类风湿因子阳性（滴度l : 20 ）。有 上述7 项中4 项者即可诊为类风湿关节炎。 类风湿关节炎的诊治与护理 类风湿关节炎的诊治与护理 图注：双手关节旁骨质疏松，两侧腕骨破坏，腕关节间隙狭窄、破坏、消失及部分骨性强直。双侧掌图注：双手关节旁骨质疏松，两侧腕骨破坏，腕关节间隙狭窄、破坏、消失及部分骨性强直。双侧掌 指关节破坏、狭窄、尺偏、半脱位，右侧为著，指间关节狭窄，各指指骨骨硬化。指关节破坏、狭窄、尺偏、半脱位，右侧为著，指间关节狭窄，各指指骨骨硬化。 类风湿关节炎的诊治与护理 图注：于水肿的骨膜组织中可见大量浆细胞、淋巴细胞灶性聚集。图注：于水肿的骨膜组织中

5、可见大量浆细胞、淋巴细胞灶性聚集。x400 类风湿关节炎的诊治与护理 类风湿关节炎的诊治与护理 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的治疗 治疗本病的目的是： 减轻或消除患者因关节炎引 起的关节肿痛、压痛、晨僵或关节外的症状； 控制 疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，达到较长时 间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能； 促 进已破坏的关节骨的修复，并改善其功能。为达到上 述目的，早期诊断和尽早的进行治疗是极为重要的。 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的治疗 一、一般性治疗 包括休息、关节制动 （急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、 物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、 发热以及内脏受累的患者。 二、

6、药物治疗 根据作用，who 将抗类 风湿关节炎的药物分为：改善症状的抗 风湿药和控制疾病发展的抗风湿药。 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的治疗 1、nsaids 2、慢作用抗风湿药 3、糖皮质激素 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的治疗 （一）非甾体抗炎药（nsaids ）通过抑制环 氧酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到 控制关节肿痛的目的，是治疗本病不可缺少的、 非特异性的对症治疗的药物。 特点： 在治疗本病时以口服药为主； 除 个别外都属酸类化合物； 由于胃粘膜前列腺 素的合成亦受到抑制，因此在服用后出现胃肠 道不良反应，如胃不适、胃痛、恶心、反酸， 甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔； 久用这

7、类药 物后可出现肾间质性损害。 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的治疗 （一）非甾体抗炎药（nsaids ） 布洛芬 萘普生 双氯芬酸 吲哚美辛（消炎痛） 新型制剂 cox-2抑制剂 如塞来昔布 胃肠道胃肠道 消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔 胃镜下的溃疡发生率胃镜下的溃疡发生率: 10: 1020%20% 有症状的溃疡或合并症有症状的溃疡或合并症: 2: 24% /4% /年年 60608080的病人出血前并无先兆症状的病人出血前并无先兆症状 血小板血小板 影响凝血机制、增加出血影响凝血机制、增加出血 对肾脏的不良影响对肾脏的不良影响 高血压高血压 水肿水肿 1

8、lichtenstein, et al. arthritis rheum. 1995;38:518; 2fda drug bull. 1989;19:34; 3armstrong, blower. gut. 1987;28:527532; 4schafer. j clin pharmacol. 1995;35:209219; 5brooks, day. n engl j med. 1991;324:17161725; 6whelton, hamilton. j clin pharmacol. 1991:31:588598. nsaids的多系统副作用的多系统副作用 胃溃疡胃溃疡 胃溃疡胃溃疡

9、类风湿关节炎的诊治与护理 ra的治疗 （二）慢作用抗风湿药 由于本类药物起效 时间长于非甾体抗炎药故名。又因它们 作用于类风湿关节炎病程中的不同免疫 成分，并认为它们有控制病情进展的可 能，故又曾命名这类药物为改变病情药。 其中部分属免疫抑制剂。临床诊断明确 ra 后应尽早采用本类药物与非甾体抗炎 药联合应用的方案。 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的治疗 （二）慢作用抗风湿药 甲氨蝶呤（mtx ） 柳氮磺吡啶（sasp） 金制剂 青霉胺 雷公藤总甙 硫唑嘌吟 环磷酰胺 环孢素 mtx+sasp 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的治疗 （三）糖皮质激素 本药适用于有关节外症状 者或关节炎明显而又不

10、能为非甾体抗炎药所控 制或慢作用抗风湿药尚未起效时的患者。应用 时必须注意除有系统症状的患者可以泼尼松每 日量为30 一40 mg，症状控制后递减，以每日 10rng 维持外，其余的每日泼尼松量不宜超过 10mg ，并逐渐以非甾体抗炎药物代替。服用 期间宜每日服药，隔日服用疗效差。 激素应用的再评价 1、 2002年acr将小剂量激素 定义为prednisone 10mg /d 以下 2、 激素有可能延缓骨侵蚀的进展 stop 滥用滥用 不用不用 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的治疗 药物的选择和应用的方案要药物的选择和应用的方案要 个体化。由于起病个体化。由于起病2 年内就出现年内就出现 关

11、节骨破坏，故应尽早应用包关节骨破坏，故应尽早应用包 括一种或一种以上的慢作用括一种或一种以上的慢作用 抗风湿药及非甾体抗炎药抗风湿药及非甾体抗炎药 的联合应用。的联合应用。 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的治疗 外科手术治疗包括关节置换和滑膜切除 手术，前者适用于较晚期有畸形并失去 功能的关节。滑膜切除术 可以使病情得到一定 的缓解，但当滑膜 再次增生时病情 又趋复发。 类风湿关节炎的诊治与护理 【 预后】 影响类风湿关节炎预后的有以下因素： 疾病的自然病程规律在各个患者不一，有 约10 在短期发作后可以自行缓解，不留后 遗症。另有约15在极短的1-2 年间就进入到 关节和骨的明显破坏。大多数

12、患者则出现发作 与缓解的交替过程，并出现轻重不等的关节畸 形和功能受损。 应尽早在疾病早期得到充分而合理的治疗， 因为该时关节炎尚有逆转的可能待至关节 软骨受到破坏时，则往往是不可逆的。本病 的死亡原因有：内脏血管炎、感染、淀粉样 变性等。 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的护理 1、心理护理 2、生活护理 3、体位护理 4、功能锻炼 5、服药护理 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的护理 1、心理护理 了解病人的心理状况，向其讲解ra的发生、 发展与转归，介绍ra的治疗新进展和发展前 景，提高患者对本病的认识，解除患者对疾病 知识了解不足而引起的恐惧、焦虑心理，帮助 病人认识不良心态对康复不利，长

13、期的情绪低 落会造成体内环境失调，加重病情。同时对病 人提出的疑问及时给予解答。 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的护理 2、生活护理 对肢体功能丧失卧床不起者，要防止压 疮发生；对严重关节功能障碍者，还须 防止跌倒、骨折等意外发生；饮食要 有节制，正确对待药补及食补，决 不能蛮补滥补，应在医师指导下 选择应用。 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的护理 3、体位护理 体拉护理是指对患者的站、坐、行、睡的姿态 和四肢安放了体位等，经常地给予指导，及时 纠正不正确的姿势，以免贻害无终生。体拉护 理的目的是及时纠正病人的不良姿态、体位。 急性发作时关节肿痛，活动不利，但当症状减 轻后应注意功能锻炼，防止关节僵硬，活动受 限。 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的护理 4、功能锻炼 通过关节功能锻炼，避免出现僵直挛缩， 防止肌肉萎缩，恢复关节功能，保护体 质。如手捏核桃或弹力健身圈，锻炼手 指关节功能；两手握转环旋转，锻炼腕 关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节； 滚圆木、踏空缝纫机，锻炼踝关节等。 类风湿关节炎的诊治与护理 ra的护理 5、服药护理 配合医生指导患者服药。注意一些抗风 湿药物的毒副作用如胃肠道反应、骨髓 抑制、白细胞下降、肝肾功能损害等。 嘱患者定期复查血常规及肝肾功能