动脉血气分析及高乳酸血症（课件）

1、2021/4/26 1 动脉血气分析及高乳酸血症 2021/4/26 2 病例摘要 n男性，45岁，病历号1612296 n入院日期2010/02/21 n入ICU日期2010/02/24 n既往史既往史 n24年前因感冒后颈部淋巴结肿大行左颈部淋巴结活检术，自述病理阴 性 n8年前阑尾切除术 n1年前行鼻中隔弯曲矫正术 2021/4/26 3 病例摘要 n2009/12/30 n大量饮酒后头昏、恶心，右胁肋部及后背部胀痛 n胃镜：糜烂性胃炎伴胆汁返流 n2010/01/18 n生化检查：ALT、AST、LDH、HBDH、尿淀粉酶进行性升高 n腹部超声检查提示胆囊炎 2021/4/26 4 病

2、例摘要 n2010/01/24 n静滴脂肪乳过程中出现气促、胸闷 n抗过敏、改善循环、补液及对症处理后缓解 n2010/01/28 n胸闷、气促，深大呼吸伴酸碱平衡紊乱 n无创通气 2021/4/26 5 病例摘要 nWCC2.46 6.26 x 109/L nPlt30 115 x109/L nALT 137 U/L nAST 97 U/L nUA 680 mol/L naPTT/PT明显延长 n纠正后PT 13.6 sec, aPTT 48.0 sec, Fib 1.41 g/L n血淀粉酶237 588 U/L n尿淀粉酶839 3330 U/L n肿瘤指标未见异常 nCA199, CE

3、A, NSE, CA242, AFP, PSA, CA125 2021/4/26 6 病例摘要 nABG7.435 / 6.2 / 116 / 4.1 / -19.2 nAG20 27 n血乳酸14.8 16.0 mmol/L n血丙酮酸6.62 mg/dL (0.3 - 0.9) 0.83 mmol/L nL/P17.8 19.3 2021/4/26 7 病例摘要 n胸部CT n左下肺多发肺大疱 n腹部增强CT n肝左外叶及右后叶多发海绵状血管瘤, 肝右后叶囊肿, 脾稍大 n胃十二指肠镜 n胆汁返流性胃炎伴糜烂, 重度胆汁返流, 返流性食管炎1级 n病理结果 n胃窦两块粘膜组织, 中度慢性炎

4、症, 另见小片炎性渗出物 n胃底两块粘膜组织, 重度慢性炎症, 活动+, 另见小片炎性渗出物 2021/4/26 8 病例摘要 n诊断：重症胰腺炎? n治疗 n按胰腺炎治疗，恶心、呕吐症状缓解 n输血浆及冷沉淀纠正DIC n亚甲蓝中和乳酸 2021/4/26 9 病例摘要 n呼吸困难（深大呼吸）合并代谢性酸中毒 n2010/02/12 n血液透析 n乳酸可短暂下降至7 mmol/L 2021/4/26 10 病例摘要 n2010/02/21 n转入北京协和医院内分泌科 nABG: 7.496 / 8.7 / 142 / 6.6 / -15.3 nNa 137, Cl 95, K 3.7 n血乳

5、酸 19.6 mmol/L n血淀粉酶241 U/L，脂肪酶2430 U/L nALT 126 U/L, TBil 23.3 mol/L, Cr 157 mol/L, BUN 8.82 mmol/L 2021/4/26 11 血气结果分析 Step 1 npH = 7.496 7.45 n原发性酸碱失衡应包括碱中毒 ABG pH7.496 pCO28.7 pO2142 HCO36.6 BE-15.3 Lytes Na137 Cl95 K3.7 血乳酸19.6 mmol/L 2021/4/26 12 血气结果分析 Step 2 n判定碱中毒为呼吸性抑或代谢性 ABG pH7.496 pCO28.

6、7 pO2142 HCO36.6 BE-15.3 Lytes Na137 Cl95 K3.7 血乳酸19.6 mmol/L 2021/4/26 13 血气结果分析 Step 3 nAG = Na Cl HCO3 = 137 95 6.6 = 35 20 n 高AG代酸 ABG pH7.496 pCO28.7 pO2 142 HCO36.6 BE-15.3 Lytes Na137 Cl95 K3.7 血乳酸19.6 mmol/L 2021/4/26 14 血气结果分析 Step 4 nAG = 35 12 = 23 nHCO3 + AG = 6.6 + 23 = 29.6 26 n代谢性碱中毒

7、ABG pH7.496 pCO28.7 pO2142 HCO36.6 BE-15.3 Lytes Na137 Cl95 K3.7 血乳酸19.6 mmol/L 2021/4/26 15 血气结果分析 Step 5 npCO2 = 1.5 x HCO3 + 8 2 = 1.5 x 6.6 + 8 2 = 9.9 + 8 2 = 15.9 to 19.9 n呼吸性碱中毒 ABG pH7.496 pCO28.7 pO2142 HCO36.6 BE-15.3 Lytes Na137 Cl95 K3.7 血乳酸19.6 mmol/L 2021/4/26 16 血气结果分析 诊断 n高AG代谢性酸中毒 n

8、代谢性碱中毒 n呼吸性碱中毒 ABG pH7.496 pCO28.7 pO2142 HCO36.6 BE-15.3 Lytes Na137 Cl95 K3.7 血乳酸19.6 mmol/L 2021/4/26 17 高AG代酸的常见原因 n甲醇(methanol)中毒 n尿毒症 n酮症酸中毒 n糖尿病* n酒精性 n饥饿性 n三聚乙醛(paraldehyde)中毒 n异烟肼 n乳酸酸中毒* n乙醇(ethanol)中毒* n乙二醇(ethylene glycol)中毒 * n水杨酸(salicylic acid)中毒 * 高AG代酸最常见的原因 * 常伴渗透压间隙升高 2021/4/26 18

9、 病例诊断 n高AG代酸 高乳酸血症 n高乳酸血症的病因? 2021/4/26 19 病例摘要 n2010/03/01 nABG 7.525 / 26.9 / 121 / 22.1 / -0.5 nLac 9.6 n血渗透压312 nNa 146, Cl 101, BUN 3.32, Glu 7.4 nAG = 22.9 nOsmcalc = 146 x 2 + 3.32 + 7.4 = 302.7 nOsmolarity gap = 9.3 2021/4/26 20 传统观点认为 n缺氧可以导致无氧代谢 n无氧代谢产生乳酸 n无氧代谢是有害的 n缺氧是有害的 现阶段临床思维认为，高乳酸血症是

10、缺氧的后果 治疗上采取提高心输出量和氧输送的方法 2021/4/26 21 因此，这是否意味着? n高乳酸是有害的? n高乳酸提示存在缺氧? n高乳酸提示存在无氧代谢 n高乳酸 = 预后不佳 2021/4/26 22 2021/4/26 23 2021/4/26 24 乳酸是如何生成的? GlucoseGlycogen Glucose 6-P Fructose 6-P Fructose-1,6-Bisphosphate Triose Phosphates Phosphoenolpyruvate PyruvateLactate Oxidation In Citric Acid Cycle Pho

11、sphofructonase Pyruvate kinase PDHLactate dehydrogenase Anaerobic Metabolism 2021/4/26 25 乳酸基础生成率 肌肉脑RBCWBC血小板 肾脏 髓质 胃肠道 粘膜 皮肤 0.13 mmol/k g/hr 0.14 mmol/k g/hr 0.18 mmol/k g/hr 0.11 mmol/kg/hr 0.11 mmol/k g/hr Total = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg 2021/4/26 26 乳酸的代谢 Excretion renal threshold = 5-6

12、 mmol/L 2021/4/26 27 高乳酸血症( 2 mmol/L) 生成 利用/排出 2021/4/26 28 因此 n一旦丙酮酸氧化过程受到影响, 任何能够增加糖酵解的因素都能 够导致高乳酸血症 不仅仅是无氧代谢不仅仅是无氧代谢! ! 2021/4/26 29 感染性休克时的高乳酸血症 Curtis SE, Cain SM. Regional and systemic oxygen delivery/uptake relations and lactate flux in hyperdynamic, endotoxin-treated dogs. Am Rev Respir Dis

13、1992; 145: 348-354 0 2 4 6 8 Serum Lactate (mEq/L) 04080120160 Time (min) 输输注内毒素注内毒素 FiO2 = 12% dichloroacetate 二氯乙酸(dichloroacetate)仅 在有氧情况下激活PDH 2021/4/26 30 乳酸/丙酮酸比值 Lactate/Pyruvate = K x (NADH/NAD) x H+ n缺氧能够阻断氧化磷酸化过程 n组织NADH氧化为NAD n增加NADH/NAD比值 n增加乳酸/丙酮酸比值 n正常值约为10:1 心源性休克 L/P比值 = 40:1 符合组织缺氧表

14、现 经过复苏的感染性休克 L/P比值 = 14:1 不符合组织缺氧表现 2021/4/26 31 何时乳酸 = 组织灌注不足 n心源性休克 n出血性休克 n以下情况的感染性休克 n儿茶酚胺抵抗 + 心输出量降低 n未经过复苏 (参见Rivers) 2021/4/26 32 何时乳酸 组织灌注不足 n有氧糖酵解加速 n碳水化合物代谢 线粒体氧化能力 n儿茶酚胺 / 细胞因子刺激 ne.g. 血液 / 肺的白细胞乳酸 (ARDS) n丙酮酸蓄积 n全身性感染时PDH功能障碍 2021/4/26 33 何时乳酸 组织灌注不足 n乳酸清除减少 n结果相互矛盾：测定方法与初始乳酸水平的影响 n可能导致轻

15、度高乳酸血症 n当乳酸生成率接近正常时通常并不重要 n丙酮酸脱氢酶功能障碍 nPDH使丙酮酸进入Kreb循环, 而不产生乳酸 n全身性感染时肌肉中PDH水平低于正常 n应用二氯乙酸可恢复功能, 从而导致乳酸水平下降 n蛋白质分解代谢 n氨基酸转化为丙酮酸, 随后产生乳酸 n线粒体呼吸抑制 n全身性感染, 药物如二甲双胍(罕见), 氰化物, 抗逆转录病毒药物 2021/4/26 34 乳酸酸中毒的分类 Type A Lactic Acidosis Associated with malperfusion / dysoxia Type B Lactic Acidosis In the absenc

16、e of malperfusion / dysoxia B1 Disease states e.g. DKA, leukaemia, lymphoma, thiamine deficiency B2 Drugs e.g. metformin, cyanide, beta-agonists, HARRT B3 inborn errors of metabolism 2021/4/26 35 Classification of Lactic Acidosis Tissue hypoperfusion Abnormal vascular tone or permeability, left vent

17、ricular failure, decreased cardiac output Reduced arterial oxygen content Asphyxia, hypoxemia (PaO2 35), carbon monoxide poisoning, life-threatening anemia B1 (common disorders) Sepsis Hepatic failure Renal failure Diabetes mellitus Cancer Malaria Cholera B2 (drug or toxins) Vitamin deficiency Aceta

18、minophen Ethanol, Methanol Cocaine Salicylates Isoniazid Catecholamines Ethylene glycol Papaverine Cyanide Parenteral nutrition Nitroprusside Lactulose Theophylline B3 (other conditions) Strenuous muscle exercise Grand mal seizures D-lactic acidosis Type A Due to tissue hypoxia Type B Not due to tis

19、sue hypoxia 2021/4/26 36 预后价值 n来源并不重要 n高乳酸仍然为严重生理应激和死 亡危险的标志 n高乳酸常与低氧无关, 但仍提示 严重应激下存在代谢改变 2021/4/26 37 因此, 我们应当? n寻找组织灌注不足的证据 n如果存在组织灌注不足, 应提高CO和氧输送 n但是, 不应仅仅针对乳酸水平进行上述治疗 n治疗组织灌注不足而非高乳酸 n考虑导致高乳酸的其他原因 nLactate is the messengerdont shoot it! 2021/4/26 38 病例诊断 n全身血流动力学稳定 n组织灌注无明显异常 n意识清楚 n皮肤无花斑 n毛细血管再充

20、盈时间正常 n尿量正常 n药物因素 n患病前未使用任何药物 n中毒 n毒物监测未发现异常 n先天性因素 2021/4/26 39 Classification of Lactic Acidosis Tissue hypoperfusion Abnormal vascular tone or permeability, left ventricular failure, decreased cardiac output Reduced arterial oxygen content Asphyxia, hypoxemia (PaO2 35), carbon monoxide poisoning,

21、 life-threatening anemia B1 (common disorders) Sepsis Hepatic failure Renal failure Diabetes mellitus Cancer Malaria Cholera B2 (drug or toxins) Vitamin deficiency Acetaminophen Ethanol, Methanol Cocaine Salicylates Isoniazid Catecholamines Ethylene glycol Papaverine Cyanide Parenteral nutrition Nit

22、roprusside Lactulose Theophylline B3 (other conditions) Strenuous muscle exercise Grand mal seizures D-lactic acidosis Type A Due to tissue hypoxia Type B Not due to tissue hypoxia 2021/4/26 40 病例诊断 n骨髓活检 n淋巴瘤骨髓侵犯 n诊断 n非霍杰金氏淋巴瘤 2021/4/2641 病例摘要 02/2102/2202/2302/24 16:5014:0010:0017:0019:3022:3007:30 pH7.4967.4737.4247.3037.3627.5187.341 PCO28.714.78.96.87.514.98.1 PO21421221431