积极开展创建“二级甲等骨科医院评审”实施方案

1、周口协和骨科医院积极开展创建“二级甲等骨科医院评审”实施方案医院等级评审是深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理， 促使医院加强内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，持续改进服 务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用社会医疗卫生资源， 不断提高医疗质量，提高管理水平和能力的抓手。当前，我院已取得 省厅“二级骨科医院执业许可证”，已正式进入“二级骨科医院”序列， 为使医院快速健康发展，积极投入二级甲等骨科医院评审工作， 实属必要。按照卫生部“医院等级评审”通知精神，现将我院积极开 展创建“二级甲等骨科医院评审”实施方案制定如下：一、指导思想为全面推进深化医药卫生体制改革，促进我院加强自

2、身建设和管 理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行 社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民 群众多层次的医疗服务需求，促使我院快速健康发展，不断深化医疗 质量内涵管理，进一步建立健全技术、质量、安全、服务等各项管理 制度，从而全面提升核心竞争力，促进医院各项事业和谐发展，努力 维护人民群众的健康权益，积极构建和谐医患关系，不断满足人民群 众日益增长的医疗卫生健康需求。二、主要工作目标、内容及要求。按照卫生部 20112012 年发布的三级、二级综合医院评审标准实施细则标准要求，我院争取在 23 年内达到二级骨科医院合 格至良好等级档次，再进一步争取

3、12 年内达到三级骨科医院合格 至良好等级档次，其中部分条款达到优秀档次。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则共设置7 章 69 节 357 条 583款标准与监测指标。其中包括 33 个核心条款。三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则共设置7 章 67 节 342 条 637款标准与监测指标。其中包括 48 个核心条款。卫生部“等级医院评审细则”内容要点规范、科学、系统、完整， 是医院工作内容的全部。细则不仅有医院各项工作的规范标准要 求，更指导了医院全部工作中该做什么，怎样做，该怎样持续、改进、 提高，怎样才能达到最高境界。也含概了国际、国内医院管理理念的 最全面、最科学、最

4、规范、最实践的先进知识。只要我们全院员工全 身心地投入这项工作，对医院今后快速健康发展会有极大帮助。会进 入惊人境界。这项工作做好了，可以应对今后几年内各种各样的“医 院检查”，可以有条有序、不慌不忙、持续稳步的惯性良好运作，不 再有领导心中无数， 遇到“医院检查” 必搞“突击应对”的被动局面 有一点：开展细则实施工作，是一项重大、全面、系统、复杂、 繁琐的工程，全院员工必须全力、全身心投入，领导必须高度重视， 精通知晓全部工作内容，以身作则、积极带头、 组织部署，带领职 能部门全力实施、监督管理、规整资料、检查落实。各临床医技科室 科主任、护士长是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织带领全

5、 科室职工落实质量与安全管理及持续改进相关任务。全院通力合作、 分工负责、各司其职、各负其责，全面系统完成各条款评审要求，及时自查总结，整理持续改进方案并给予落实、改进、提高三、实施步骤主要分三个阶段。（一）启动阶段：（2014年 3月15日至 4月30日）通过召开 全院职工大会，开始启动。使全院院领导、职能部门、各临床、医技 科室明确知晓创建“二级甲等骨科医院”等级评审的意义和目的，组织 全体员工认真学习细则标准相关条款，广泛宣传发动，统一思想， 振奋精神，精诚团结，人人参与，使全院职工积极投身到此项创建工 作中。（二）实施阶段：（2014年5月1日至 2015年3月31日）1、按照细则各章

6、节标准要求，先由职能部门分三个组任务 条款明细，再作分工，并将相关任务条款分解到全院各科室，整理归 纳有关制度、职责、规程、措施、流程、应急预案等文字资料，形成 初稿，并结合实际工作给予贯彻落实，认真执行。在运用中适时修订 相关文字资料，逐渐形成较成熟资料内容，持续改进工作。2、在执行相关条款细则标准内容时，首先保证“二级医院 33 项核心条款”，落实执行到位。 所谓核心条款，是为保持医院的医疗 质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标 准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的 标准。列为 “核心条款 ”,带有 标志。3、各主管院领导和职能部门人员要按照

7、日常分管工作职责，深 入基层，确保创建工作有序、有效、有成果的稳步开展。加强培训， 查找差距，明确责任，及时整改，对在创建工作存在的困难，及时协调解决，真抓实干，确保“创建成功”的工作目标的实现。4、科主任是科室质量与安全管理第一责任人。负责落实质量与安全管理及持续改进相关任务。制定工作计划并实施；规范工作制 度并落实，做好各项工作记录。对科室工作进行定期检查、召开会议， 提出改进措施，进行资料收集和分析、持续质量改进。5、加强督导。各科室、部门按照职能，依据标准具体要求， 分解落实各项工作任务，认真进行督查、评价，检查和指导，完善各 种记录，确保实施效果。6、责任追究。创建“二级甲等骨科医院

8、”，事关医院的核心质量 和对外知名度的提升，意义重大。为确保创建工作顺利取得成功，建 立风险抵押金制度；全院干部职工以 2014 年第一个月的综合效益工 资作为风险抵押金基数，创建成功，验收合格多发一个月的综合效益 工资作为奖励。7、在实施阶段的最后一个月，即 2015年 3 月底以前，由院长 及院领导主持、各职能部门负责人参与，严格对照细则各条款标 准要求，进行自查自评，达到合格标准整理出自查自评报告，准备向 省厅或国家卫生行政主管部门提出“二级甲等骨科医院”评审验收申请， 等待验收评审检查。（三）总结、验收评审阶段：（2015年 4月 1日至 10月 31日） 由医院再次组织职能部门及专家组，按细则标准进行自查自 评，对检查中发现的问题和不足，制定整改措施，强调至迟在 2015 年 5 月 15 日前整改到位，正式向省厅或国家卫生行政主管部门提出 “二级甲等骨科医院”评审申请，迎接上级有关专家的督导和验收评审 检查。验收合格后认真总结开展创建工作的经验及成效，进一步加强 医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，优化服务流程。表彰管理 好、服务好的先进科室和个人；同时，认真分析存在的问题，再次制 定整改措施，实行动态管理，持之以恒，长期坚持，并向“三级甲等 医院”评审冲刺。四、组织领导。为加强对二级甲等骨科医院创建工作的组织、领导、督查和 协调，成立医院二级甲等骨科医院创建领导组