抗菌药物监测网调查表格

1、表1卫生部抗菌药物临床应用监测网 成员单位情况调查表（年报表）地区省（自治区、直辖市） 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级医院类别：综合 专科 医院代码： 1医院性质公立军队民营2医保定点是否3（1 ）实际开放床位数张（2）本年度平均床位使用率%4药事管理与药物治疗学委员建立负责人职务会（TC）未建立委员会人数人5医院感染管理部门建立未建立负责人职务/职称（1 ）抗菌药物管理组建立未建立负责人职务/职称6（2）管理组成员包括：医务管理人员名医院感染管理人员临床感染性疾病医师 _名微生物专业人员 _抗感染专业临床药师_名临床护师一名7抗菌药物临床应用指导原则 实施办法制定未制定8抗菌药物应用

2、分级管理实行未实行9微生物检测与药敏试验有没有10（1）本院细菌耐药情况通报有没有（2 ）通报时间 一月三月半年 一年（1 ）抗菌药物T监测有没有11（2）具体监测品种1、2、3、4、5、6、名名在医院基本药品目录中（按药品通用名统计）抗菌药物品种；抗菌药物品规数此表仅在每年12月份的数据报表中填报填表日期：年月日填表人:表2 年度抗菌药品消耗金额调查表 （年报表）医院数据上报日期：年月一、年医院总收入（金额）万元不含政府拨款二、政府拨款（金额）万元二、年药品总收入（金额）万元四、药品占医院总收入比例%五、药品进销差价收入（金额）万元六、药品进销差价收入占医院总收入比例%七、西药全年使用金额（

3、零售价）万元其中：门诊药房_万元住院药房万元八、抗菌药物全年使用金额（零售价）万元其中：门诊药房万元住院药房万元九、抗菌药物占药品总收入比例%说明：1、 此表内容为全年数据，仅在每年12月份的数据报表中填报。2、此表中的抗菌药物不包括含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫 药。3、表中所指“使用金额”均按药品的零售价计算4、表中所有统计金额均以“万元”为单位。5、门诊药房包括所有门诊药房和急诊药房。6、西药（不包括中成药）全年使用金额=门诊药房金额+住院药房金额7、抗菌药全年使用金额=门诊药房抗菌药物使用金额+住院药房抗菌药物使用金额填表人：表3 1非手术病人抗菌药物使

4、用情况调查表（月报表）医院 抽样时间：20 _年_月_日至20_年_月_日 非手术病人出院人数:病人所属科室:病历号:序号:1基本情况性别男/女年龄1体重Kg 入院时间年 月曰出院时间年 月曰:2诊断1、2、3、4、5、6、3过敏史无有（抗菌药品通用名：）4实 验 室 检 查用 药 前体温（t） :C（ / ）白细胞计数（WBC）: （ / ）中性粒细胞（NEUT% ） :（ / ）谷丙转氨酶（ALT） :（/） 肌酐（Cr） :（/）病原学检测：1.未做 2做（/ ）:标本-（未检出/检出-菌）药 敏试验：1.未做 2做（/）:（相符/不相符）用药后体温（t） :C（ / ）白细胞计数（WB

5、C） : （ / ）中性粒细胞（NEUT% ） :（ / ）谷丙转氨酶（ALT） :（/） 肌酐（Cr） :（/）52影像学诊断1.X线CT磁共振2.部位：3.结论：6临床症状2与感染有关的主要症状：7用药目的1.未用药 2.预防（）3.治疗（）（感染诊断）8用药情况（注射用 药请同时 写清溶剂 名称及用 量）（治疗在 上划 预防在 上划）单次给药药品通用名单次给药途径总用量 起止时间（月日时分）/ hh/溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂 溶剂累计使用抗菌药种天9费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：10治疗结果治愈好转无效有/无 继发（医院）感染有/无 使用抗真菌药 11112用药

6、合理 性评价5本 院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择 单次剂量 每日给药次数溶 剂 用药途径 用药疗程 更换药品 联合用药若不合理，请选择： 无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）中 心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择 单次剂量 每日给药次数溶 剂 用药途径 用药疗程 更换药品 联合用药若不合理，请选择： 无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）13备注1基本情况性别男/女年龄1体重Kg 入院时间年 月曰出院时间年 月 日14说明1.年龄的单位分别为：天、周、月或岁； 2 .只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3.继发感染的诊断及发病时间请

7、在备注中说明；4如使用抗真菌药物，请填表 6-1 ; 5.合理划乜 不合理划X。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。填表人表3 2手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表）医院 抽样时间：20 _年_月_日至20 _年_月_日 手术病人出院人数:病人所属科室:病历号:序号:1基本情况性别男/女年龄1体重Kg 入院时间年 月曰出院时间年 月曰2诊断1、2、3、4、5、6、3过敏史无有（抗菌药品通用名：）4实验 室检 查用药前体温（t） :C（ / ）白细胞计数（WBC ） : （ / ）中性粒细胞（NEUT% ） :（ / ）谷丙转氨酶（

8、ALT） :（/） 肌酐（Cr） :（/）病原学检测：1未做2做（/ ）:标本-（未检出/检出-菌）药敏试验：1.未做 2.做（/ ）:（相符/不相符）体温（t） :C（ / ）白细胞计数（WBC ） : （ / ）中性粒细胞（NEUT% ） :（ / ）谷丙转氨酶（ALT） :（/） 肌酐（Cr） :（/）5用药目的1.未用药 2.预防（:3.治疗（）（感染诊断）6手术情况手术名称切口类别：1/ U川手术开始时间：月日时 分手术结束时间：月日时 分术前初次预防用药时间：1. 2h ； 2.切皮前0.5-2h ； 3.V 0.5hr ； 4.术前未用术后用；5.未夹 脐带后用药；6.夹住脐带后

9、用药；7.眼科滴眼v 24hr; 8.眼科滴眼24hr ； 9.肠道准备v 24hr ；10.肠道准备24hr ； 11.污染手术治疗2-72hr ； 12.污染手术治疗 72hr术中给药情况：1.追加；2.未追加7用药情况（注射用 药请同时 写清溶剂 名称及用 量）（治疗在 上划预防在 上划）单次给药药品通用名单次给药途径总用量起止时间（月日 时分）/ hh/溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药种天8费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：9治疗结果23治愈好转无效有/无 继发（医院）感染有/无 使用抗真菌药1011用药 合理 性评 价4本 院适应证（如无适应证，不再评价

10、余下各项）药物选择 单次剂量 每日给药次数溶 剂 用药途径 更换药品 联合用药若不合理，请选择：无指证增加毒性 无协同作用多品种（3种以上）围手术期用药时间：术前术中术后中 心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择 单次剂量 每日给药次数溶 剂 用药途径 更换药品 联合用药若不合理，请选择：无指证增加毒性 无协同作用多品种（3种以上）围手术期用药时间：术前术中术后12备 注13说明1.年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2 .继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明；3 .如使用抗真菌药物，请填表6-2 ; 4.合理划不合理划X。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药

11、合理性评价项”只做6、12月份的报表。填表人表 3 3 (1)非手术用药合理性评价意见（纸质）表抽样时间评价项目合理不合理评价内容本院评价中心评价评价内容本院评价中心评价适应证1.有治疗细菌感染的临床诊断1.无治疗细菌感染的临床诊断2.有预防用药指征2.无预防用药指征药物选择用药选择符合原则1及相关管理规定21.选择药物超出原则1及相关管理规定22.超抗菌谱用药3.药物选择起点高4.未注意特殊人群用药特点35无指征用药4单次剂量单次剂量正确1.单次剂量过大2.单次剂量过小每日给药频次符合药品说明书不符合药品说明书溶剂选择正确1.溶剂选择错误2.用量错误给药途径正确不当用药疗程疗程恰当1.疗程过

12、长2.疗程过短联合用药1.有多病菌混合感染指征1.无指征2.有协同增加疗效2.无协同3.降低各自毒性3.增加毒性4.品种多（同时使用多于 3种）更换药物有更换药物的依据1.无更换药物的依据2.频繁换药填写说明：一、在进行病历用药合理性评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。二、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。三、表中相关注脚说明：1表中原则是抗菌药物临床应用指导原则的简称；2. “相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发2009

13、38号）；3. “特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等;表 3 3（ 2）4. “无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等。 院手术病历用药合理性评价意见（纸质）表抽样时间 评价项目合理不合理评价内容本院评价中心评价评价内容本院评价中心评价适应证1.1类切口手术范围大、时间长无预防用药指证2.1类切口手术涉及重要器官3. I类切口手术有异物植入4. I类切口手术年龄70岁5. I类切口手术糖尿病控制不佳6. I类切口手术恶性肿瘤放、化疗中7. I类切口手术免疫缺陷或营养不良8. 口类切口手术有指征9.皿类切口手术有指征药物选择用药选择符合原则1及相关管理规定21.

14、选择药物超出原则1及相关管理规定22.超抗菌谱用药3.药物选择起点高4.未注意特殊人群用药特点35.无指证用药4单次剂量1.单次剂量正确1.单次剂量过大2.单次剂量过小每日给药频次符合药品说明书不符合药品说明书溶剂1.选择正确1.选择错误2.用量正确2.用量错误给药途径正确不当术前用药时间1.在切皮前0.52hr之内给药1.在切皮前2hr给药2.污染手术治疗用药，术前 2 72hr给药2.术前未给药、切皮后或术后给药3.眼科手术24hr内滴眼3.切皮前 0.5给药4.产科剖宫产夹住脐带后给药4.剖宫产未在夹住脐带后给药评价项目合理不合理评价内容本院评价中心评价评价内容本院评价中心评价术前用药时

15、间5.需肠道准备者术前24hr内给药5.眼科手术滴眼药2hr6.污染手术术前治疗 72hr7.术前肠道准备给药时间超过规定时间术中用药1.无须追加1.违规追加2.手术时间3hr已追加2.手术时间 3hr未追加3.失血1500 l已追加3.失血1500 l未追加术后用药用药时间符合原则或临床情况用药时间长，不符合原则或临床情况联合用药1.有多病菌混合感染指征1.无指征2.联用有协同增加疗效2.无协同3.联用降低各自毒性3.增加毒性4.多品种（同时使用3种以上）更换药物有更换药物的依据1.无更换药物的依据2.术前术后更换药物无依据3频繁换药填写说明:、在进行病历用药合理性评价时，请选择恰当的条款，

16、可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。三、表中相关注脚说明:1.表中原则是抗菌药物临床应用指导原则的简称;2“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发2009 38号）；3 “特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等。4. “无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等。表4医院门诊处方用药情况调查表（样式）日期：（月报表）年 月 日1 当日门诊成人2普通处方总量:序年龄号诊断药品品种数使用基本药物

17、目录品种数注射剂有/无抗菌药处方使用情况处方金通用名规格数量金额（元）额56用法用量用药途径（元）1299100100张处注：1 每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样 方，设定为每病历一张处方。2 .成人是指：年龄16岁3下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：疫苗；各种溶剂；局麻用制剂；封闭用制剂；结膜下或球后注射用药品等，。4 本表统计的抗菌药物，包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂；但不包括含植物成分的抗菌药、抗结核 病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。5

18、.每日用药次数及每次用药剂量。6 .口服；肌肉注射；静脉注射；外用；眼用； 其他。填表人：医院年 _月 _ 日100张处方统计分析：A （处方用药总品种数）=B （平均用药品种数 A/100 ）=C （使用抗菌药物的品种数）=（就诊使用抗菌药物的比率C/A ）X100 % =%E （使用注射剂的处方数）=F （就诊使用注射剂处方的百分率E/100 ）=%G （使用抗菌药物的处方数）=H （就诊使用抗菌药物处方的百分率G/100 ）=%I （处方总金额）=J （处方平均金额I/100 ）=K （使用抗菌药物的总金额）=（使用抗菌药物的处方总金额）=0 （使用基本药物目录的品种数）=Q （使用抗真

19、菌药物的处方数）=X100% =S（100张处方占当日处方总量的比率100/当日处方总量）L （抗菌药物的总金额占处方总金额的比率K/l) X100 % =N （每张抗菌药物处方平均金额/G）=P （就诊使用基本药物目录的品种的百分率0/A） 100% =%R （就诊使用抗真菌药物处方的百分率Q/100 ） =%表5季度住院病人抗菌药物使用情况调查表（季报表） 医院 收治患者人天数 上报数据日期： 年_月类别药品通用名剂型规格单位数量总费用（元）（例）青霉素类：青霉素G钠注射剂800000IU支4028青霉素类复方制剂:青霉素类斗酶抑制剂：代头孢菌素.二代头孢菌素:三代头孢菌素;四代头孢菌素;

20、头孢菌素斗酶抑制剂：碳青霉烯类：其它内酰胺类:氨基苷类：四环素类;大环内酯类:糖肽类:磺胺类:喹诺酮类:硝咪唑类:林可胺类:磷霉素类:酰胺醇类:其它内酰胺酶抑制剂:其它抗菌药:抗真菌药:说明：1、本表只统计住院病人全年抗菌药物和抗真菌药物的使用情况，不包括外用制剂和门诊病人用药。2、表格填写格式参照表第一行的示例，不填分类名称，只填写抗菌药物名称、数量和金额；抗菌 药物名称必须填写通用名。3、医院收治患者人天数（医院季度出院患者总人数x同期平均住院天数）由医院统计部门提供。4、单位：指最小包装单位，如片、支、粒；5、数量：指以最小包装单位计算的数量；6 、规格：指最小包装单位的规格，如0.5g

21、 即 0.5g/ 片（支）；口服制剂中规格相同的同一通用名的药品可算作一种药品统计。非手术病人抗真菌药物使用情况调查表病人所属科室:病历号： 原序号1: _ 序号:1感染诊断感染部位：诊断时间年 月曰2实 验 室 检 查用药前 一体温（t） :C（ / ）白细胞计数（WBC）: （ / ）中性粒细胞（NEUT% ） :（ / ）谷丙转氨酶（ALT） :（/） 肌酐（Cr） :（/）病原学检测：1.未做 2.做（/ ）:标本-（未检出/检出-菌）药敏试 验：1.未做 2.做（/）:（相符/不相符）体温（t） :C（ / ）白细胞计数（WBC） : （ / ）中性粒细胞（NEUT% ） :（ /

22、）谷丙转氨酶（ALT） :（/） 肌酐（Cr） :（/）32影像学诊断1.X线CT磁共振2部位：3.结论：4临床症状2与感染有关的主要症状：5用药目的1.预防（）2.治疗（）3.用抗真菌药物前:已用抗菌药物未用抗菌药物 6用药情况（注射用 药请同时 写清溶剂 名称及用 量）（治疗在 上划 预防在 上划）3单次给药药品通用名单次给药途径总用量 起止时间（月日 时分）/ hh/溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药种天7费用（元）抗真菌药物费用：8治疗结果治愈好转无效9备注10说明1 .指抗菌药物使用调查表的序号；2 只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3.抗真菌药物不包括外用制剂（眼用制剂除外）填表人手术病人抗真菌药物使用情况调查表病人所属科室:病历号：原序号序号:1感染诊断感染部位：诊断时间年 月曰2实验 室检 查用 药 前体温（t）:C（ / ）白细胞计数（WBC ）:（ / ）中性粒细胞（NEUT% ）:（ / ）谷丙转氨酶（ALT ） :（/） 肌酐（Cr） :（/）病原学检测：1未做 2做（/ ）:标本-（未检出/检出-菌）药敏试验：1.未做 2.做（/ ）