2015年护理病历展评结果反馈

1、2015年护理病历展评结果反馈 附件32015年护理病历展评结果反馈 科室 存在问題 整体质量 体温单 医嘱本 评估及健康教育 手术护理记录 护理记录 消化肿 瘤内科 病历先后 顺序有误。 体温单与入院评估单 的生命体征不符。 体温单大小便记录有 漏项。 医嘱出院时间 与体温单时间不 相符。 入院评估单眉栏床号书写不 正确。 护理记录单质控护士未签名。 心电监测记录无血氧饱和度。 意识障碍无瞳孔描述。 呼吸内 科 病历先后 顺序有误。 体温单生命体征与护 理记录单不符。 医生长期医嘱 单未签名。 临时医嘱执行 时间有误。 健康教育无专科特殊指导知 识。 入院评估单有漏项。 护理记录单有刮痕。

2、护理记录单眉栏年龄无“岁”。 护理记录单的出入量与体温单不相符。 护理记录单尿”应为“尿液”。 护理记录单中请妄”时无瞳孔描述。 神经内 科 病历先后 顺序有误。 体温单中药物试验一 栏的前后页不一致。 体温单、入院评估单与 护理记录单脉搏不相符。 体温单第二页血压录 入有误。 临时医嘱执行 时间有误。 健康教育无专科特殊指导知 识。 入院评估单有漏项。 坠床风险评估单填写不准确， 有漏项。 护理计划格式不正确。 护理目标描述不正确，有汉字也有阿拉伯数字。 护理记录笔色不统一。 护理记录单尿”应为“尿液”。 护理记录单醒脑净”错字。 心血管 内科 病历先后 顺序有误。 体温单脉搏与入院评 估单

3、不相符。 医嘱执行时间 有误。 入院评估单中与患者关系，称 谓不当。 护理记录单整点无体温。 无抢救记录。 护理计划单护士长签字时间不符。 护理记录单尿”应为“尿液”。 临时医嘱续液执行时间与记录不符。 康复科 病历先后 顺序有误。 体温单生命体征与护 理记录单不符。 体温单体重、身高填写 有误。 长期临时医嘱 执行时间有误。 入院评估单有漏项。 无重护记录及护理计划。 护理计划中护理问題前无日期，护士长签名及 日期书写格式有误。 出入量“小结”、“总结”格式不规范。 2015年护理病历展评结果反馈 体温单中发热体温未 画降温后体温。 护理记录单“尿”应为“尿液” O 出入量记录饭”，名称有误

4、。 五官科 病历先后 顺序有误。 体温单血压与重护记 录不符。 体温单同一人身高两 页不一致。 医嘱执行时间 有误。 入院告知书签名字迹潦草、颜 色不一致。 入院评估单有漏项。 重护记录内容重复记录。 无护理计划。 护理计划无主语、目标。 护理效果评价无主语。 重护记录未做到至少4小时记录一次。 护理记录单尿”应为尿液”。 肝胆泌 尿外科 病历先后 顺序有误。 体温单血压与重护记 录不符。 尿量、小便无ml。 医嘱执行时间 有误。 入院评估单有漏项。 专科特殊知识指导及出院指 导书写潦草。 护理记录单字迹潦草，内容重复记录。 无重护记录及护理计划。 出入量“小结”、“总结”格式错误。 血糖记录

5、格式不正确。 各引流液无颜色性状描述。 出入量小结、总结未单独列出。 骨一科 病历先后 顺序有误。 灌肠后大便栏未显示 (2/4 0)。 体温单首次与病历不 相符。 医生医嘱有漏 签。 处理医嘱时间 有误。 住院期间专科指导有空缺。 入院评估单中过敏史与病历 首页不相符。 麻醉记录单 上手术毕回病 房的首次生命 体征有空缺。 护理记录单整点无体温。 护理记录单页码有误。 护理计划护士长签字格式、日期有误。 护理计划眉栏不正确。 出入量中胃液无颜色性状的描述。 普外骨 二科 病历先后 顺序有误。 留置尿管时小便记录 有误。 医嘱执行时间 有误。 专科知识宣教不全面。 麻醉记录单 上手术毕回病 房

6、的首次生命 体征有空缺。 重护记录内容重复记录。 护理计划格式不正确。 血糖记录时间格式不正确。 儿科 病历先后 顺序有误。 体温单呼吸与重护记 录单中不相符。 体温单身高不相符。 临时医嘱执行 时间有误。 入院评估文化程度有空缺。 评估单无出院方式。 无重护记录及护理计划。 护理记录单眉栏诊断前后不一致。 护理计划“日期”书写格式有误。 意识状态重复记录。 妇科 病历先后 体温单血压与护理记 医嘱执行时间 入院评估单体温与体温单不 护理记录单眉栏诊断前后不一致。 2015年护理病历展评结果反馈 顺序有误。 录单不相符。 大便次数灌肠后应写 “E ”。 体温单有漏画。 有误。 相符。 入院评估单简要病史过于简 单。 评估单“收集资料”无时间。 护理记录单中尿液未描述颜色。 护理计划“诊断”顺序不规范。 产科 病历先后 顺序有误。 体温单血压、尿量与重 护记录单中不相符。 临时医嘱执行 时间有误。 健康教育无专科特殊指导知 识。 入院评估单入院方式”有漏 项