等级医院工作流程

1、成立等级医院创建工作领导委员会，下设办公室，并依据二 级民族医院评审标准实施细则要求，对应成立工作小组，负责等级医院创建的自查，互查，模 拟考核等相关工作。将二级民族医院评审标准实施细则内容逐条分解单元到科 室，责任到个人，组织认真学习，具体落实。材料准备：按二级民族医院评审标准实施细则考核单元分 装材料。将每考核单元内容逐条梳理，把所需书面材料放在一起; 涉及不同部门的材料，提供复印件，需要原件者，再借阅。三级民族医院医院评价标准实施细则中许多条款要求记录 这正是创建等级医院重在过程的体现和现代医院管理的要求。 但毋需每项记录都建立一个本，应该按要求内容整合归类记录即 可，强调的是内容而非形

2、式。各项原始记录（包括：会议记录，培训记录，演练记录，签到 薄考试卷等）一定要完整保存，切记整理，修改和造假。各种活动一定要留存签名及影像资料。医院汇报材料要应用多媒体形式，时间限制在半小时以内，围 绕“安全、质量、服务、管理、绩效”的评价主题展示医院亮点， 要突出重点，切忌平铺直叙、面面俱到，并按照标准顺序罗列。医院要派相关科室工作人员对应陪同，负责联络协调，尊卑资 料，答疑解惑。专家提出问题，有据则答，无理勿辩，虚心接受，不吝赐教。 专家所要资料，全力配合，迅速调去；若有缺失，实事求是， 切记寻找借口，拖延时间，心存侥幸。专家问询工，一定积极应答，切忌回避躲闪，久不到场。员工应掌握应知应会

3、的内容。（后详列） 工作人员统一着装按时到场，体现医院团队形象。散会，散场，医院在场工作人员一定起立鼓掌，最后离场。会议记录一一记录医院召开的各种会议内容，科室召开的各种 会议内容。质控记录一一记录科室质量安全管理小组进行自查发现的问题 及奖惩与改进措施，至少每月一次。业务学习培训记录一一记录院、科俩级各种技术培训、考核、 演练、业务学习等方面的内容。政治学习记录一一记录院，科俩级各种法律法规培训、学习、 考核、竞赛等方面的内容。疑难，危重病例讨论记录一一记录各科室对疑难、危重病人病 情进行讨论的记录，不得打印、粘贴。死亡病例讨论记录 一一各科室对死亡病人进行讨论的记录，不得打印、粘贴。 交接

4、班记录分别记录各班次医护人员对本科室住院患者的病情进行交接的内容。职业暴露记录 记录医护人员在工作中自身受到的职业伤害医疗安全（不良）事件记录（包括医疗护理差错记录、临床用药不良反应记录）一- 记录本科室医护人员在临床医疗护理工作中发生的差错事故及患者在用药过程中发生的 各种不良反应等方面的内容。医院感染监测、控制记录记录科室消毒灭菌院感监测等内容。出院病人登记本一一记录本科室出院病人的个人基本信息及诊疗信息。危急值报告记录 记录相关医技科室报告的患者的危急值科室管理的主要材料核心制度及与本科室工作相关的各种规章制度 本科室本专业医疗、护理诊疗指南及操作规范 具有本科室专业特点的质量安全管理措

5、施 防止发生医疗、护理差错事故的控制措施 根据医院应急预案相关内容制定的应急管理措施、应急流程、 应急演练记录。科室（包括护理）年度计划、总结 护理工作记录医院转发、印发的各类文件 上述所列举的各种原始记录 技术项目病例出师表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之 于陛下也。诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。侍中、侍郎郭攸之

6、、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补 阙漏，有所广益。将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。侍中、尚书、 长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许 先帝以驱驰。后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。今南方已定，兵甲已足，当奖 率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任 也