科室院感管理手册

1、杞县计划生育服务站 医院感染管理手册 科室： 妇产科 .年填表说明：1、本手册内容作为县站感染管理工作质量考核依据， 必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科 室妥善保存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。6、科室组织的相关学习，要有讲义。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。医院感染管理小组成员组 长：任化霞副组长：李月霞 杨莉监控医生：张琳辉监控护士：赵瑞平医院感染管理小组职责一、负责本科室医

2、院感染管理的各项工作，根据本科医院感染 的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降 低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告 医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度， 做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感 染发病率。八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进 行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、按月参加医院

3、组织召开的医院感染管理例会。 医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和 控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒 隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测， 采取有效措施， 降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例 要及时督促主管医生填报登记卡， 在 24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并 做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管 理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施

4、并 积极投人控制工作。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验 及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预 防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消 毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的 业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医 疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工 作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

5、医务人员在医院感染管理中的职责1. 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制 度。2. 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3掌握医院感染诊断标准。4参加预防控制医院感染知识培训。5. 掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6. 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感 染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现 有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现 法定传染病，按传染病防治法的规定报告防保科。科感染管理年度工作计划科主任科室感染管理例会记录时间：地点主 持参会人：记 录：会议内容：科室医院感染管理小组会议记录

6、时 间：地点:主 持参会人：记录人：会议内容： 科室医院感染管理培训记录培训日期：记录人:主讲人：参加者：培训内容：1 、2 、3 、4 、5 、月科室检查反馈记录反馈时间：反馈人：反馈内容：12.3.4.5.6.7 .整改落实情况：1.2.3.4.5.6.7.月科室检查反馈记录反馈时间：反馈人：反馈内容：整改落实情况：月科室检查反馈记录反馈时间：反馈人：反馈内容：整改落实情况：月科室检查反馈记录反馈时间：反馈人：反馈内容：整改落实情况：月科室检查反馈记录反馈时间：反馈人：反馈内容：整改落实情况：月科室检查反馈记录反馈时间：反馈人：反馈内容：整改落实情况：月科室检查反馈记录反馈时间：反馈人：反

7、馈内容：整改落实情况：姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染 日期感染诊断感染 部位病原体是否 报告本月出院人数： 感染率： %本月无菌手术数： 无菌手术感染率： %环境卫生学监测结果汇总分析空 气物表手年抗生素使用登记表月份病人住院总床日抗生素使用抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年紫外灯管监测记录日期监测人监测结果医院感染管理质量考核自查评分标准时间：总分:项目检查标准分值考核细则扣分（一）制度1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/

8、35分查看资料组织、制度、职 责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，建设10分2.建立完善的科室院感管理文档：2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录5分未建文档本不得 分，文件、报告等资 料不全扣3分， 缺一项次楼一分（二）无 菌 原 则20分严格执仃无菌原则与操作规程：1. 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 清洁，标识清楚，分类放置，无过期2. 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24小时内使用， 在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3. 无

9、菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4. 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启 24小时内使用，注明开启时间5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间， 瓶盖严密6. 进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7. 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8. 火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗火菌9. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入10. 一次性火菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除 外包装的火菌物品需入橱内或带盖容器中20分实地查看 一项不合要求扣2分（三

10、）消 毒 隔 离20分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1. 治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用95%酒精擦拭并记录2. 各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3. 治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4. 查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）5. 连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次6. 呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温 计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7. 氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用尢

11、菌蒸馏水每日更换，面卓（畀导管） 清洁8. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置9. 冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放 个人物品10. 晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11. 按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12. 拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处 理，晾干备用，容器清洁20分实地查看，查看 记录一项不合要求扣1.5分（四） 标准 防护 10分1. 工作人员了解标准防护的主要内容2. 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3. 工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法4. 规范使

12、用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5. 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理10分每项次不合格楼1分（五） 抗困 药物 使用10分1. 执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下2. 经验性用药不超过 3天3. 感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4. 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌 药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5. 医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10分查看病例，提冋 一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.51分（六） 感染 病例 管理 10分1. 建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2. 散

13、发医院感染病例填卡 24小时内报院感科，爆发病 例及时报告，3. 医院感染发病率w 10 % （依专业特点酌调）4. 医院感染漏报率w 10%5. 医院感染病原学检测送检率50%10分每项次不合格楼1分（七） 消毒 效果 检测10分各项检测达标：1. 空气检测2. 物体表面检测3. 医务人员手检测4. 使用中消毒剂检测5. 紫外线灯管照射强度监测每年2次10分每项次不合格楼1分（八） 医疗 废物 10分1. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 专物专用2. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3. 包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范4. 登记本记录规范，无漏

14、项、代签字等，按时上交5. 每月与暂存处重量误差三5Kg （如每月总重量V100Kg时，其误差率应w 5%6. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒7. 生活垃圾不得混入医疗废物10分查看记录，实地 查看16 一项不合要求扣1.3分7不合要求扣2分年职业暴露登记表日期姓名部位是否报告锐器刺伤处理是否合计： 例。医院感染信息年汇总表月份感染率细困培养 率无菌手术 感染率细菌培 养率抗生素使 用率细菌培 养率123季度小结456季度小结半年小结789季度小结101112季度小结全年合计科室感染管理年度工作总结科主任护士长:杞县计划生育服务站医院感染管理手册科 室： 手术室 .年填表说明：1、本手册内容作为

15、县站感染管理工作质量考核依据， 必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科 室妥善保存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。6、科室组织的相关学习，要有讲义。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。医院感染管理小组成员王家祯 马丽霞 杨国琴 王嫣然组 长: 副组长: 监控医生: 监控护士:医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染 的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对

16、医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降 低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告 医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度， 做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感 染发病率。八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进 行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。 医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的

17、各项工作，保证医院感染预防和 控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒 隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测， 采取有效措施， 降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例 要及时督促主管医生填报登记卡， 在 24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并 做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管 理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并 积极投人控制工作。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督

18、和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验 及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预 防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消 毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的 业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医 疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工 作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责1. 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制 度。2. 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3掌握医院感染诊断标准。4参加预防控制医院感染知识培训。5. 掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6. 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感 染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现 有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现 法定传染病，按传染病防治法的规定报告防保科。科感染管理年度工作计划科主任科室感染管理例会记录时间：地点主 持参会人：记 录：会议内容：科室医院感染管理小组会议记录时