肝移植手术与配合-肝移植术的相关知识

1、肝移植手术的配合 内容 v肝移植术的相关知识 v肝脏的解剖 v肝移植术的适应证、禁忌证 v术前准备 v背驮式肝移植术的手术配合 v经典式肝移植术、活体肝移植术简介 肝移植术的发展 v肝脏移植是治疗终末期肝病的唯一有效手段 v1963年3月01日，Starzl 实施人类第1例肝移植 v1970年1月22日，Starzl 实施1例患者仍存活 v累计超过80,000例 v每年以8,000 - 10,000例次速度递增 v1年存活率90%，5年存活率75% - 80% 肝脏移植的手术方式 q经典原位肝移植 体外静脉转流 病肝切除 供肝植入 q背驮式肝移植 保留受体下腔静脉全部与供肝肝后腔静脉吻 合 q

2、减体积式肝移植 将成人的肝脏切除部分，减小体积，达到 匹配受体的目的. q活体肝部分移植 从健康成人切取部分肝脏为移植物. q劈裂式肝移植 将一个肝脏一分为二，分别移植给两个不同 的受体. q辅助性肝移植 在保留部分或整个原肝的基础上，将供肝植 入受体内. 肝移植术的适应证、禁忌证 适应证 v肝脏肿瘤 v肝实质疾病 v胆汁淤滞性疾病 v先天代谢障碍性疾病 禁忌证 感染是肝移植的相对禁忌证，目前对于受体年龄已无明确限制。 肝脏的解剖肝脏的解剖 肝动脉 v肝血流约1/4来自肝动脉。 v肝动脉血带来的氧气、激素、营养物质供肝 的营养和代谢。 v肝动脉起自腹主动脉。腹主动脉肝总动脉 胃十二肠动脉、胃右

3、动脉、肝固有动脉。 肝动脉 门静脉 v3/4肝血供来自门静脉。门静脉带来胃肠道吸收的营养 物质。门静脉及其属支组成门静脉系。 胆道系统 v始于肝内毛细胆管，向下经十二指肠乳头开口于十二 指肠，包括输胆管道和胆囊，前者可分为肝内胆管和 肝外胆管。 肝静脉 v肝血液的流出道：包括左、中、右静脉和肝短静脉直 接汇入下腔静脉。 第一肝门 v由肝固有动脉、门静脉、胆总管（含肝总管）组成，与周围 腹膜组织共同构成肝十二指肠韧带. 第二肝门 v肝脏血液的流出道，包括肝静脉（分为左、中、右）及其与 下腔静脉汇合处。 第三肝门 v在肝后下腔静脉段，有一些直接开口于下腔静脉的细小、短 而直的肝静脉（又称肝短静脉）

4、。一般有48支，最少的3 支，最多达31支，主要汇集尾状叶和右后叶脏面区血液。 第三肝门彩图 肝移植术大致图谱 背驮式肝移植术特点 q保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下腔静脉吻合 q在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉，不致引起受体 双下肢及肾脏的严重淤血和全身血流动力学紊乱，不 必应用静脉转流 q不适用于近肝门区恶性肿瘤患者 手术配合 v术前准备 物品准备 病人准备 v术中用药简介 v特殊器械的辨认 v手术步骤及配合 病肝切除 新肝植入 物品准备 v仪器：血液回收机（肝癌不备）、变温毯 v普通用物：肝移植器械、贴膜1张、脑外贴膜2张、20ml空针2个、 20G留置针1个、精密尿袋、各型试管，余同

5、肝叶切除 v血管缝合线：4/0、5/0、6/0、7/0、8/0 v可吸收线： PDS （5/0、6/0、0#）、Vicryl2/0 v药品：钙剂、钾、肝素、速尿、抗生素及免疫抑制剂等。 v修肝用物：输血器、14号气囊尿管、尿袋、修肝盆、无菌冰、4 平衡液、独头灯 病人准备 v术前准备 v仰卧位，身下置变温毯、防褥疮垫，双下肢裹塑料布保温， 双上肢包裹后压于体侧，护手板保护。 v右手肘静脉穿刺行麻醉诱导。 v导尿，外接精密尿袋。 v左手桡动脉穿刺行有创监测，外接三通便于术中抽血。 v颈内静脉、锁骨下静脉穿刺。 v右股静脉穿刺行术中下肢静脉压监测。 术中用药 v洛塞克 抑制胃酸分泌，防治消化道溃疡

6、等引起的急性上消化道出 血。 v乌司他丁 蛋白酶抑制剂，防治胰腺炎及急性循环衰竭。 v舒莱 注射用巴利昔单抗，免疫抑制剂，预防急性器官排斥。 v甲强龙 糖皮质激素，具有抗炎、免疫抑制、抗过敏活性。 v乙肝免疫球蛋白 高效价的乙肝表面抗体，起被动免疫作用。 v抗生素 v据医嘱给药 特殊器械 v超锋利剪 肝静脉钳 肝静脉钳、心耳钳 腔静脉钳、腔静脉剪 门静脉钳 门静脉镊、三翼钳 肝动脉镊、显微剪、显微针持 钢尺、神经钩、血管探条、鼻中 隔 施夹器、血管夹 手术步骤及配合 切口 “人”字型 “倒L”型 高频 电刀 氩气刀 中圆针 显露手术野 框架拉钩 断肝周韧带,游离肝脏 长柄电刀 缝扎韧带边缘出血

7、 点 8号尿管 解剖第一肝门 长电刀 血管镊 超锋利剪刀 血 管吻合针线 大、小直角钳 血管吊带 解剖第二肝门 血管镊 长电 刀 超锋利剪 刀 血管吊带 弯胸腔钳 4号线 解剖第三肝门 小直角钳 超锋利剪 小圆刀 血管针线 病肝的切除 离断门静脉 4号线结扎 门静脉钳 离断肝动脉 1号线结扎 血管夹 离断肝静脉 静脉钳 弯胸腔4/0、5/0 血管线 中圆针4号丝线 肝素盐水 肝床的处理 氩气刀 缝合韧带边缘 病肝切除的巡回配合 v遵医嘱给药、输血、输液 v遵医嘱抽血送检 v备肝修整用物：灌注用物保留血管 v关注手术进程 v病人体温的维持 v出入量、出血量的统计 v添加用物的记录 供肝植入 v供

8、肝肝后腔静脉与受体肝后腔静脉行侧侧吻 合 v门静脉门静脉对端吻合 v肝动脉肝动脉对端吻合 v胆总管胆总管对端吻合 腔静脉腔静脉侧侧吻合 v供肝与受体的的肝后下腔静脉梭型开口侧侧 吻合 手术护士 腔静脉钳 腔静脉剪 4/0血管线 2 根 经门静脉插管滴4oC平衡液500ml滴 速防空气栓塞 巡回护士 4oC平衡液 免疫抑制剂 备热盐水 门静脉门静脉对端吻合 v手术护士 门静脉钳 门静脉镊 腔静脉剪 三翼钳 5/0（ 6/0）血管线 门静脉放血 肝素盐水冲洗吻合口 冰水洒移植肝表面 门静脉、腔静脉开放后止血 v巡回护士 备碳酸氢钠 热盐水上台 v可能采用血管移植物 肝动脉肝动脉对端吻合 v肝动脉修

9、剪 门静脉钳 门静脉镊 超锋利剪 小直角钳 显微剪 肝动脉镊 血管探条 神经钩 v肝动脉吻合 肝动脉镊 血管针持 血管夹 7/0血管线 吻合口肝素盐水冲洗 温水洒肝表面 胆道重建 v胆囊切除 v胆道对端吻合或胆道空肠Roux-en-Y吻合 修剪 门静脉镊 门静脉钳 血管探条 3/0 血管针线 吻合 血管线6/0PDS（ 7/0血管线） 血管吻合针持 止血、冲洗、关腹 v粗硅胶管 v温水冲洗 v0号PDS（2/0 vicryl) 经典式全肝移植术 v完整切取供体的肝脏及肝后下腔静脉， 将供肝进行灌洗、修整、保存 v完整切除受体的病肝及肝后下腔静脉 v将供肝植入受体肝脏的解剖部位 v吻合口：肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、 门静脉、肝动脉及胆管 v通常需下肢、双肾及内脏血液的转流 活体肝部分移植术 v健康成人为供体，有计划地切取其部分肝脏， 再原位移植 v供肝的切取采用解剖肝