发育性髋关节脱位筛查的质量控制

1、发育性髋关节脱位筛查的质量控 制 ddh的定义 定义 发育性髋关节脱位 是指髋关节在胚胎，胎儿和婴儿时期的发育 过程中出现偏差(deviation)，导致髋关节解剖结构异常的一系 列疾病。 发育性髋关节发育不良，发育性髋关节异常（developmental dysplasia of the hip， developmental dislocation of the hip, ddh），以前称为先天性髋关节脱位（cdh） -hema patel and the canadian task force on preventive health care ，cmaj. 2001 june 12; 1

2、64(12): 16691677. 定义 ddh包括： 脱位：关节完全移位，原始关节面无接触； 半脱位：关节有移位，但是保留部分关节面接触； 发育不良：髋臼发育缺陷。 定义 漏筛的两个ddh病例 病例一 女孩，1岁4个月，家住西城区。 生后3个月发现大腿皮纹不对 称，社区医生建议转诊上级医 院进一步检查。 家长担心放射线危害，拒绝转 诊。 会走路后孩子跛行，不得不就 诊，x线检查为左侧ddh。 当天乘飞机赶往上海就诊，次 日在我院特需门诊就诊，遍访 京城ddh治疗专家。 病例二 男孩，1岁6个月，家住通州 区。 会走路后，发现跛行，就诊 儿童医院骨科。 生后按时预防接种和查体。 予以闭合复位，

3、石膏固定失 败，最后给予手术治疗（切 开复位，石膏固定）。 ddh的流行病学特点 特点 最常见的髋关节畸形 男：女之比为1:5或1:8 左侧发病率高于右侧 北欧、北美多 非洲很少 我国北方多，南方少 特点 襁褓方法贵阳香港 特点 发病率为13.4 女孩多见 臀位多见 第一胎多见 影响生活质量 致残率高 特点 成年后：早发骨性关节病，严重影响生活质量，是关节置换术 的常见原因之一 早期诊断和早期治疗：避免和降低致残率 ddh筛查计划是实现早期诊断和早期治疗的有效手段 发病率 新生儿髋关节不稳定：15-20 生后3个月内：1-2 北美印第安人：25-50 家族史：12-30% 上海：0.91， 北

4、京：3.8， 香港：0.07， 沈阳：1.75 ddh的临床表现和检查方法 临床表现 新生儿期 1、大腿或/和臀部皮肤纹理（皮 纹）不对称。 大腿，腹股沟和臀部的皮纹不 对称，包括皮纹的数量，位置 和长度。 虽然是单侧脱位的常见体征， 但也可以是一种正常变异，所 以仅此征象并不能明确是否存 在髋关节脱位。 临床表现 新生儿期 2、外展受限：是最可靠的脱位征象。 临床表现 新生儿期 3、双下肢不等长，单侧髋脱位 可见患侧下肢短缩； 4、某种固定姿势，常见屈曲状， 活动较健侧差，无力，牵拉 时可以伸直，当松手后又呈 屈曲状 临床表现 新生儿期 5、患肢活动较少 6、髋关节有弹响 临床表现 婴儿期

5、当患者23个月大时，可出现 其它体征或新生儿期体征更加明 显：外展受限，大腿短缩，大粗 隆上移，大腿皮纹不对称以及活 塞髋。 临床表现 学步期儿童 1、跛行是主要体征。 2、双侧脱位者有典型的“鸭步”。 女孩，女孩， 1 岁，因走路跛行就诊岁，因走路跛行就诊 影像学检查方法 b超： 新生儿髋关节主要由软骨 构成，x线片很难显影。 而超声则可以很好地显示 软组织解剖以及头臼关系 graf首先将超声运用到婴 儿髋关节的检查 ddh的影像学检查方法 影像学检查方法 b超 1、graf 静态超声检查技术。 2、harcke动态超声检查技术。 3、无放射性危害。 4、超声检查适用于6个月以下婴儿。 分型

6、 分分 类类角（角（） 角（角（） 型型正常髋关节正常髋关节 6060 5555 型型髋关节发育不良髋关节发育不良4343606055557777 型型髋关节半脱位髋关节半脱位 4343 7777 型型髋关节全脱位髋关节全脱位 4343盂唇位于髋臼与盂唇位于髋臼与 股骨头之间股骨头之间 影像学检查方法 harcke动态超声检查技术 又称为多平面测定法，即时超声检查法 可在三维平面评估婴儿的髋关节的稳定性，髋臼的形态学 分为四步法：冠状中立位，冠状屈曲位，横向屈曲位，横向中立位 有待于在ddh筛查和诊断中推广 影像学检查方法 x线检查 常用的方法是拍双髋关节正位片。可直接观察到股骨头和髋臼 的关

7、系。 适用于6个月以上的儿童 ddh的治疗方法 1-6个月的治疗 pavlik 挽具（吊带 ） 生后3个月，成功率90 年龄大于6个月，成功率50 1-6个月的治疗 pavlik吊带佩戴要求 髖屈曲: 90110 髖外展：70 时间：24小时佩戴。 前侧带：维持髖屈曲 后侧带：维持髖外展 1-6个月的治疗 前侧带：维持髖屈曲90110 横带：乳头水平 小腿带：恰好位于膝关节以下 总体效果：大小合适，孩子穿戴舒适 -staheli实用小儿骨科学p169 1-6个月的治疗 后侧带：维持髖关节外展70 后侧带要松弛，目的只是限制内收，不是为了外展 最大外展角度，取决于孩子下肢的重力 -j richa

8、rd bowenp87 1-6个月的治疗 挽具：24小时穿戴 穿戴后每周复查 每24周行超声或骨盆平片检查 复位情况 使用34周仍未复位，应放弃 pavlik吊带治疗 复位后，稳定46周 -staheli实用小儿骨科学p169 7个月1.5岁的ddh治疗 保守治疗：金标准 闭合复位人类位（human position）石膏裤固定 复位后需x线检查复位效果 如果复位效果不确定，则需要行关节造影 如果内收肌紧张，妨碍外展，则行经皮内收肌肌腱切断术 -staheli实用小儿骨科学p170 7个月1.5岁的ddh治疗 人类位石膏固定要求： 屈髋90110 , 外展70 该体位有利于减少股骨头坏死的发生

9、率 46周后更换石膏（二期石膏固定） 保守治疗的合并症 股骨头缺血性坏死 复位失败 髋关节造影显示：股骨头软骨缘在髋臼后壁髋关节造影显示：股骨头软骨缘在髋臼后壁 （坐骨体）之外，造影剂宽，头在（坐骨体）之外，造影剂宽，头在perkin线线 外，复位失败外，复位失败 18个月以上ddh的治疗 手术治疗：切开复位 切开复位的指征： 闭合复位后髋关节不稳定 （髋臼内组织导致） 闭合复位后需过度外展 切开复位后：单髋人字石膏 固定68周 ddh的筛查方法 高危因素 臀位 女孩 第一胎 有家族史 斜颈 足部畸形（图示为足外翻） 髋关节有弹响 持续存在的皮纹不对称 新生儿期筛查方法 首先了解有无高危因素存

10、在 观察： 1、大腿，腹股沟和臀部的皮纹是否对称 新生儿期筛查方法 2、臀部是否一侧增宽； 3、双侧下肢是否等长； 4、一侧下肢是否总处于外旋位置； 5、一侧肢体是否活动较少。 新生儿期筛查方法 ortolani试验（弹入实验）： 也称为外展试验。 平卧位，屈膝、屈髋90 ，检 查者两手握膝同时向外展，正 常膝可外展触及台面，脱位时 外展受限，不能触及台面，称 为外展试验阳性。有时外展至 75左右，股骨头可弹跳回到 髋臼内，称为ortolani 弹跳。 新生儿期筛查方法 barlow实验（弹出实验）： 1、平卧位，屈髋屈膝，检查者 一手固定骨盆，另一只手握住 膝关节，并下压，可感到股骨 头向后

11、脱出，去除压力后股骨 头又恢复原位。 2、不建议做为常规筛查方法。 3、用于检查一个不稳定髋关节 是否能发生脱位。 新生儿期筛查方法 allis征 （galeazzi征）： 屈膝屈髋，双足并齐，观 察两侧膝关节的高度是否 在一个水平线上。 髋脱位使大腿短缩，患侧 膝关节低于健侧，称为 allis征 阳性。 有助于单侧脱位诊断。 新生儿期筛查方法 注意事项 1、所有新生儿都应该做ddh的筛查。 2、检查手法要轻柔，避免损伤股骨头。 3、检查手法要准确，减少漏诊和假阳性。 4、一次只能检查一侧髋关节。 5、受检者仰卧于硬质检查床上，而不是在父母大腿上。 6、60%的婴儿ddh并没有高危因素 7、新

12、生儿期的ddh在生后几周内有自愈的可能。 婴儿期筛查方法 首先了解孩子是否有患ddh的高危因素 观察（同新生儿）： 1、大腿，腹股沟和臀部的皮纹是否对称 2、臀部是否一侧增宽 3、双侧下肢是否等长 4、一侧下肢是否总处于外旋位置 5、一侧肢体是否活动较少 婴儿期筛查方法 1、ortolani试验 2、allis征 左侧左侧ortolani试验阳性试验阳性 学步儿童筛查方法 1、跛行 2、站姿异常：腰椎前突，臀部 后翘 （见图示） 3、川德伦堡（trendelenburg） 试验 ：阳性 学步儿童筛查方法 川德伦堡（trendelenburg）试验：单足站立，抬起另一足时， 身体倾斜向患侧，即为

13、阳性。 筛查方法 新生儿b超筛查：部分欧洲发达国家，我国天津和上海 高危因素新生儿b超筛查：美国，加拿大 临床检查筛查法：最重要的检查方法是下肢不等长（allis征）， 髋关节外展受限，以及大腿和臀部皮纹不对称：北京市 x线检查筛查法：不适合于新生儿，有放射危害 北京市ddh的筛查流程 北京市ddh筛查流程 婴幼儿婴幼儿ddh社区筛查社区筛查 （ 3-7天，1m，3m， 6m，9m，1y，1y6m） 可疑儿童转我院可疑儿童转我院ddh筛筛 查门诊就诊查门诊就诊 正常正常可疑阳性儿童可疑阳性儿童 6月儿童行月儿童行x线检查线检查 ddh 治疗治疗 正常正常 正常正常 可疑阳性儿童可疑阳性儿童942 男男353（37.5%）女女589（62.5%） 正常正常341 （96.6%） ddh 12 （3.4%） ddh 61 （10.4%） 正常正常 528 （89.6%） ddh 73（占总体（占总体7.7%） 左侧左侧26、右侧、右侧32、双侧、双侧15 发育不良发育不良65 (89.0%) 半脱位半脱位4 （5.5%） 全脱位全脱位4 （5.5%） （北京儿