辽源医院火灾

1、辽源医院火灾 2006-6-15 辽源医院火灾 一一 基本情况基本情况 二区 一区 三区 四区 通廊 通廊 环廊 园林 吉林省辽源市中心医院吉林省辽源市中心医院 位于辽源市龙山区东吉位于辽源市龙山区东吉 大路大路150150号，二级甲等号，二级甲等 综合医院，隶属辽源市综合医院，隶属辽源市 卫生局，占地面积卫生局，占地面积6.26.2 万平方米，院内有四个万平方米，院内有四个 医疗、住院区和环廊园医疗、住院区和环廊园 林门诊楼、综合楼等，林门诊楼、综合楼等， 建筑物由建筑物由“通廊通廊”相互相互 连接，总建筑面积连接，总建筑面积4.34.3 万平方米。起火建筑为万平方米。起火建筑为 中心医院用

2、于医疗、住中心医院用于医疗、住 院的一至四区，建筑面院的一至四区，建筑面 积积1392313923平方米。平方米。 辽源医院火灾 一一 基本情况基本情况 其中：一、二、三区建其中：一、二、三区建 于于19621962年，系三层三年，系三层三 级耐火等级（砖木结构）级耐火等级（砖木结构） 建筑物，建筑面积建筑物，建筑面积 1032310323平方米，设有平方米，设有 急诊室、急诊室、CTCT室、室、ICUICU、 透析、病理、预防、康透析、病理、预防、康 复、手外科、妇科、耳复、手外科、妇科、耳 鼻喉、普外、胸外、手鼻喉、普外、胸外、手 术室、儿科、脑外等术室、儿科、脑外等 1515个科室个科室

3、 一区 辽源医院火灾 一一 基本情况基本情况 其中：一、二、三区建其中：一、二、三区建 于于19621962年，系三层三年，系三层三 级耐火等级（砖木结构）级耐火等级（砖木结构） 建筑物，建筑面积建筑物，建筑面积 1032310323平方米，设有平方米，设有 急诊室、急诊室、CTCT室、室、ICUICU、 透析、病理、预防、康透析、病理、预防、康 复、手外科、妇科、耳复、手外科、妇科、耳 鼻喉、普外、胸外、手鼻喉、普外、胸外、手 术室、儿科、脑外等术室、儿科、脑外等 1515个科室个科室 二区 辽源医院火灾 一一 基本情况基本情况 其中：一、二、三区建其中：一、二、三区建 于于19621962

4、年，系三层三年，系三层三 级耐火等级（砖木结构）级耐火等级（砖木结构） 建筑物，建筑面积建筑物，建筑面积 1032310323平方米，设有平方米，设有 急诊室、急诊室、CTCT室、室、ICUICU、 透析、病理、预防、康透析、病理、预防、康 复、手外科、妇科、耳复、手外科、妇科、耳 鼻喉、普外、胸外、手鼻喉、普外、胸外、手 术室、儿科、脑外等术室、儿科、脑外等 1515个科室个科室 三区 辽源医院火灾 一一 基本情况基本情况 四区建于四区建于19871987年，年， 系四层二级耐火等级系四层二级耐火等级 （砖混结构）建筑物，（砖混结构）建筑物， 建筑面积建筑面积36003600平方平方 米，设

5、有骨科、循环、米，设有骨科、循环、 血液、神经内科、眼血液、神经内科、眼 科和住院部等科和住院部等6 6个科个科 室室 四区 辽源医院火灾 一一 基本情况基本情况 综合楼建于综合楼建于 20022002年，系九年，系九 层二级耐火等级层二级耐火等级 建筑物，建筑面建筑物，建筑面 积积68006800平方米，平方米， 设有高干病房和设有高干病房和 办公区办公区 辽源医院火灾 二二 起火经过及火灾原因起火经过及火灾原因 20052005年年1212月月2525日，该院日，该院 第一次因主电源供电电缆第一次因主电源供电电缆 短路，导致全院停电的时短路，导致全院停电的时 间是间是1616时时1010分

6、许，当值班分许，当值班 电工将配电室切换装置手电工将配电室切换装置手 动切换到备用电源并恢复动切换到备用电源并恢复 供电约五分钟左右，即发供电约五分钟左右，即发 现配电室电缆沟内传出爆现配电室电缆沟内传出爆 鸣声，并随即从电缆沟内鸣声，并随即从电缆沟内 蹿出浓烟、火焰，配电室蹿出浓烟、火焰，配电室 内切换柜、主受柜、负载内切换柜、主受柜、负载 配电柜、电容柜都相继起配电柜、电容柜都相继起 火燃烧，火势迅速经门窗火燃烧，火势迅速经门窗 蹿向走廊和上面楼层。蹿向走廊和上面楼层。 辽源医院火灾 二二 起火经过及火灾原因起火经过及火灾原因 20052005年年1212月月2525日，该院日，该院 第一

7、次因主电源供电电缆第一次因主电源供电电缆 短路，导致全院停电的时短路，导致全院停电的时 间是间是1616时时1010分许，当值班分许，当值班 电工将配电室切换装置手电工将配电室切换装置手 动切换到备用电源并恢复动切换到备用电源并恢复 供电约五分钟左右，即发供电约五分钟左右，即发 现配电室电缆沟内传出爆现配电室电缆沟内传出爆 鸣声，并随即从电缆沟内鸣声，并随即从电缆沟内 蹿出浓烟、火焰，配电室蹿出浓烟、火焰，配电室 内切换柜、主受柜、负载内切换柜、主受柜、负载 配电柜、电容柜都相继起配电柜、电容柜都相继起 火燃烧，火势迅速经门窗火燃烧，火势迅速经门窗 蹿向走廊和上面楼层。蹿向走廊和上面楼层。 辽

8、源医院火灾 二二 起火经过及火灾原因起火经过及火灾原因 1616时时5757分分5555秒，秒， 辽源市公安消防辽源市公安消防 支队支队119119调度指挥调度指挥 中心接到报警电中心接到报警电 话后，立即调派话后，立即调派 市区龙山、特勤、市区龙山、特勤、 西安、电厂公安西安、电厂公安 消防中队、辽源消防中队、辽源 矿务局专职消防矿务局专职消防 队、东辽和东丰队、东辽和东丰 两县公安消防中两县公安消防中 队共队共2626辆消防车、辆消防车、 123123名指战员赶赴名指战员赶赴 现场进行扑救。现场进行扑救。 辽源医院火灾 二二 起火经过及火灾原因起火经过及火灾原因 总队接到报告后，又及时总队

9、接到报告后，又及时 调集了邻近的长春、四平、调集了邻近的长春、四平、 通化三市公安消防支队共通化三市公安消防支队共 2020台消防车、台消防车、100100名官兵名官兵 赶赴现场进行增援。成立赶赴现场进行增援。成立 了火场指挥部，将了火场指挥部，将“救人救人 第一，全力抢救疏散被困第一，全力抢救疏散被困 人员人员”作为火场主要方面，作为火场主要方面， 并划分并划分6 6个作战区域，全个作战区域，全 面展开救人行动及灭火救面展开救人行动及灭火救 援工作。援工作。 辽源医院火灾 二二 起火经过及火灾原因起火经过及火灾原因 2323时许，大火被彻底扑灭。时许，大火被彻底扑灭。1616日日4 4 时，

10、指挥部第时，指挥部第5 5次组织消防、武警次组织消防、武警 和卫生部门力量对现场进行了再次和卫生部门力量对现场进行了再次 清理，又搜救出少量的遇难者肢体。清理，又搜救出少量的遇难者肢体。 至此，搜救工作全部结束。此次特至此，搜救工作全部结束。此次特 大火灾共造成大火灾共造成3737人死亡（男性人死亡（男性1616 人、女性人、女性2121人），其中，当场死人），其中，当场死 亡亡2222人，送往医院经抢救无效死人，送往医院经抢救无效死 亡亡1515人；人；9595人受伤（其中，男性人受伤（其中，男性 5151人，女性人，女性4444人；重伤人；重伤4646人）。人）。 过火面积过火面积5700

11、5700余平方米。直接财余平方米。直接财 产损失产损失821.9821.9万余元。万余元。 辽源医院火灾 三三 火灾事故处理情况火灾事故处理情况 1、张殿坤 男，43岁，辽源市中心医院电工班长，涉嫌重大责任事故罪； 2、李明明 男，36岁，辽源市中心医院副院长，涉嫌事业单位工作人员失职罪； 3、赵永刚 男，34岁，辽源市中心医院总务科长，涉嫌事业单位工作人员失职罪； 4、赵永春 男，57岁，辽源市纺织公司电气安装队队长，涉嫌重大责任事故罪； 5、杜计锁 男，35岁，辽源市瑞泰电线电缆销售处店主，涉嫌销售不符合安全标准 产品罪； 6、王二兴 男，26岁，辽源市居民，无职业，涉嫌销售不符合安全标准

12、产品罪； 7、宋树刚 男，34岁，沈阳市辽缆电线电缆有限公司经理，涉嫌销售不符合安全标 准产品罪； 8、魏雪影 女，34岁，沈阳市沈强电缆有限公司经理，涉嫌销售不符合安全标准产 品罪； 9、孙凤林 男，62岁，辽源电业局退休干部高级工程师，涉嫌重大责任事故罪； 10、金成太 男，62岁，市中心医院退休职工现中心医院聘用人员(原副院长)，涉 嫌重大责任事故罪； 11、王绍文 男，50岁，市中心医院院长，涉嫌事业单位工作人员失职罪； 12、于鹤杰 男，41岁，河北省武强沈强电缆有线责任公司职工，涉嫌生产不符合 安全标准产品罪。 辽源医院火灾 四四 火灾事故教训火灾事故教训 一是伪劣产品、违章施工直

13、接导致了火灾事故的发生一是伪劣产品、违章施工直接导致了火灾事故的发生 经勘查，此次火灾是因医院配电室电缆沟内主电源供电电缆短路引发的。 该院的电气线路是2005年5月重新进行改造的，距发生火灾不足7个月。 经调查了解，该院在未经招、投标，没有经过电业部门设计、审核的情 况下，擅自进行施工。经质量监督部门鉴定，对所使用的电缆进行检测 的36项指标中，竟有23项不合格。 辽源医院火灾 四四 火灾事故教训火灾事故教训 二是火灾报警晚二是火灾报警晚 经查，当天该医院第一次因主电源供电电缆短路，导致全院停电的时间是16时 10分左右，该院值班电工在手动恢复供电约5分钟后，即发现配电室电缆沟内传出爆 鸣声

14、，随即从电缆沟内窜出浓烟、火焰，配电室内切换柜、主控柜等设备相继起火。 值班电工和总务科长在发现起火后并未报警，而是打开走廊窗户进行放烟，并于16时 30分打电话请示医院领导是否报警。分管后勤的副院长得知着火后，害怕消防队来后 出水损坏设备，便吩咐在场人员不要报警，也没有通知医护人员和患者进行疏散，只 是盲目的进行自救。直至16时57分，火势已蔓延扩大，该副院长才打电话报警。但火 势已进入猛烈燃烧阶段，失去了救人和灭火的最佳时机。建筑火灾规律告诉我们：三 级耐火等级的建筑物火灾，13分钟内为初起阶段。当消防部队接警到场时，火势已进 入猛烈燃烧阶段。四是医院患者、医护和探视、陪护人员多，尤其是住

15、院患者中有相 当一部分是危重病人，疏散施救难度大。 辽源医院火灾 四四 火灾事故教训火灾事故教训 三是三是建筑物耐火等级低建筑物耐火等级低 辽源医院火灾 二二 起火经过及火灾原因起火经过及火灾原因 四是火灾荷载大四是火灾荷载大 辽源医院火灾 四四 火灾事故教训火灾事故教训 五是受困病患行动不便，疏散困难五是受困病患行动不便，疏散困难 在骨科、内（外）科以及手术室等部位进行治疗的病人有的被固定的床 上无法行动，有的手术之后正在康复，根本无自主逃生自救的能力，而当时 部分危重病人没有人员陪护，更有准备手术的病人已经麻醉固定在手术台上， 消防官兵不得已只能将整张病床从烟火蔓延的住院楼中抬出，这给疏散

16、工作 带来了相当大的困难。由于火灾迅速呈纵横蔓延之势，共有570余人（其中， 住院病员235人，还有部分是危重病人；值班医护人员80人；陪护、探视人 员260余人）受到火势威胁，情况甚是危急。 辽源医院火灾 四四 火灾事故教训火灾事故教训 六是院领导消防安全意识淡薄，对消防安全工作重视不够、六是院领导消防安全意识淡薄，对消防安全工作重视不够、 领导不力领导不力 辽源市中心医院属于消防安全重点单位，地方政府、上级行政主管部门和 消防监督部门，都曾经多次通过召开会议、下发文件、组织培训、进行检查等 形式，督促医院依法履行消防管理职责，自觉做好医院的消防安全工作。但该 院对自身的消防安全主体责任不明

17、确，消防安全管理十分混乱，为事故的发生 埋下了严重隐患。据调查了解，该院近年来没有召开过专门会议对消防安全工 作进行部署，没有按照消防法和公安部61号令机关、团体、企业、事业 单位消防安全管理规定的要求落实防火安全责任制。该医院虽然设置了保卫 科，但职责不明确，甚至没有具体负责防火工作的责任人。自2000年以来，该 院没有对职工进行过全员消防安全培训，虽然制定了灭火和应急疏散预案，但 既没有通过适当形式予以公布，也没有向有关部门备案，更没有组织过演练。 调查中医院保卫科长承认，其制定的灭火和应急疏散预案就是为了应付有关部 门的检查。 辽源医院火灾 二二 起火经过及火灾原因起火经过及火灾原因 七

18、是消防部队警力严重不足七是消防部队警力严重不足 辽源医院火灾 四四 火灾事故教训火灾事故教训 八是公安消防机构虽检查发现辽源市中心医院存在消防安八是公安消防机构虽检查发现辽源市中心医院存在消防安 全指示标志和应急照明灯等不符合要求，下发了全指示标志和应急照明灯等不符合要求，下发了责令限期责令限期 改正通知书改正通知书，但未到期复查。，但未到期复查。 客观上，由于龙山消防科人员少，辽源市中心医院“12.15”火灾发 生之前的一段时期消防监督工作任务十分繁重。 主观上，对责令限期改正到期复查重视不够，科内就没有及时安排对 市中心医院的复查工作。 辽源医院火灾 1、加大消防宣传教育力度，提高公众消防

19、安全意识、加大消防宣传教育力度，提高公众消防安全意识 改进消防监督工作的建议改进消防监督工作的建议 各级人民政府应 开展经常性的消防宣 传教育，提高公民的 消防安全意识，教育 和劳动等有关主管部 门要将消防安全内容 纳入到教育培训内容， 新闻、出版、广播、 电影、电视等有关部 门有进行消防安全宣 传教育的义务。 辽源医院火灾 1、加大消防宣传教育力度，提高公众消防安全意识、加大消防宣传教育力度，提高公众消防安全意识 改进消防监督工作的建议改进消防监督工作的建议 各级公安消防机 构要采取多种形式， 将消防宣传工作与日 常消防监督检查工作 相结合，与火灾多发 季节、重大节日、以 及“119”消防宣

20、传日 等时机相结合，不断 加大消防宣传力度， 多角度开展消防安全 教育活动 。 辽源医院火灾 1、加大消防宣传教育力度，提高公众消防安全意识、加大消防宣传教育力度，提高公众消防安全意识 改进消防监督工作的建议改进消防监督工作的建议 各级公安消防机 构要采取多种形式， 将消防宣传工作与日 常消防监督检查工作 相结合，与火灾多发 季节、重大节日、以 及“119”消防宣传日 等时机相结合，不断 加大消防宣传力度， 多角度开展消防安全 教育活动 。 辽源医院火灾 改进消防监督工作的建议改进消防监督工作的建议 2、全面落实各级政府和各委办局等行业主管部门的消防安全、全面落实各级政府和各委办局等行业主管部

21、门的消防安全 责任制责任制 辽源医院火灾 改进消防监督工作的建议改进消防监督工作的建议 2、全面落实各级政府和各委办局等行业主管部门的消防安全、全面落实各级政府和各委办局等行业主管部门的消防安全 责任制责任制 辽源医院火灾 改进消防监督工作的建议改进消防监督工作的建议 3、进一步加强消防监督执法工作的制度建设、进一步加强消防监督执法工作的制度建设 要加强消防监督检查工作首先要加强法制建设。要 在实践的基础上对于国家的法律、行政法规、规章进行 认真的研读，掌握其法理依据和适用范围，保证在消防 监督执法工作中有法可依、程序合法、处罚得当。同时 要对旧的规章、制度和规定进行全面清理，针对实际情 况，重新规范工作职责、工作秩序、工作流程。在加强 法制建设的同时，也要完善各项监督制约机制，以保证 监督执法人员能够严格、公正、文明执法，避免执法人 员在执法过程中发生不作为或者乱作为等现象。 辽源医院火灾 改进消防监督工作的建议改进消防监督工作的建议 4、推进消防工作社会化，增强消防工作群众基础，建立起社会、推进