甘肃省胃癌早诊早治项目技术方案

1、附件4甘肃省胃癌早诊早治项目技术方案胃癌早诊早治项目在甘肃省武威市进行。在40-69岁的人群中，应用血清生物标志物-胃蛋白酶原(pg）检测和问卷调查相结合的手段作为初筛，进一步以胃镜检查及活检病理确诊胃癌及癌前病变患者。所有的胃癌及癌前病变诊断均以组织病理为标准。对确诊的胃癌及癌前病变患者进行治疗。同时进行评价，进一步完善筛查方案。具体筛查人数：武威项目点筛检2500人。工作指标要求：筛查任务完成率100%；顺应性70%；早诊率50%；治疗率80%；诊断及治疗时效达标率95%。注：1. 任务完成率=实际筛查人数/任务数；2. 顺应性=目标人群实际筛查人数/目标人群应筛查人数；3. 早诊率=（高

2、级别上皮内肿瘤+早期癌）/高级别上皮内肿瘤及以上病变；4. 治疗率=实际治疗例数/应治疗例数；5. 诊断时效达标率=（活检至病理报告1月者）/病理报告数；6. 治疗时效达标率=（病理报告至治疗1月者）/实际治疗例数；7. 早期胃癌：癌组织仅限于粘膜层或粘膜层和粘膜下层，不管淋巴结是否有转移。第一节 技术方案一、人群的选择（一）队列的建立 本项目是以人群为基础的胃癌早诊早治工作，项目开展前要明确筛查人群以及对照人群，以便对方案进行评价。建议从当地公安机关户籍部门获得目标人群、对照人群的总人口并建立数据库，随之开展项目覆盖的县（区，乡）全人群的全死因监测。在全死因监测的基础上，重点做好肿瘤发病及死

3、亡登记。肿瘤的发病及死亡登记按照中国肿瘤登记工作指导手册的各项标准进行。（二）筛查人群的选择 采取整群抽样的方法，确定胃癌发病率较高的乡或村人口作为筛查人群，完成全人口注册登记。开展胃癌防治知识宣传，提高胃癌防治知识的知晓率。筛查人群中符合项目标准的对象参加筛查的顺应性不低于70%，治疗率不低于应治疗人数的80%。如果40-69岁的高危人群约占总人口的33%，按照人群依从率为70%计算，如每个现场每年筛查1500人，筛查组覆盖的总人口至少应为6494人。二、筛查程序(一) 知情同意所有筛查对象都必须履行知情同意程序。该程序包括两部分：首先召集筛查对象，集中宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获益

4、和可能带来的危险，宣读知情同意书，回答问题。然后由专人单独向每一个筛查对象说明筛查的相关情况，进一步回答不明白的问题，最后在自愿的原则下签署知情同意书（第三节）。（二）流行病学调查签署了知情同意书的筛查对象接受基线信息调查。基线信息调查包括健康知识调查、胃癌危险因素调查以及医院诊治情况调查三部分，统一由事先完成专业培训的调查人员进行。所有正式调查进行之前，应该根据当地实际情况，进行预调查，以便熟悉调查项目，了解调查过程中可能出现的其它问题，及时向癌症早诊早治项目专家组反映。基线信息调查是评价项目绩效的基准，十分重要。健康知识调查主要包括癌症的综合知识和胃癌的防治知识两部分。癌症防治知识基线调查

5、应该在早诊早治工作正式开展前完成，以便准确了解开展早诊早治前当地群众的健康知识情况（表3-3）。危险因素调查主要包括个人基本信息、胃病史和胃癌家族史、相关危险因素以及简单的健康体检（表3-4）。具有下列两种情况之一者可直接进行胃镜检查： 有明显的上消化道症状或病史（例如有经常性上腹疼或不适、反酸、嗳气、呕吐、体重减轻等）。 有胃癌家族史，并自愿接受胃镜检查者。以上基本信息基线调查表中的每一个项目，严格按照编码说明进行调查和填写。每天完成的调查表，要求随机抽取10%进行复查，复查参加各项目检查的符合率不得低于90%（见表3-7）。资料要求两遍录入，然后以原始调查表为标准，校对两遍录入的数据后，整

6、理成最终数据库。数据库上报时要求同时上报字段及编码说明文件。（三）血清学初筛本方案是通过测定血清pg含量进行胃癌初筛的方法。血清pg值低者可判定为胃黏膜萎缩性病变。胃黏膜萎缩性病变是一种可称作胃粘膜老化的状态，除胃粘膜变薄、消化功能低下外，也易于在此基础上发生胃癌前病变及胃癌。pg结果阳性者应接受胃镜检查，以便进一步确诊。pg法可以检查胃粘膜的功能状态，但不能诊断全部的胃疾病，因此结果阴性者尚需结合自觉症状随访监控。以下因素可以影响血清pg结果：正在接受食管、胃及十二指肠疾病治疗；正在服用ppi等抑酸药（抑酸剂，胃、十二指肠溃疡和返流性食管炎治疗用药）；作过胃部手术和肾功能不全等。上述情况可直

7、接进行胃镜检查。血清学初筛判别值如下：pgi70ug/l，pgi/ii比值7。该判别值在应用中可根据不同人群作适当调整。（四）胃镜检查胃癌筛查最终依靠胃镜/活检病理诊断。胃镜医生必须经过严格培训，并经考核合格后承担筛查工作。胃镜检查过程中，应全面观察胃部，参照“中国慢性胃炎共识意见”（2006，上海）及 “早期胃癌分型”（2002，巴黎）进行诊断。可疑病变处适当加取活检。胃内窥镜器械消毒工作十分重要，其清洗消毒必须严格按照卫生部卫医发2004100号文件规定的内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）进行。1.胃镜检查前的准备（1） 检查前患者禁食、禁水6小时以上，有梗阻或不全梗阻症状的患者应提

8、前禁食1天，必要时应洗胃。（2） 检查前应向患者做好解释工作、消除病人的恐惧感，嘱其平静呼吸，不要摒气，避免不必要的恶心反应。（3） 有条件者，检查前10分钟给予去泡剂(如西甲硅油、二甲硅油)口服，以去除胃内黏液与气泡。（4） 检查前5分钟给予1%利多卡因5-6ml含服，或咽部喷雾麻醉。（5） 麻醉:有条件的地区和人群,可以使用镇静或无痛胃镜 (清醒镇静的方法)。2.检查程序（1） 患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。（2） 经口插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管

9、退出。依次全面观察，应用旋转镜身，屈曲镜端及倒转镜身等方法，观察上消化道全部，尤其是各胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，观察粘膜色泽、光滑度、粘液、蠕动及内腔的形状等。如发现病变则需确定病变的具体部位及范围，并详细在记录表上记录。胃镜检查正常部位的观察及拍照记录请参照正常胃部内镜所见及标准照片。3.胃镜诊断辅助技术（1）靛胭脂染色常规胃镜检查完成后，进镜至胃窦部位，从活检管道插入喷管，用20ml注射器抽取20 ml靛胭脂(0.2%)，由胃窦至胃体、贲门依次喷洒，进行染色辅助观察。染色前应注意清洗胃黏膜表面黏液，喷洒时尽量使染色剂在胃黏膜上涂布均匀，冲洗后进行观察。正常胃黏膜的小区清晰可见，胃底腺黏

10、膜小区呈现为：规则、厚、有光泽、淡红色。幽门腺黏膜小区呈现为：不规则、薄、暗淡黄色。异常胃黏膜区域，染色剂将出现异常沉积，使得该部位染色加重，着色区呈现不均匀变化(即阳性所见)，病变区域与周围正常组织境界明显。当视野不清或病变部位染色效果不佳时，可以即刻冲洗后再次染色，以获得理想的染色效果。对病变部位进行拍照记录后，活检。操作结束前吸净残留靛胭脂。0.2%靛胭脂制法：靛胭脂1克加500 ml蒸馏水，振荡摇匀，使之充分溶解。靛胭脂易氧化，配制后应尽快使用，避免长期存放。（2）放大内镜(有条件者可使用)放大内镜直接观察胃黏膜表面形态，根据胃小凹形状及表面血管形态可准确鉴别病变良恶性，与染色剂配合使

11、用效果更好。4.活检（1）如果经内镜观察和染色观察后未发现可疑病灶。则常规于以下部位各取活检1块：胃窦小弯(距幽门约23cm)，胃窦大弯(距幽门约23cm )，胃体小弯(距胃角近侧4cm)、胃体大弯(距贲门约8m胃体中部)，胃角。参照“中国慢性胃炎共识意见”（2006，上海）（2）如果在胃黏膜或贲门区黏膜发现阳性或可疑病灶，应咬取活检，咬取块数视病灶大小而定，病灶大而可疑，可适当增加块数，标本块数要求可按如下标准进行：病变1cm，取标本数2块；病变2cm，取标本数3块；病变3cm，取标本数4块。标本尽量足够大，深度达黏膜肌层。（3）如发现多处散在病灶，应尽可能将可疑病灶均咬取活检。（4）不同部

12、位标本分别存放于不同标本瓶中。5.器械消毒内镜清洗消毒严格按照卫生部卫医发2004100号文件规定的内镜清洗消毒技术操作规范(2004版)进行。6.内镜检查质量控制胃镜检查质量对于早期胃癌的发现至关重要。因此在培训过程中，胃镜检查医师完成每一例胃镜检查时，专家及质控人员均要对本项检查进行评分，以确定胃镜检查的质量，逐步提高早期胃癌发现率。7.早期胃癌内镜下表现及分型（1）早期胃癌内镜下分型根据2002年巴黎分型，早期胃癌即type-0型胃癌，根据病变的形态特征可分为息肉状及非息肉状两大类。息肉状病变在内镜中表现为形态隆起高于其周围粘膜，手术标本显示其隆起高度超过周围黏膜厚度的两倍(2.5mm)

13、。此型尚可分为有蒂及无蒂两类，通常以0-p及0-s表示。非息肉状病变可分为平坦型和凹陷型两大类，分别以0-和0-来表示，根据病变与周围黏膜的高低差异0-型可进一步区分为：0-a，平坦隆起型；0-b，平坦型；0-c，平坦凹陷型。此外，还有混合型，如0- a+c等。根据日本国立癌中心数据，临床常见的早期胃癌多表现为0- 型，而0- 型中又以0- c及0- c为主的混合型最为多见（78%），而0- a与0- b少见（17%），而0-型与0-型最少见（分别占3%与5%）。0-型与0-a型的区别在于病变隆起的高度不同，大致可以根据活检钳闭合时的厚度时行判断。0-c型与0-型的判断需要根据手术标本进行病理

14、诊断才能准确判断，但内镜下可根据病变的凹陷状态进行大致判断，当上皮层出现明显的断裂时，可判断病变已浸透黏膜肌层即为0- 型早期胃癌。（2）早期胃癌内镜下表现根据内镜下观察，一般将早期胃癌分为隆起型胃癌与凹陷型胃癌两大类。1）隆起型早期胃癌（0-型、0-a型）内镜下表现： 多为单发境界明显的隆起性病变。 亚蒂或无蒂，有蒂者较少见。 表面黏膜充血、发红，表面黏膜粗糙，凹凸不平，呈颗粒状或结节状改变，表面黏膜的改变是诊断隆起性早期胃癌的要点。 判定病变浸润深度：据日本学者统计，1cm以下病灶100%是黏膜内癌，而1-3cm之间80%为黏膜内癌；直径较大的病变可根据病灶的侧面和非癌黏膜间的角度和表面形

15、态进辅助诊断，角度越锐其浸润深度越浅，而角度越钝其浸润深度越深；病变浸润较深时，其活动性较差，即伸展性差（可在胃内反复充气、抽气进行病变部位空气动力学观察判断）。2) 凹陷性早期胃癌（0-c型、0-型）内镜下表现： 病变凹陷面内黏膜粗糙、糜烂，正常胃黏膜结构消失，呈颗粒状或结节状表现，部分病变可见凹陷面中央有散在的正常胃黏膜结构，而这种表现往往预示为分化差的癌。 凹陷表面黏膜可表现为充血、发红，亦可表现为黏膜退色，或者红白相间，偶而见有出血。 病变部位僵硬，伸展性较差。 病变周围黏膜凹凸不平，可有“蚕食样改变”，周围黏膜可有隆起，隆起周围黏膜皱襞肥大，中断甚至融合。8.慢性胃炎内镜下表现及处理

16、 参考“中国慢性胃炎共识意见”（2006，上海），进行慢性胃炎的诊断与处理。 三、技术流程图pg随访每3年一次胃癌高危人群40-69岁知情同意问卷调查抽血化验血清pg检查判别标准：pgi70ug/l，pgi/ii比值7；不符合血清pg检查者直接进入胃镜检查（1） 有明显上消化道症状（2） 有胃癌家族史阴性阳性胃 镜 检 查重度cag重度im低级别上皮内肿瘤高级别上皮内肿瘤、粘膜内癌部分早期癌及 中、晚期胃癌阴 性胃镜随访每年一次胃镜下治疗手术或其它治疗pg随访每年一次图3-1 胃癌筛查及早诊早治流程图示注：pg-胃蛋白酶原, cag-慢性萎缩性胃炎，im-肠上皮化生四、胃黏膜活检组织标本处理及

17、病理诊断(一) 标本处理胃黏膜活检组织取出后，应立即将其展平，使粘膜贴附在滤纸上，置于10%中性福尔马林固定液中，固定时间大于10小时，去除滤纸，将组织片垂直定向包埋，连续切片6到8个组织片，常规he染色，封片。（二）上皮内肿瘤（异型增生）的诊断和分级上皮内肿瘤原称异型增生（dysplasia），大体形态可呈扁平形、息肉样或轻度凹陷状。扁平状病变在内窥镜下可能缺少特征性变化，但内窥镜染色方法可表现出不规则外观。病变呈隆起型者，用腺瘤一词来表示。腺瘤在组织形态上可为管状（最常见）、管状绒毛状或绒毛状；后两者也被称为管状乳头状和乳头状。大部分肿瘤上皮为肠型，有些具有胃小凹上皮特征。上皮内肿瘤（异型

18、增生）可以源自胃上皮自身或肠化的胃上皮。幽门腺腺瘤是上皮内肿瘤的一种形式，源于胃黏膜自身。胃癌发生的多阶段理论认为上皮内肿瘤介于萎缩化生性病变与浸润性癌之间。与胃上皮内肿瘤诊断有关的问题包括：如何区别活动性炎症所伴随的反应性或再生性改变，以及如何区别上皮内肿瘤和浸润性癌。1.不确定的异型增生（indefinite dysplasia）确定一个病变是肿瘤还是非肿瘤（即反应性的或再生性的）有时会产生困难，尤其是一些小的活检标本。对于这些病例，通过对组织进行深切，再获得更多的活检材料，或祛除造成细胞过度增生的可能根源，常可以得到明确的诊断。胃黏膜再生与非甾体抗炎药(nsaid)引起的损伤或胃酸引起的

19、浅表糜烂/溃疡相关。对于那些缺乏特性难以明确诊断为上皮内肿瘤的病例，应诊断为“不确定的上皮内肿瘤”。在胃固有黏膜，小凹过度增生可出现不确定的异型增生，表现为不规则和扭曲的管状结构，缺乏上皮内黏液，核浆比增大且细胞丧失极向。卵圆形或圆形深染的大核可见明显的分裂象，常位于黏膜颈部区的增生带。肠上皮化生区域的不确定的异型增生表现为过度增生的化生性上皮，腺体紧密排列，组成腺体的细胞核大且深染，呈圆形或棒状，位于细胞基底部，偶见核仁。从腺体的基底部到浅表区，细胞结构的改变逐渐减轻，即“梯度成熟”。2. 低级别上皮内肿瘤（轻度异型增生）表现为黏膜结构轻度的改变，包括芽状或分支状的管状结构，管腔内可见乳头，

20、隐窝延长呈锯齿状，并有囊性变。腺体由增大的柱状细胞组成，无或有极少黏液。相同蓝染的胞质，圆形或卵圆形的核常排列成假复层，位于粘膜增生带的浅表部。3. 高级别上皮内肿瘤（重度异型增生）腺体密集且扭曲增多，细胞也有明显的不典型性。腺管形态不规则，常可见分支和折叠，无间质浸润。黏液分泌缺乏或仅有极少量。形态多样的、深染且一般为假复层的的细胞核常呈雪茄形。常见突出的双嗜性核仁。增生活性增强可见于整个上皮层。4.腺瘤腺瘤是一种良性局限性的病变，由管状和（或）绒毛状结构组成，表现为上皮内肿瘤。恶变频率与腺瘤的大小和组织学分级有关。2cm的腺瘤恶变率大约为2%，2cm的腺瘤恶变率为40%-50%。扁平状腺瘤

21、较易发展成癌。5.上皮内肿瘤（异型增生）进展为癌当肿瘤浸润至固有层或穿透黏膜肌层就可以诊断为癌。一些胃活检组织中存在具有提示意义的浸润（如独立的细胞、腺样结构或乳头状隆起）。当对一个浸润性恶性肿瘤的组织学标准还存在疑问时，就适宜用“可疑浸润”一词。80%以上的上皮内肿瘤可进展为浸润性癌。事实上，已存在高级别上皮内肿瘤但无明确肿块的患者可能已经存在浸润性癌。上皮内肿瘤的发生与肠化范围大小有关，也和肠化黏膜（型肠上皮化生）的硫酸黏液分泌表型有关，这二个因素与进展为癌的危险性增加有关。（三）早期胃癌的病理诊断早期胃癌是指癌组织仅限于黏膜层或黏膜层和黏膜下层，不管淋巴结是否有转移。对无症状患者进行筛查

22、的胃癌高发国家，其早期胃癌的检出率为30%-50%，西方国家则较少，为16%-24%。对异型增生病变进行随访似可增加早期胃癌的检出率。组织学上，大部分早期胃癌的亚型呈单一性或混合性。隆起型癌呈红色乳头状、颗粒状或结节状，常为高或中分化，管状或乳头状肿瘤具有肠型特点；有时可看到先前曾存在的腺瘤。呈扁平状及凹陷型的低分化癌可能还有残存的或再生的黏膜岛。溃疡型病变可能是肠型也可能是弥漫型。深度仅局限于粘膜层的腺癌可分成小癌（1cm）和浅表扩散癌（4cm）二个亚型。两者均严格限定于粘膜层（小黏膜m和浅表m）或灶状浸润黏膜下层（小黏膜sm和浅表sm）。在穿凿亚型（包括2个亚型：pena和penb），浸润

23、黏膜下层的范围比上面提到的2个亚型更广泛。pena型的浸润前沿呈挤压状，它比penb少见，penb呈多点浸透黏膜肌层。pena癌的预后差（与结肠腺癌相反，结肠癌如果边缘呈挤压式则预后较好）。上述的多种方式共存者为混合型。（四）萎缩性胃炎、肠化生的病理诊断及分级1慢性萎缩性胃炎的诊断及分级（1）慢性萎缩性胃炎的定义胃固有腺体减少，组织学上有两种类型： 化生性萎缩，胃固有腺体被肠化腺体或假幽门腺化生腺体替代； 非化生性萎缩，胃固有腺体被纤维组织或肌性组织替代或炎性细胞浸润，引起固有腺体数量减少。胃窦部粘膜出现少量淋巴滤泡，不能诊断萎缩性胃炎，但胃体部粘膜层出现淋巴滤泡要考虑萎缩性胃炎。（2）慢性萎

24、缩性胃炎伴活动性炎慢性胃炎(包括萎缩性胃炎)背景中有中性粒细胞浸润。（3）慢性萎缩性胃炎的分级轻度：固有腺体数量的减少不超过原有腺体的1/3，大部分腺体仍保留；中度：固有腺体数量减少超过1/3但未超过2/3，残存腺体分布不规则；重度：固有腺体数量减少超过2/3，仍残留少量腺体或完全消失；活检标本取材过浅，未达粘膜肌层者不能诊断萎缩性胃炎，亦不能分级。2肠上皮化生的诊断及分级（1）定义：肠化腺体取代胃固有腺体。（2）分级：肠化腺体占胃粘膜腺体和表面上皮总面积的1/3以下为轻度；1/3-2/3为中度；2/3以上为重度。3幽门螺杆菌（hp）感染的分级（1）仔细观察胃粘膜粘液层、表面上皮、小凹上皮和腺

25、管上皮表面查找hp。对炎症明显而he染色片上未见hp的标本，要做特殊染色仔细寻找。可用较简便的giemsa染色或warthin-starry染色。（2）分级： 无：特殊染色片未见hp； 轻度：偶见或小于标本全长的1/3有少数hp； 中度：hp分布超过标本全长1/3而未达2/3或连续性、薄而稀疏地残在于上皮表面； 重度：hp成堆存在，基本分布于标本全长。（五）胃癌的诊断胃癌病人的临床诊断参见胃镜检查（胃镜检查技术要求与早期胃癌内镜下表现及分型）和上述病理学诊断（表3-6和3-11）。五、治疗及随访（一）早期胃癌和高级别上皮内肿瘤（重度异型增生）的治疗原则1、胃高级别上皮内肿瘤：（1）粘膜切除术，

26、术后视粘膜切除标本基底切缘及侧切缘的情况决定是否需行进一步的根治手术。（2）内镜粘膜下剥离术2、粘膜内癌：临床处置方法与腺癌的组织学类型和分化程度密切相关。（1）高分化、中分化腺癌，可行内镜下粘膜切除术，术后视粘膜切除标本基底切缘及侧切缘的情况决定是否需行进一步的根治手术。（2）粘膜内癌如为印戒细胞癌或低分化腺癌者，则不适合行粘膜切除术等微创治疗，应行根治手术。（3）早期胃癌伴有一定的淋巴结转移率，因此，内镜治疗前应系统全面检查，如有任何临床转移依据，建议行根治手术。内镜治疗后除定期复查切除局部外，也应定期系统全面检查。3、粘膜下癌：根治手术。（二）高危险人群的随访原则pg检查结果为阴性者，下

27、次pg检查间隔可为3年。pg检查为阳性、胃镜检查无异常者，1年后复查pg。胃镜检查诊断为胃粘膜重度萎缩/重度肠上皮化生/轻度异型增生病变者，建议每年接受1次胃镜检查。六、队列随访（一）队列的随访包括目标人群的随访和对照人群的监测两部分。随访的主要工作是做好两组人群的肿瘤发病及死亡登记报告，减少漏报和错报，特别是对照人群的漏报和错报。肿瘤发病及死亡的分类和编码应使用icd-10；诊断依据中组织学诊断的比例不低于70%；无其他明确诊断仅有死亡医学证明的比例不高于2%。（二）筛查现场分别计算当地胃癌粗发病率、死亡率外，还应计算中国标化率和世界标化率，结果写入年度报告中。中国标化率统一使用中国1982

28、年人口构成数据，世界标化率统一使用1985年世界卫生组织公布的世界人口年龄构成(表3-9)。七、质量控制现场每个筛查对象的检查项目都要通过质量控制表来反映（表3-7）。基本信息基线调查表中的每一个项目，严格按照编码说明进行调查和填写。每天完成的调查表，要求随机抽取10%进行复查，复查参加各项目检查的符合率不得低于90%。资料要求两遍录入，然后以原始调查表为标准，校对两遍录入的数据后，整理成最终数据库。数据库上报时要求同时上报字段及编码说明文件。尽量在相同实验室完成血清学分析，病理诊断原则上要求有上一级医院的医师进行复核诊断。第二节 胃内镜检查的并发症和处理原则一、内镜筛查过程中可能出现的并发症

29、与处理原则（一）下咽部及食管入口处损伤此类情况多出现于受检者配合欠佳，咽部反射明显，进镜时内镜前端部撞击下咽部所致，但一般不会出现严重出血。此类情况与医师的操作也有较大的关系，医师操作时进镜一定要注意动作轻柔，避免直接撞击下咽部及食管入口。如果有损伤及出血发生，应嘱患者24小时内不要进食热烫食物。服用清咽利嗓的药物，以及凉开水漱口清嗓，12天后咽部疼痛不适感觉即可消失。 （二）活检后出血 活检后出血是内镜检查常见并发症，多发生在贲门、胃底及胃窦部粘膜活检后，部分食管活检后也可发生出血。1.预防：活检时，活检钳与拟咬取活检的粘膜区位置关系很重要。活检前应设法调整好活检钳与对应粘膜的位置。由于胃底

30、与胃窦血管网较丰富，一定要避开可疑有血管的部位进行活检。对于部分胃底及贲门区域，可以采用反转位进行活检。活检不宜过深。活检时，活检钳伸出短一点较好，避免拉起粘膜成帐篷状，极易撕裂。要在直视下活检，不要盲目活检。首先应看准欲咬活检的粘膜位置，咬住后要核实咬住的情况（位置，大小），然后抽出活检钳，活检钳抽出的动作要迅速，利用钳子与活检管道的剪切力使活检组织与胃壁分离，可以减小对胃壁的损伤，活检动作完成后内镜不要离开，立刻检查活检后局部伤口的情况，观察有无撕裂出血迹象。2.诊断：内镜检查术中，活检出血通常数秒钟后自动停止。如果有持续性出血，可用冷却的肾上腺素生理盐水冲洗出血点，必要时可采用注射针于出

31、血点处注射肾上腺素生理盐水、止血夹钳夹闭出血点、内镜下氩离子凝固（apc）或电烧等措施止血。内镜检查术及活检后内出血，通常指活检后4-8小时内出现呕血或便血。脉搏100次分以上，收缩压100mmhg，未稍血血色素和血球下降，全身情况不佳，粘膜苍白等症状。并有进行性发展的迹象。出现以上情况可诊断消化道出血。如条件允许，可再进行内镜检查，寻找出血原因和出血点，如发现出血点可采用前述止血方法处理。但常因食管和胃内充满血块无法观察。3.处理：确诊后应静脉补液，加入止血剂，卧床休息，禁食。因活检出血，伤口小，微小血管损伤，经及时处理可很快止血，一般2-3天即可康复。极少发生持续出血现象，如果24小时以后

32、仍有继续出血症状，应住院治疗。（三）呕吐造成贲门和食管下段粘膜撕裂出血这种现象可发生于内镜检查后，胃内残留液体过多。引起剧烈呕吐，造成贲门和食管下段突然膨胀，粘膜撕裂出血。这种损伤呕血量较大，同活检出血不易鉴别。按常规内出血原则处理，待2-3天病情稳定后，行内镜检查，寻找出血原因。这种损伤通常发现贲门或食管下段粘膜存在纵行梭形撕裂伤口。预防措施：术者宜在内镜检查结束前，内镜再进入胃内吸净残留液体和气体，使胃腔容积恢复正常。（四）心脑血管意外等个别受检者，内镜检查过程中或检查后，发生心、脑血管意外，即心梗、脑溢血等突发病症。这些患者大多有高血压、心脏病等基础病史，内镜检查过程中受检者由于过度的紧

33、张、反应明显等因素导致血压升高可能为诱因之一。因此，术前询问高血压、心脑血管疾病史以及测量血压十分必要，由此可以评价受检者能否承受内镜检查。如有相关病史，检查者可在检查过程中通过语言安慰或助手轻抚患者肩膀与手臂，分散受检者注意力，尽量避免受检者过度紧张，其次检查者的动作一定要轻柔，尽量降低病人的反应，此外医生对受检者及家属交待内镜检查可能存在的风险也是十分必要的。二、内镜治疗相关的并发症及处理原则内镜下粘膜切除（emr）与内镜下黏膜下层剥离术（esd）是内镜下治疗早期胃癌的主要技术方法，据报道因相关并发症而行急诊手术的发生率仅为0.07% (1/1449例),目前尚未见相关的死亡病例报告。（一

34、）腹痛 腹痛是esd术后典型症状，常为轻、中度，治疗主要为口服常规剂量质子泵抑制剂(ppi)，2次/天，共8周。术后第1天禁食，第2天进全流食，然后连续3天进软食。（二）出血 出血发生率约为7%，是最常见的并发症，多为少量出血，出血量大、需输血者仅占其中的6%。出血分为术中出血和延迟出血。1.术中出血（1）预防：术中出血多因操作中触及黏膜下血管所导致。因此，操作中的预防措施对于防止术中出血是极为必要的，包括黏膜下注射液中加入肾上腺素生理盐水收缩血管，术中对于可疑血管部位利用热活检钳提前进行钳夹结扎处理，也可以术前肌注立止血等药物预防出血等。术后应常规给与口服标准剂量ppi，2次/天，连续8周，

35、术后禁食水24小时，术后第2天进流食，第3天进软食。（2）诊断：由于在内镜直视下，术中出血诊断并无困难，内镜下观察到持续的溢血和/或渗血即可做出诊断。（3）处理：此种出血应当以内镜下止血为主要处理手段，止血时应当注意仔细观察出血部位，有条件者可以采用具有副送水功能的内镜进行喷水冲洗观察，可有更好的视野以及更为确切的止血效果。发现出血部位后内镜下止血的方法有： 内镜下喷洒肾上腺素生理盐水（1:100,000）；黏膜下注射肾上腺素生理盐水(1:500,000)； 内镜下氩离子凝固（apc）止血； 电活检钳止血； 止血夹止血等。可以根据情况选择最佳的止血方法。对于少量渗血，内镜喷洒肾上腺素生理盐水即

36、可有效，而大量的渗血则可酌情选用内镜黏膜下注射肾上腺素生理盐水，或采用电活检钳钳夹止血以及apc止血，也可以用止血夹夹闭出血部位进行止血。2.延迟出血(术后30天内消化道出血)（1）诊断：患者有呕血，黑便或晕厥等症状（一般出血量50-70ml即可出现柏油样便，胃内储血量2503000ml即可出现呕血），并伴有血压下降大于20 mmhg， 或脉率增快大于20次/分钟。实验室检查： 早期血象可无变化，若出血持续3-4天，则出现外周血红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积持续降低等贫血的表现。若发现血红蛋白下降大于20g/l，则高度怀疑有延迟性出血，加之临床呕血、黑便等症状即可确诊。 患者可有高氮质血症，

37、监测血尿素氮的变化是判断出血是否停止的一项有用指标。胃镜检查是诊断上消化道出血重要的方法之一，可在出血后的2448小时内行紧急胃镜检查，以确定食管、胃或十二指肠有无出血性病变，其阳性率可达95%左右。诊断为迟发性出血后，首先进行失血量的判断。一般出血量在1000 ml以上或血容量减少20%以上，为大量出血。常伴急性循环衰竭，需输血纠正。可表现为显性出血(呕血或黑便,不伴循环衰竭) 和隐性出血(粪隐血试验阳性) 。血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15-20mmhg）、心率加快（上升幅度大于l0次分钟），已提示血容

38、量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压90mmhg、心率120次分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。（2）处理：确诊为延迟性出血后应在2448小时内进行急诊内镜检查，内镜检查是延迟性出血最有效的治疗手段，检查同时备好止血药物和器械，相关处理方法参见前述内镜下止血方法。对于大量失血有内镜检查禁忌证者则不宜作此项检查: 如心率120次/分钟,收缩压90 mm hg或较基础收缩压降低30 mm hg、血红蛋白50 g/l等,此类患者应立即建立快速静脉通道补液或血浆纠正循环衰竭, 血红蛋白上升至70 g/l后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血

39、氧饱和度和心电、血压监护。内镜止血治疗后转为内科保守治疗，应用抑酸药物质子泵抑制剂奥美拉唑80mg静脉注射，以后8mg/小时，持续静滴72小时。生长抑素（思他宁）250ug在35分钟内静脉推注，然后以250 ug/小时的滴速,持续静滴3天，以巩固疗效。必要时可加用止血药物立止血或止血敏等。除了止血药以外，还可根据需要使用思他宁等药物。（3）手术指征：经上述多种方法治疗后12个小时内不能止血者，或止血后又反复出血，内镜检查发现溃疡底有暴露大血管出血或较为严重的动脉出血，可考虑行外科手术治疗。（三）穿孔 随着内镜技术的发展,穿孔发生率有下降趋势,目前约为0.3。发生穿孔的高危因素有:病变位于胃体中

40、、上部,合并溃疡形成及肿瘤直径3mm。1.术中穿孔（1）诊断：当发生术中穿孔时，内镜下直观表现为胃壁塌陷，黏膜皱襞皱缩，内镜下充气无法将胃壁充开，当发生此类情况时应当高度怀疑术中穿孔。详细检查手术创面有无瘘口，观察是否有皮下气肿出现。如内镜下能够观察到胃壁外大网膜或胃壁外脏器则可更加肯定穿孔的发生。有条件者可拍摄患者左侧卧位x片,观察是否有腹部游离气体出现以便及时确诊。（2）治疗：以内镜下处理为主。发现术中穿孔后，应立即充分吸引胃腔内气体，并以止血夹封闭穿孔，当穿孔较大时可利用大网膜将其封闭。由于术前患者大多禁食或进行过肠道准备，穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻，金属夹缝合穿孔后气腹可以很快得到控

41、制，保守治疗一般均能成功（3）术后治疗: 监测血压、血氧饱和度和心电图等重要生命体征; 术后持续胃肠减压; 严重穿孔气腹可能导致腹腔间隔室综合征(acs),从而引起呼吸功能受损或休克等,因此当腹腔内高压时，应使用14g穿刺针在腹部b超引导下行腹腔穿刺抽气减压; 由于术前禁食及胃酸的抗菌作用,胃腔内相对为无菌状态,因此在穿孔封闭后,只需预防性静脉使用抗生素2天。2.术后迟发性穿孔（1）诊断：esd术后迟发性穿孔更为少见。溃疡穿孔根据其临床表现可分为3种类型，即急性、亚急性和慢性。穿孔的类型主要取决于切除病变部位。如胃的前壁或上下缘的溃疡，容易产生急性穿孔；位于胃后壁的溃疡，由于紧贴邻近器官，易受

42、粘连限制往往产生慢性穿孔。急性穿孔可表现为较典型的穿孔症状，穿孔前溃疡症状常有加重，突发上腹部剧烈持续的疼痛，并迅速蔓延至全腹，可伴有恶心呕吐或合并有休克症状；腹肌紧张强直呈板样硬(但老年人腹肌松弛，故肌强直不明显)，有明显压痛及反跳痛；肝浊音区缩小或消失；肠鸣音减弱或消失；直肠指诊检查右侧有压痛。慢性穿孔则上述症状表现不典型。实验室检查：血液白细胞总数及中性粒细胞计数增高。辅助检查：x线检查膈下有游离气体存在，b超及腹膜腔穿刺可发现腹腔积液，即可明确诊断。（2）处理：术后迟发性穿孔往往是微小穿孔，极少出现大的穿孔，主要仍以内科保守治疗为主，措施为： 监测血压、血氧饱和度和心电图等重要生命体征

43、， 持续胃肠减压、禁食、半卧位，直至肛门排气，肠鸣音恢复，腹膜炎体征明显减轻为止； 抑制胃酸分泌药物的应用； 维持水电解质平衡及静脉高营养； 应用抗生素进行感染控制。 如持续保守治疗不能有效，则可考虑急诊手术治疗。第三节 知情同意书姓名_ id#|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|胃癌早诊早治项目知情同意书在您决定是否参加该筛查项目之前，请仔细阅读以下内容。您可以和您的亲属、朋友一起讨论，或请医生给予解释，然后做出决定。一、项目开展的背景和目的 胃癌是严重威胁人民生命和健康的疾病，也是我国因病死亡的主要原因之一。目前通过临床症状就诊，多为中晚期病人，治疗费用昂贵而且效果不佳，造成病人

44、痛苦和家庭经济负担。 通过医学研究和临床实践，已经证实胃癌是慢性疾病，发生发展有一过程，可以通过科学有效的技术方案对人群进行筛查，及时发现早期胃癌及癌前病变。通过有效治疗，可以阻断胃癌的发展和治愈胃癌。早诊早治不仅使胃癌病人痛苦小，经济花费少，而且病人可以很快恢复健康，与健康人一样工作生活。 早诊早治是目前控制人群胃癌的有效措施。 中央补助地方公共卫生专项资金的胃癌早诊早治项目是由国家财政拨付专款，由政府组织，并指定具体医疗单位负责实施的社会公益项目。 本次胃癌筛查是免费的，中央补助地方公共卫生专项资金将支付您参加本次筛查的相关检查费用，但不包括治疗费用。治疗费用由您所参加的“新农合”/其他医

45、疗保险和个人分担。本项目将在xxx县 xxx 医院进行。二、筛查过程我们邀请您参加本次胃癌早诊的血清学及内镜检查。 检查时先进行问卷调查和抽血；然后根据实验室的检验结果，一部分被调查者要接受胃镜检查，还要在规定部位取活检，用以病理学诊断。如果发现患有胃癌或癌前病变（如重度异型增生等）我们会帮助您联系医院，安排必要的治疗。 三、参加筛查可能的受益如果您参加检查，可全面了解您的食管、胃和十二指肠功能和形态的改变，如发现肿瘤可及时治疗。筛查出来的可干预的癌前病变及癌症病人，将会得到及时和优先治疗。我们将负责为您提供治疗的便利和相关信息。四、哪些人不宜参加本项筛查不宜接受胃镜检查者包括： 比较严重的高

46、血压、心脏病患者（例如血压 180/120 mm hg）。 严重通气障碍的呼吸系统疾病患者。 严重智障或语言交流障碍的人。 妊娠期妇女。五、参加筛查可能带来的不适与风险内镜检查是安全的。但也有个别情况，可能会发生出血（但大多为少量出血）、胃穿孔等合并症，但发生机会很低，如出血为7%，穿孔为0.3。即使发生合并症，经及时处理不会造成危害和累及生命。但在极少数情况下也会出现严重后果。如果您想进一步了解情况，请与检查小组的医生联系。六、保密原则您的所有个人资料将被保密，由承担该项目的xxx县 xxx单位妥善保存。任何有关本项目的公开报告将不会披露您的个人信息。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护

47、您的隐私。我们将保存本项目所采取的标本资料，并可能在以后的研究中使用， 标本上贴有带编码的标签，不会出现您的姓名，您的所有信息将会保密。七、自愿原则是否参加此筛查项目完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加此项目，或随时退出本项目，您即使不参加或退出本项目也不会影响您的医疗或其他方面的利益。如果您选择参加本项目，我们希望您能坚持完成全部筛查过程。八、如何获得更多的信息如果您对本筛查项目有任何疑问，可以与xxx县 xxx单位的 xxx医生联系。地址： 电话： 九、自我申明我已阅读或听懂本知情同意书的讲解，理解了全部内容。一些问题已与相关人员讨论，并得到满意答复，我同意参加此次筛查。参加者签字： 日期： 年 月