第十二章前列腺癌

1、第十二章 前列腺癌前列腺癌(carcinoma of prostate)是男性泌尿生殖系中最常见的肿瘤，也是人类特有的疾病，其他哺乳动物自发倾向极为罕见。前列腺癌的发病率有明显的地区和种族差异，在我国及印度、日本、菲律宾等亚洲国家发病率较低，非洲和以色列居中，欧美国家最高，前列腺癌在欧美是男性癌症死亡的主要原因之一。我国北京市19841987年男性发病率为24l10万，死亡率为1910万，近20年我国发病率有上升的趋势。本病多发于60岁以上，有一部分属无症状的“潜伏癌”，尸检时始能发现；病理资料证实，80岁以上的男性前列腺病理切片5060有镜下癌；在前列腺增生的手术中，前列腺癌的切片检出率为5

2、20。因此前列腺癌的实际发病率高于文献报道的数值。 根据前列腺癌的临床表现，该病属中医“淋证”、“癃闭”、“尿血”的范畴。【病因病理】(一)西医病因病理 1病因 到目前为止，引起前列腺癌的病因尚不明确。流行病学调查提出种族、遗传、感染、环境、饮食及职业等因素，但与前列腺癌的确切关系还不清楚。大量临床资料提示与性激素有关，估计是循环中雌激素与雄激素比例失调，尤其是雄激素的变化。研究发现在性活力较高的人群中，前列腺癌发病率较高，而在辜丸切除后的病人中很少有此病发生。其他如前列腺淋球菌、病毒及衣原体感染后发病率有所增高；接触化学物质，如环境污染、暴露于放射线、过多地接触镉等；饮食因素如高脂肪饮食、过

3、量饮用咖啡和酒类等与发病有一定的关系。从这些不同的研究结果看，前列腺癌的发病可能受多种因素的影响，强调某一单独因素的意义是很困难的。 。 2病理 前列腺癌常发生于前列腺后叶，侧叶次之，而绝大多数是发生在腺体外周腺管上的腺癌。 在正常的或有增生病变的前列腺，腺体由后尿道向外呈放射状，有典型的曲管状腺泡，各腺管皆为一层纯胶原结缔组织所包裹。前列腺癌发生时，上述排列形状完全消失，无腺泡曲管结构，胶原结缔组织也不复存在；95以上为腺细胞癌，其余为移行细胞癌、鳞癌和肉瘤等。前列腺癌从腺泡和导管发生，常常起源于外周带，很少发生在中心区域。前列腺癌可分为高分化癌和低分化癌两种，高分化癌的细胞分化较好，恶性程

4、度较低；低分化癌因细胞分化不良，恶性程度极高，容易在早期出现转移。前列腺癌常为多发病灶，单个结节只占10以下。大体观察前列腺癌组织一般比正常前列腺组织坚韧，较大的癌瘤多呈结节状，境界不清，切面呈颗粒状，色浅黄。 前列腺癌的病理分型可分为：潜伏型：肿瘤小而且无症状，无转移，常见于尸检。临床型：肿瘤已有局部症状，侵犯明显而转移较晚。隐蔽型：原发病灶小，不易发现，但常有早期转移。 3浸润与转移 前列腺癌可通过局部浸润、淋巴和血行途径转移到任何部位。转移也可发生于前列腺癌的任何时期。 (1)局部浸润 前列腺癌可通过局部浸润，穿透前列腺包膜，侵犯精囊、膀肮颈部、尿道、盆腔两侧或盆腔其他器官。 (2)淋巴

5、道转移 前列腺癌通过淋巴系统可转移到闭孔和髂内淋巴结，但晚期可发生髂外、髂总、主动脉旁和锁骨上淋巴结转移。(3)血行转移 前列腺癌由前列腺静脉经过阴茎静脉汇人脊椎静脉系统，发生肺、肝、肾上腺、骨等全身多处转移。 (二)中医病因病机 1饮食不节 嗜食肥甘厚味、生冷辛辣之品，或喜烟酒，日久致湿热之邪内蕴，湿阻气血，热蕴成毒，结于下焦，导致气化不利，小便不通，或小便滴沥难解而成病。若热邪结于膀肮，膀肮血络受伤亦可见尿血。如济生方说：“或过餐五味、鱼腥、乳酪，强食生冷果菜久则积聚，结为癥瘕。”说明平素饮食不节，损伤脾胃，从而产生食滞、痰浊、痰血等病理改变，是发生癌瘤的基础。 2肝郁气滞 暴怒急躁或长期

6、抑郁，情志不舒，疏泄不及，致使三焦气化失常，尿路受阻；肝郁气滞也可由气及血，气滞经脉，使血行不畅，经隧不利，脉络疯阻，结于会阴而成病。灵枢百病始生曰：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。” 3碑肾两虚 房劳过度，肾脏阴阳俱损，或素体不足，久病体弱，脾肾两虚，运化濡养失司，瘀血败精聚积下焦，结而致病。即张景岳所谓：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”诸病源候论积聚病诸侯认为：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也。”医宗必读强调：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”所有这些说明癌瘤的发生与人的正气强弱

7、密切相关，前列腺癌亦如此。 【临床表现】(一)症状 前列腺癌早期多无自觉症状，一般到晚期才出现症状。临床上A期和B期病变常无症状，C期出现梗阻症状，而D期既有远处转移症状又有梗阻症状。常见症状有以下三组： 1梗阻症状 前列腺癌的膀胱颈部阻塞症状与良性前列腺增生几乎无差别，表现为进行性的尿频尿急，或尿流变细或缓慢，尿流分叉或偏斜，尿流中断，淋沥不尽，尿道涩痛，严重时可以引起排尿滴沥及急、慢性尿潴留，约3出现血尿。其阻塞过程中以下两点具有临床意义：病程不断进展，与前列腺增生时病情进展缓慢不同。血尿并不常见。值得注意的是，前列腺癌的首发症状通常并不是尿道阻塞，更为常见的却是局部浸润和骨转移症状。仅在

8、晚期，肿瘤才侵犯尿道周围腺体引起梗阻、小便淋沥不尽。 2转移症状 前列腺癌约有4070出现淋巴结转移，可引起相应部位的淋巴结肿大。当肿瘤侵犯到包膜及其附近的神经周围淋巴管时，可出现会阴部疼痛及坐骨神经痛；骨痛是常见的D期症状，表现为腰骶部及骨盆的持续性疼痛，卧床时更为剧烈；直肠受累时可表现为排便困难或结肠梗阻；当前列腺癌侵犯尿道膜部时可发生尿失禁；其他转移症状有下胶水肿、肾积水、皮下转移结节、病理性骨折等。会阴部疼痛可为酸沉感、胀满感或下坠感、清冷感、针刺感。病势可急可缓。3全身症状 全身症状表现为日渐衰弱、倦怠乏力、消瘦、低热、进行性贫血、恶病质或肾功能衰竭等。发展到晚期，可侵及精囊、膀胱三

9、角、直肠前壁，此时前列腺多固定，盆底为一片肿瘤浸润区，称为“冰冻骨盆”。(二)体征直肠指诊对早期诊断前列腺癌非常重要，表现为前列腺被膜不规则，可触及石样坚硬肿块，如波及精囊则高度可疑。肿块大小不一，应与前列腺结核和结石鉴别。另外，下腹可触及包块，有压痛或无压痛，出现肝转移、骨转移或其他转移时可表现出相应体征及神经压迫症状。 【实验室检查】 1.细胞学检查 (1)前列腺穿刺活检 前列腺癌的确切诊断依赖于组织的显微镜检查。在出现局部浸润和远处转移之前，只有局部硬结征象时，活检便可以做出早期诊断。方法有穿刺、抽吸、经尿道和经会阴切开活检等。经直肠穿刺前列腺活捡术对前列腺癌的准确诊断率可达90以上，虽

10、经过感染区，但其并发症并不比经会阴穿刺更严重，出血及感染均很少出现。 (2)骨髓穿刺 在胸骨或骸骨穿刺，可取得细胞学诊断的凭据。该法多在病变晚期得到阳性结果，对X线摄片、骨扫描及酸性磷酸酶检查正常的病例有辅助诊断意义。 2前列腺特异性抗原(PSA)测定 PSA是由前列腺上皮产生的一种糖蛋白酶，为目前前列腺癌敏感性强且特异性高的肿瘤标记物，总阳性率为70以上，晚期患者90为阳性。目前认为PSA是比血清酸性磷酸酶敏感性更高的肿瘤标记物，对于前列腺癌的诊断、临床分期、疗效观察、预后判断及监测复发有重要意义。正常人血清PSA小于5gL，当大于gL时，要考虑前列腺癌的可能。3血清酸性磷酸酶(PAP)测定

11、 是很有助于诊断的方法，当血清酸性磷酸酶超过正常值时，表示前列腺癌局部浸润或转移，约80的转移患者PAP升高，无转移的病人约20PAP升高；治疗前增高，治疗后下降说明病情好转。但若PAP在正常值范围，亦不能完全排除前列腺癌或其转移的存在。本检查应在直肠指诊及尿道检查24小时后进行。4血清碱性磷酸酶(AKP)测定 当血清碱性磷酸酶明显高于正常值时，表示前列腺癌出现骨转移，约有66的病人可有此酶增高。 5前列腺液乳酸脱氢酶同工酶(LDH)测定 正常前列腺液中LDH占主要地位，前列腺癌患者前列腺液中LDH5占优势，因此前列腺癌是从LDH向LDH5优势转变，前列腺癌患者前列腺液中LHH5LDH的比例升

12、高80，而在前列腺增生中仅升高10。该测定的准确率可达80。 6免疫蛋白分析 前列腺癌患者的前列腺液中补体C3、C4和转铁蛋白的水平明显升高，有助于前列腺癌的诊断。7尿液生化羟脯胺酸(hydroxy proline)测定 诊断前列腺癌有无骨转移时，只能提示转移癌的量，不能提示部位，仅对观察疗效有价值。【其他检查】 1放射性核轰扫描检查 该检查用于前列腺癌的骨转移，阳性诊断率为48，对23x线片显示为阴性者骨扫描有阳性发现。因为该检查为全身骨骼检查，所以对于容易出现多处骨转移的前列腺癌来说价值更高。2X线检查 重点对骨盆、腰椎、股骨摄片检查，如有骨转移，可见骨小梁消失，为本病转移的特征。精囊造影

13、显示精管狭窄、延长、僵硬或被切断是前列腺癌的征象。前列腺癌的膀胱尿道造影显示，缺乏正常的前列腺曲线，伴有尿道僵硬、狭窄。当膀胱受侵时。膀胱底部可见不规则充盈缺损。 3B超检查 通过体表或直肠可做超声波检查。依据前列腺癌的特殊变化可以测定肿瘤大小，估计肿瘤浸润程度，与周围脏器粘连及转移情况，还可与前列腺增生相鉴别。该检查可以作为辅助性诊断。 4CT及MRI检查 CT检查对前列腺癌的形态变化、癌结节大小和有无向周围浸润的诊断有一定价值。MRI可随意检查前列腺的横断面和矢状面，可以清晰地显示前列腺内肿瘤的大小、浸润程度，对前列腺癌的分期、选择合理的治疗方案和估计预后有价值。目前，前列腺癌的诊断方法虽

14、然不断改进，但仍无单一最敏感、最可靠的方法。在筛选病人时应从简到繁，先考虑无损伤检查，后考虑创伤检查。对可疑病例以前列腺活组织检查最为可靠。【诊断与鉴别诊断】 (一)诊断要点 在前列腺癌的诊断中临床症状与体征颇为重要，前列腺癌的局部症状出现较晚，常以转移症状为最早的就诊原因，因此单靠临床症状很难早期诊断。其明确诊断主要依据前列腺活体组织检查或前列腺手术标本的病理学检查，其他为辅助性检查。(二)四诊合参1望诊（含视诊) （1）望神色形态 早期患者无症状，随病变进展，晚期患者可见形体消瘦，贫血病人面色无华，肿瘤压迫或淋巴结转移者，可见下肢水肿等。 (2)望舌 中晚期可见舌质红或紫黯，或舌淡红有瘀斑

15、。 2闻诊(含听诊) 晚期病人有肺转移时可出现咳嗽、气喘等肺部症状。 3问诊 随肿瘤的增长逐渐出现尿频、尿急、尿失禁、尿流缓慢、排尿困难，尿潴留或血尿，骨转移时可出现固定的难以缓解的疼痛。4切诊(含触诊、叩诊) (1)切脉 早期多见脉滑数或弦细，或细涩，晚期脾肾两虚、肝肾阴虚则见脉沉细或细数。(2)直肠指诊 是诊断前列腺癌的主要方法，尤其是对前列腺癌早期诊断和分期有重要意义，指诊若发现前列腺有硬的结节或硬块，应考虑有前列腺癌的可能。但是指诊可诊断出来的前列腺癌，其病理分期至少已是B期，甚至D期；而且并非所有的前列腺硬块都是恶性肿瘤，其他的良性病变如慢性炎症、钙化、结核等亦可以使前列腺变硬，因此

16、应与前列腺结核和结石鉴别。直肠指诊的好处主要在于方便进行而且经济。 (三)临床分期临床分期方法很多，目前尚不统一，多采用Jewett分期法；TNM分期比较繁杂，未被泛采用。 1Jewett分期法 A期：潜伏性，临庆上不能检出，肛诊不能触及肿物。A1期：局灶性且分化好。A2期：弥漫性或分化差。B期：肛诊能触及肿瘤，肿瘤限于前列腺内。B1期：结节直径1.5cm，局限于一叶。B2期：结节直径1.5cm或侵犯一叶以上。C期：肿瘤穿破前列腺包膜。C1期：包膜外小肿瘤。 C2期：侵犯精囊、膀胱颈或盆腔其他器官。D期：临床和病理均有转移。D0期：临床A、B、C期伴有PAP升高。D1期：盆腔淋巴结转移，未超过

17、主动脉分叉以上。D2期：主动脉分叉以上淋巴结转移，骨、器官和软组织转移。D3期：内分泌治疗无反应。2TNM分期(UICC，1997)(1)原发肿瘤(T)Tx：原发肿瘤不能确定。To：没有原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：临床检查未发现或影像学检查未能显示肿瘤，而针吸活检或切除组织中有肿瘤。T2：肿瘤局限于前列腺内。T2a：肿瘤侵犯前列腺一叶的l2或更少。T2b：肿瘤侵犯前列腺一叶的12以上，但少于两叶。T2c：肿瘤侵犯前列腺的两叶。T3：肿瘤已超出前列腺的包膜。T3a：肿瘤侵出单侧包膜外。T3b：肿瘤侵出双侧包膜外。T3c：肿瘤侵犯精囊。T4：肿瘤侵犯除精囊外的邻近组织并与之固定。T4a：

18、肿瘤侵犯膀胱颈和或外括约肌和或直肠。T4b：肿瘤侵犯肛提肌和或与盆壁固定。 (2)区域淋巴结(N)Nx：不能确定淋巴结转移。 No：无区域淋巴结转移。 N1：有1个淋巴结转移，淋巴结的最大径2cm。 N2：有1个淋巴结转移，最大径在25cm之间，或有多个淋巴结转移，最大径均5cm。 N3：有1个淋巴结转移，其最大径5cm。 (3)远处转移(M) Mx：不能确定是否有远处转移。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。 M1a：只有骨转移。 M1b：有其他部位的远处转移。 (4)临床分期 0期：Tis N0 M0 I期：T1 N0 M0 期：T2 N0 M0期：T3 N0 M0期：T4 N0M0，

19、任何TN13 M0，任何T任何N Ml(四)鉴别诊断 1前列腺结节性增生 前列腺呈弥漫性增大，表面光滑，可有结节感；PSA一般在正常范围；B超检查前列腺增大，其内光点均匀，前列腺包膜反射连续，其周围组织界限清楚。 2前列腺结核 有前列腺硬结，似与前列腺癌相似。但病人年龄较轻，有生殖系统其他器官的结核性病变及泌尿系统结核症状，如尿频、尿急、尿痛、尿道内分泌物、血精等。前列腺结核性结节为局部浸润，质地较硬。尿液、前列腺液、精液内有红、白细胞。x线片有时可见前列腺钙化阴影，前列腺活检组织病理学可见典型的结核病变。 3非特异性肉芽肿性前列腺炎 此病的硬结发展较快，呈山峰样突起，软硬不一，但有弹性。抗生

20、素及消炎药治疗12个月，硬结可变小。前列腺硬结穿刺活检组织在镜下有丰富的非干酪性肉芽肿，充满上皮样细胞，以泡沫细胞为主，周围有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞，腺管常扩张破裂，充满炎症细胞。 4前列腺结石 此病做直肠指诊时，前列腺质硬，扪及结石质硬，有时可获得摩擦声，X线照片可见耻骨联合附近有结石阴影，B超显示前列腺区有强光团伴声影。5前列腺肉瘤 发病率以青年人较高，其中小儿占13，病情发展快，病程较短。直肠指诊前列腺肿大，但质地柔韧、软如囊性，多伴有肺、肝、骨等远处转移的临床症状。【治疗】 (一)治疗原则前列腺癌的治疗方法应与每人的预期寿命、家庭和经济状况等相适应，目前仅有手术和放疗有希望治愈

21、前列腺癌，但仅有少数病人适合这两种疗法。很多疗法仅仅是姑息性的，可缓解症状，但从肿瘤的生长速度及病人年龄、预期寿命相对较短的角度看，疾病的缓解对许多病人意味着治愈。因此，在治疗前应对病人本身状况及肿瘤病变做认真评估，制定合理的治疗方案。(二)西医治疗 1手术治疗 手术治疗目前仍是治疗前列腺癌的首选方法，但由于前列腺癌多发现较晚，往往错过手术时机。前列腺癌病人多为老年人，而前列腺根治性手术多损伤较大，故应严格掌握适应证及禁忌证。手术主要有以下几种途径： (1)经尿道切除术 最常用于治疗前列腺癌所致膀胱口的梗阻，对局部病变已达C期的肿瘤病人，切除术仅能使症状缓解，改善病人的生活质量，但对治愈无意义

22、。手术可以预防尿毒症发生，改善病人生存状态，因此对健康有益。 (2)根治性前列腺切除术 根治性前列腺切除或全切除在内分泌治疗发现之前，是治疗前列腺癌的唯一方法。此手术的适应证为：硬结仅局限于前列腺，属于A2期和B1期的患者，活组织检查阳性，可以清楚摸到前列腺边缘，腺体并不固定，两侧精囊正常而末变硬，膜部尿道柔软，膀胱颈及三角区正常，骨盆X线检查阴性，血清酸性磷酸酶正常，心肺正常，患者全身情况良好而能承受较大的手术。 手术并发症以尿失禁较为常见，性生活亦时常受影响，偶有直肠膀胱瘘。若病变仅限于前列腺，术后于必要时加以内分泌治疗。对部分患者而言，根治性手术意味着前列腺癌的治愈。但临床上适合行根治性

23、前列腺切除术的患者很少，病人往往在确诊时已错过了手术的最佳时机。近年来随着早期诊断率的提高，手术切除率也相应有所提高。 (3)膀胱前列腺切除术和盆腔清扫 这种手术破坏性大，手术并发症和死亡率高。只用于严格选择的年轻人，其价值有待进一步探讨。如果选择这一手术，需要具备非常精确的肿瘤分期法。 2放射治疗 放射治疗是治疗前列腺癌的有效方法，放疗常常可使前列腺肿瘤明显缩小，主要用于手术切除困难或已无法切除但尚无远处转移的患者。放射治疗分内照射治疗、外照射治疗和全身放疗等，其中最常用的为外照射疗法。放射疗法对于前列腺癌的各期都有较好疗效。 (1)外照射疗法 一般A期、B期病变照射剂量以6500cGy为宜

24、，C期病变剂量应7000cGy，A期、B期前列腺癌经治疗有8090可得到控制。 A、B、C各期的5年生存率依次为85、75、58，10年生存率依次为61、46和38。 (2)内照射疗法 有报道经内照射疗法治疗A、B期的前列腺癌患者5年生存率为80或以上，C期为70。A期局部失败率为15，B、C期为4050。(3)全身放疗 应用放射性核素32P、89Sr等全身放疗，在一定程度上可缓解骨转移的局部疼痛和减轻病变的发展。3化学治疗 化疗的作用是作为晚期前列腺癌的辅助治疗，主要用于已行手术治疗或放疗后、局部肿瘤已消除的病人，应用化疗药物消除潜在的、目前尚无法探测的小病灶。化疗药物单独应用不可能治愈原发

25、病灶，辅助化疗可以延长病人术后的生存期。 4内分泌治疗 前列腺癌具有典型的激素依赖性，当雄激素水平下降时既可使成人前列腺上皮萎缩，也可使前列腺癌细胞有同样变化。基于此而产生的内分泌疗法，其核心为抗雄激素疗法。 由于前列腺癌症状隐匿性强，故发现时多已进人中晚期，抑制雄激素的内分泌疗法就成为中晚期前列腺癌治疗的基础，通常是行双侧辜丸切除术或服用雌激素及抗雄激素药物。临床资料已经证实了这种疗法的显著疗效。在一些典型病例中，辜丸切除术或抗雄激素治疗的近朗效果是相当突出的。有些因疼痛卧床的患者可于辜九切除术后不久就能起床，疼痛消失，食欲增加，体力逐渐增强，甚至可恢复工作，增大而坚硬的前列腺癌可逐渐变小变

26、软，骨髓和软组织的转移癌也会消退，血PSA、PAP可下降至正常。 但并非所有的前列腺癌对内分泌治疗都有效，一些患者对内分泌治疗效果不明显，有些虽近期内疗效较好，但几个月或12年后症状可恶化。因此，内分泌疗法为一种姑息性疗法，它可以用于前列腺癌的各个时期，虽然这种疗法可以使病人病情得到控制和缓解，但研究表明此疗法并不能使病人的生存率有所改观。常用药亮丙瑞林(抑那通)可抑制垂体的促性腺激素释放，抑制辜酮的产生，达到“去势”的目的。用法：375mg，皮下注射，每4周1次。雌激素类药物常用的有己烯雌酚、聚磷酸雌二醇、炔雌醇等。抗雄激素类药物有醋酸环丙氯地孕酮、醋酸甲地孕酮、甲经孕酮等。 5冷冻治疗 经

27、外科手术将冷冻探头接触肿瘤及精囊后面，使前列腺局部温度达到180左右，造成腺组织坏死、脱落，借以破坏肿瘤组织。冷冻手术术后死亡及并发症发生率低，操作相对简单。除本方法外，也可经尿道进行冷冻。优点是手术创伤小，出血量小，可用于有心肺损害而不宜行开放性手术的年老体弱的前列腺癌病人。 (1)内镜直视下冷冻术 适应证宽，冷冻定位确切，可监视冷冻全过程，不致损伤膀胱及输尿管口；直视下可调整冷冻部位，实施多个冻融周期，提高治疗效果；不必留置导尿管，减少了泌尿系感染的发生率。 (2)经会阴穿刺冷冻术 为一种改善梗阻症状的姑息性疗法，主要用于C、D期前列腺癌患者。此疗法具有如下优点：可在局麻下实施；无需开放性

28、手术；直接作用于前列腺癌组织；不易损伤尿道；不易引起膀胱颈挛缩；直肠损伤机会比开放性冷冻为少。 (3)前列腺癌冷冻疗法的并发症 * 出血：冷冻对局部组织具有止血或减少局部出血的作用，故冷冻后出血极少。但在冷冻后12天内，多有少量血尿，一般无需特殊处理，可自行停止。 泌尿生殖系感染：冷冻术后长期留置导尿管，是造成泌尿系统感染的主要原因。所以，术中一定要严格无菌操作，术后保持尿管清洁，常规行膀胱冲洗，并给予抗感染药物。 膀胱三角区冻伤：主要原因是冷冻探杆定位不准确，金属冷冻部接触正常膀胱组织而造成。其次为膀胱内尿液末彻底放净，残余尿液聚积在三角区，造成组织冻伤o尿失禁：主要是因为冷冻探杆的隔温性能

29、不佳，造成尿道外括约肌冻伤引起。其他并发症还有腹膜炎、肾积水、一过性阴茎阴囊水肿、尿道狭窄、膀胱穿孔等。(三)中医治疗1辨证论治（1）湿热蕴结证证候：小便不畅，尿线变细，排尿无力，滴沥不通或尿闭，小腹胀满，大便干燥或秘结，腰酸肢痛，口干口苦，舌质红或紫黯，苔黄腻，脉滑数或细、弦。 治法：利湿清热，通淋散结。 方药：八正散(太平惠民和剂局方)加减。 药用扁蓄15g，翟麦15g，木通10g，赤芍15g，金钱草30g，败酱草30g，白花蛇舌草30g，忍冬藤30g，白茅根30g，丹参30g，泽兰15g，土茯苓30g，薏苡仁30g，土鳖虫15g。 方中金钱草、败酱草、白花蛇舌草、忍冬藤等清热解毒，利水通

30、淋为君；扁蓄、翟麦、木通、白茅根清利湿热为臣；丹参、土鳖虫、泽兰、土茯苓、薏苡仁等活血祛瘀、利湿散结为佐使。诸药合用，共奏利湿清热、通淋散结之效。 加减：血尿重者加大蓟、小蓟、生地黄等凉血止血；小便滴沥不通者加沉香、郁金、乌药等；小便疼痛加重者加延胡索、王不留行、三棱、葫术等；小便黄浊者加车前子、滑石、萆薢等。 (2)气滞血瘀证 证候：小便点滴而下，或时通时不通，或伴尿痛，小腹胀满疼痛，会阴部疼痛，舌质紫黯，或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。 治法：活血化痰，散结止痛。 方药：脂下逐瘀汤(医林改错)加减。 药用当归尾10g，赤芍20g，桃仁10g，红花10g，炮穿山甲15g，丹参30g，香附10g，延

31、胡索，15g，败酱草30g，瞿麦30g，马鞭草30g，猪苓30g，薏苡仁30g。 方用丹参、赤芍、桃仁活血化瘀为君；穿山甲、香附、延胡索、当归尾、红花破气行血，祛瘀止痛为臣；败酱草、马鞭草清热解毒，翟麦、猪苓、薏苡仁利水通淋为佐使。诸药合用以达活血化瘀、通利散结、止痛之功效。 加减：病久体虚可加党参15g，黄茂30g；伴胁肋胀痛者加柴胡10g，郁金12g；会阴部疼痛甚者可加细辛3g，乌药15g。 (3)脾肾两虚证 证候：疲乏无力，形体消瘦，面色无华，腰疼身痛，动则气促，小便不畅，不思饮食，口苦干不思饮，舌质淡红或红赤、绛紫，甚者舌体短缩，脉沉细无力或细、弦。 治法：补益脾肾。 方药：参茂蓉仙汤

32、(中国中医秘方大全)加减。 药用生黄芪20g，党参15g，仙灵脾15g。肉苁蓉12g，巴戟天13g，枸杞子12g，制何首乌12g，穿山甲15g，牛膝12g，炒黄柏10g，知母10g，土茯苓15g，七叶一枝花12g，白花蛇舌草30g，炙甘草6g。 方中用黄芪、党参健脾补气，仙灵脾、肉苁蓉益肾为君；巴戟天、枸杞子、制何首乌、牛膝补肾阴温肾阳为臣；黄柏、知母泻肾火，土茯苓、七叶一枝花、白花蛇舌草清热解毒为佐；炙甘草健脾益气、调和诸药为使。诸药相合，以达益气健脾、养阴滋肾之功。 加减：纳差、口苦明显去巴戟天、何首乌，加黄芩10g，桅子10g，麦芽15g，山楂15g。(4)肝肾阴虚证 ，证候：排尿困难，

33、尿流变细，排尿疼痛，进行性加重，时有血尿，可有腰能部及下腹部疼痛，头晕耳呜，口干心烦，失眠盗汗，大便干燥，舌质红，苔少，脉细数。 治法：滋补肝肾，解毒散结。 方药：知柏地黄丸(医宗金鉴)加减。 药用生地黄20g，山茱萸12g，山药12g，女贞子30g，旱莲草30g，枸杞子log，茯苓15g，黄芪20g，当归15g，山豆根15g，土茯苓208，海藻10g，昆布10g。 方中生地黄、女贞子、旱莲草、枸杞子、山茱萸滋补肝肾为君；山豆根、土茯苓、海藻、昆布解毒散结为臣；黄芪、当归、山药、茯苓益气健脾为佐使。诸药合用，共奏滋阴降火、解毒散结之功效。 加减：疼痛甚加细辛3g；排尿困难甚者，可加白茅根30g

34、，金钱草30g。 2专病专方 (1)艾迪注射液 参见原发性肝癌专病专方中相关内容。 (2)吗特灵注射液 为中药苦参之有效成分提取而成，具有清热祛湿、软坚抗癌之功效。吗特灵注射液0.5lg加入生理盐水500ml中静脉滴注，每周5次，每日1次，3050次为l疗程。对各期前列腺癌都有一定的作用，尤宜用于配合放疗、化疗及手术治疗。 (3)前列通片 由黄芪、肉桂油、黄柏、薛荔、车前子、香附、琥珀、泽兰、蒲公英、八角茴香油等药物组成。有温肾健脾、清利湿浊、理气活血之功，适用于脾肾阳虚之前列腺癌。本药为片剂，口服，成人每次服46片，每日3次，温开水送服。 (4)济生肾气丸 药物有熟地黄、炒山药、山茱萸、泽泻

35、、茯苓、牡丹皮、肉桂、炮附子、牛膝、车前子(酒蒸)。有温补肾阳、利尿通闭之功效，适用于肾气亏虚之前列腺癌。 (5)尿塞通片 主要药物为丹参、赤芍、泽兰、红花、桃仁、泽泻、黄柏、白英、王不留行、小茴香等，具有理气活血、利水散结之功效，适用于血热瘀滞之前列腺癌。本药为片剂，每片0.35g，口服，每次46片，每日3次。 3针灸治疗 针灸疗法主要针对前列腺癌的小便不利、尿潴留及腰部疼痛。小便不利者，针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴，反复捻转提插，强刺激。体虚者可灸关元、气海，并可采用少腹膀胱区按摩。腰痛者针刺环跳、肾俞、夹脊、昆仑等穴，随证配穴，寒湿取风府、腰阳关，肾虚取命门、志室、太溪。 4其他疗法 外敷法 寒湿腰痛、肾虚腰痛、痹血腰痛者在内服药的基础上，可配熨法，以肉桂、吴茱萸、花椒三味研末，炒热，以绢巾包裹熨痛处，冷则再炒熨之。小便不通者取独头蒜1个、桅子3枚、盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，或用食盐半斤炒热，布包贸脐腹，冷后再炒热熨之。 5合并症的治疗 (1)尿潴留 1)诊断要点：尿潴留常不是突然发生的，有一个慢性发生