江苏汉皇安装集团有限责任公司“6.11”高处坠落事故调查报告

1、江苏汉皇安装集团有限责任公司“6.11”高处坠落事故调查报告 2018年6月11日，江苏汉皇安装集团有限责任公司在甘肃银光聚银化工有限公司进行检维修作业时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，市政府成立了由监察、安监、公安、工会、人社、检察院和白银区等部门和单位组成的事故调查组对事故进行了调查。一、事故经过及事故救援情况2018年6月11日8点30分，江苏汉皇安装集团有限公司（以下简称汉皇公司）职工王保荣（组长）、张志刚、李高、杨刚等四人进入甘肃银光聚银化工有限公司（以下简称聚银公司）能源动力厂热电车间二楼，因该车间锅炉一组吊装口（长1715mm，宽1667mm，距一楼地面7m）防护

2、栏受损，也未设置踢脚板，不符合固定式工业防护栏安全技术条件（gb4053）标准要求，需要整改。9点35分，王保荣发现吊装口两块盖板（长1825mm，宽800mm，厚50mm，材质铁），其中一块斜放着，影响维修作业，就进入防护栏内，站在另一块盖板上准备将斜放的一块盖板放正，在拉盖板的过程中，被拉的盖板和王保荣从吊装口掉到一楼。事故发生后，杨刚马上打电话给汉皇公司白银项目部施工经理胥建军进行了汇报，胥建军接到电话后，就赶到事故现场，看到王保荣躺在一楼地面上，就赶快拨打120求救,9点55分120到达事故现场，这时，汉皇公司白银项目部经理胥荣军也赶到了事故现场，胥荣军、张志刚、杨刚、母有乾等四人将王

3、保荣送往白银市第二人民医院救治，12点左右，王保荣因抢救无效死亡。二、事故单位及相关单位概况(一)事故单位基本情况江苏汉皇安装集团有限公司2010年11月23日登记注册，注册地：江苏省沛县经济开发区沛公路北侧、汉润路东侧科创园一号楼，注册资金：10200万元，法人代表：刘守振，经营范围：建筑安装业、管道工程建筑、机电设备安装与维修、钢结构制造安装、机电设备安装与维修、建筑钢结构、建筑工程劳务分包等。2017年1月8日，江苏省住房和城乡建设厅办理了安全生产许可证延期手续，编号（苏）jz安许证【2015】0030123，有效期至2020年11月7日。江苏汉皇安装集团有限公司2017年4月经过招投标

4、进驻甘肃银光聚光化工有限公司，并成立白银项目部，经理：胥荣军，主要为聚银公司进行设备安装、技改、维修等工作。（二）事故相关单位概况甘肃银光聚银化工有限公司2001年8月8日登记注册，法定代表人：王进军；住所：甘肃省白银市高新技术产业园区南二环1号；注册资金：5.2亿元；主要生产产品为甲苯二异氰酸酯（tdi）和聚氯乙烯（pvc）。2017年7月8日，省安监局办理了聚银公司安全生产许可证延期手续，证书编号：（甘）wh安许证字【008】，有效期至2020年7月7日；2017年11月，聚银公司开展了安全生产标准化创建活动，经创建达到安全生产标准化二级，省安监局颁发安全生产标准化证书。三、事故造成的人员

5、伤亡和直接经济损失王保荣，男，汉族，45岁，铆工，住甘肃省白银市会宁县汉岔乡塔寺岔村阳山社6号，身份证事故直接经济损失90万元。四、事故原因及分析经调查分析，汉皇公司在对聚银公司能源动力厂热电车间二楼锅炉一组吊装口防护栏进行维修作业时，因一块吊装口盖板斜放不正，影响维修作业，作业人员进入防护栏内站在另一块盖板上对斜放着的盖板进行扶正，在扶正的过程中，由于盖板未固定，作业人员用力不当失控，以致盖板从吊装口掉落，同时，由于作业人员未系安全带，在身体失衡情况下，也随着盖板坠落一楼。（一）直接原因汉皇公司作业人员在高处作业位置在非固定支撑面上，未办理高处作业票、

6、未系安全带，违章作业。（二）间接原因1、聚银公司监护人员在监护过程中擅离岗位；2、汉皇公司作业人员安全意识淡薄，自我保护能力不强；经调查，这是一起作业人员违章作业造成的责任事故。五、事故责任认定及对事故责任者处理意见（一）王保荣，汉皇公司维修组组长，在对聚银公司能源动力厂热电车间二楼锅炉一组吊装口防护栏进行维修作业时，违反聚银公司高处作业管理制度第五条第二款：“员工在从事高处作业前必须办理高处作业安全许可证，并经审批人员现场检查安全措施后，方可进行作业”规定，在未办理高处作业安全许可证、未系安全带的情况下，违章作业，导致自身身亡，应对本起事故负主要责任。（二）刘春诚，聚银公司现场作业监护人员，

7、在汉皇公司维修能原动力厂热电车间二楼锅炉一组吊装口防护栏时，违反了聚银公司作业监护管理制度第五条第二款：“监护人员须坚守岗位，对各类作业进行全程监护，发现违章行为及时制止”和第七条第三款“监护人在监护期间需严格履行监护职责，不得发生脱岗离岗现象”规定，擅离监护岗位，对汉皇公司作业人员违章作业不能及时发现制止，应对本起事故负管理责任，依据监察部、国家安全监管总局安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十七条“企业、事业单位中除由国家行政机关任命的人员外，其他人员有安全生产领域违法违纪行为，应当给予处分的，由企业、事业单位参照本规定执行”建议由聚银公司依据公司规定进行处理。（三）胥荣军，汉皇公司

8、白银项目部经理，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位规章制度，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了安全生产法第十八条规定，应对本起事故负领导责任，依据安全生产法第九十二条规定，给予3.6万元罚款。（四）任峰，聚银公司能源动力厂厂长，是分厂安全生产第一责任人。未督促汉皇公司作业人员和本公司监护人员严格贯彻执行本公司高处作业管理制度、作业监护管理制度，违反了聚银公司能源动力厂安全生产职业卫生责任制第三章第一节第二条“保证国家、上级和公司安全生产法令、规定、指示和有关规章制度在本单位贯彻执行”和第三条“教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程

9、”规定，应对本起事故负领导责任，依据监察部、国家安全监管总局安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十七条“企业、事业单位中除由国家行政机关任命的人员外，其他人员有安全生产领域违法违纪行为，应当给予处分的，由企业、事业单位参照本规定执行”建议由聚银公司参照本规定给予处分。（五）依据安全生产法第109条规定，建议给予汉皇公司20万元罚款。六、事故防范措施及建议（一）汉皇公司要深刻汲取本次事故教训，切实履行安全生产主体责任，建立健全隐患排查治理、安全培训教育等安全生产各项管理制度。要加强职工安全培训教育，强化现场管理。要科学制定施工方案，规范作业程序，严厉打击“三违”行为，严防事故发生。（二）汉皇公司要严格落实全员安全生产责任制，依法依规积极开展隐患排查治理，对排查发现的安全隐患，要及时整改消除。对事故隐患排除前无法保证安全的，要停止作业，从施工危险区域内撤出作业人员，待隐患消除后，再进