河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司“4.11”灼烫事故调查报告

1、河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司“4.11”灼烫事故调查报告 2013年4月11日14时30分, 河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂连铸车间二冷室发生一起灼烫事故，造成一人死亡，直接经济损失60万元。事故发生后，按照国家有关法律法规规定，区安监局、区监察局、区公安分局和区总工会等单位，迅速派员赶赴事故现场，成立了“411”灼烫事故调查组，展开事故调查。一、事故单位概况河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司，位于唐山市丰润区东马庄村东，注册资本伍仟万元，企业法人营业执照注册号为130221000018180，主要从事钢铁冶炼销售，产品有角钢、槽钢、工字钢、带钢等。公司设有10个处（室），并设有独立

2、的安全生产管理机构，公司现有员工2300余名，其中专职安全管理人员26名。河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂2006年9月投入使用，设备主要有40吨和50吨转炉各一座，连铸机两台，产钢坯120万吨/年。炼钢厂共有员工423名，其中专职安全管理人员3名。连铸车间是炼钢厂主体车间之一，设备有四机四流和五机五流两台连铸机组，主要从事钢水浇注成坯。连铸车间共有员工84名，其中包括有大包工、中包工、切割工、主控工、推钢工、配水工等6个工种。二、事故发生及抢救经过2013年4月11日7时30分，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂连铸车间连铸机组甲班班长刘金红组织召开班前会，安排布置本班工作，二号连

3、铸机要停流减产，中包工窦小彬负责用堵眼锥堵住二流机上水口铸孔，并处理滑板上的夹钢。8时左右，现场作业人员王新磊、房广、鲁小琐、刘新文、吴雪兵、杨尚金、窦小彬等人开始进行作业。14时20分，刘金红接炼钢厂调度室发出停流减产的指令后，用对讲机告诉在作业现场的副班长张博坤，张博坤口头告诉窦小彬。窦小彬用堵眼锥堵住二流机上水口铸孔，使中包内钢水停止向二流生产线下方流淌后，开始清理生产线操作平台杂物。张博坤看到窦小彬完成工作任务后，于是便回到主控室。14时30分，刘金红安排杨尚金到二号连铸机组处理二流生产线（二冷室上层）滑板内的夹钢，杨尚金到达工作现场后，由于二流生产线滑板内下方支撑上水口的扇形板有夹钢

4、摆不动，杨尚金就取下扇形板的扳手，用板手敲击扇形板,敲击时用力过大，造成扇形板完全脱离上水口，导致与中包连接在一起的上水口失去支撑而坠落，中包内的钢水突然间泄流而出，流出的钢水经过结晶器流到下层的二冷室内。看到此种情况后，杨尚金及现场作业人员立即进行避险。现场人员立即启动现场应急救险，将盛装钢水的钢水包吊装至地面上。事故发生后，刘金红、张博坤、以及连铸车间主任刘新伶立即赶赴二冷室平台，当刘金红到达二冷室平台时发现窦小彬躺在二冷室过道外侧，身上衣物被钢水引燃，刘金红担心灭火器干粉对窦小彬造成二次伤害，于是刘金红便用扫帚将窦小彬身上明火扑灭。河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全处长张印波立即拨打“

5、120”急救电话。在“120”急救车尚未到达事故现场前，该公司立即安排车辆将窦小彬送往中国人民解放军二五五医院进行救治。4月12日7时，窦小彬经抢救无效后死亡。三、事故性质及原因（一）直接原因杨尚金处理二流生产线滑板内下方支撑上水口的扇形板夹钢时，杨尚金就取下扇形板的扳手，用板手敲击扇形板,敲击时用力过大，造成扇形板完全脱离上水口，导致与中包连接在一起的上水口失去支撑而坠落，中包内的钢水突然间泄流而出，流出的钢水经过结晶器流到下层的二冷室内，将在二冷室内的窦小彬烫伤致死。这是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1.违章作业。窦小彬违反中包工安全操作规程，在钢坯浇注过程中违章进入二冷室内；杨尚

6、金违规取下扇形板的扳手，用板手敲击扇形板,造成扇形板完全脱离上水口，导致与中包连接在一起的上水口失去支撑而坠落。2.安全管理不到位。河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全管理不到位，管理人员安全意识不足，对窦小彬违章进入二冷室和杨尚金违规用板手敲击扇形板行为未及时发现和有效制止。3.安全教育培训不到位。河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认识不足。（三）事故性质经调查认定，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司“411”灼烫事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1.窦小彬，

7、男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂连铸机组甲班中包工，负责二号连铸机组二流生产线平台清理工作，违规进入二冷室，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。2.杨尚金，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂连铸机组甲班中包工，负责该班组浇钢工作，违规取下扇形板的扳手，用板手敲击扇形板处理夹钢，致使与中包连接在一起的上水口失去下方支撑而坠落，中包内的钢水突然间泄流而出，对此次事故的发生负有直接责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。3.张博坤，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂连铸机组甲班副班长，负责

8、协助班长刘金红做好机组全面工作，对窦小彬违章进入二冷室和杨尚金违规用扇形板的扳手敲击扇形板处理夹钢等违章行为未及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。4.刘金红，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂连铸机组甲班班长，负责该班全面工作，劳动组织不合理，对作业现场缺乏有效的指导和协调，对窦小彬违章进入二冷室和杨尚金违规用扇形板的扳手敲击扇形板处理夹钢等违章行为未及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。5.刘新伶

9、，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂连铸车间主任，负责该车间全面工作，管理不到位，对作业现场缺乏有效的指导和检查，对窦小彬违章进入二冷室和杨尚金违规用扇形板的扳手敲击扇形板处理夹钢等违章行为未及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有主要管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。6.路常新，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂安全科科长，负责该厂安全生产督导检查工作，督导检查不到位，对此次事故的发生负有直接监管责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。7.吴英轩，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限

10、公司炼钢厂副厂长，负责炼钢厂全面工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有主要监管责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。8.张印波，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全处长，负责该公司安全管理工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有主要监管责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。9.蔺福成，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全副经理，负责该公司生产和安全管理工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有领导责任，建议其向河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司写出深刻的书面检查，报丰润区安全生产监督管理局备

11、案。（二）对事故单位的处理建议依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第一项之规定，建议由丰润区安全生产监督管理局给予河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司12万元的经济处罚。五、事故防范及整改措施（一）河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，要在全公司开展一次安全生产大检查，全面排查和及时消除各类事故隐患，对不符合安全要求的要立即整改，达不到整改要求的，坚决不允许施工和生产。对事故区域要停产整顿，整改完成经验收合格后，方可恢复生产经营。（二）河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司要加强安全管理，进一步深化隐患排查治理，认真完善和落实各项规章制度、强化监督，确保各项安全措施落实到位，杜绝类似事故再次发生。（三）河北津西钢铁集团正达钢铁有