百草枯中毒治疗规范

1、 前言 百草枯又名对草快、克无踪，化学名称1 ,1 - 二甲基- 4 ,4联吡啶阳离子，一般制成二氯化物，为纯白色 结晶，在酸性及中性溶液稳定，遇碱水解。商用多为20%溶液，并加入着色剂、臭味剂及致吐剂，呈墨绿 色。在广大农村应用普遍。 中毒多为自服或误服。 前言 百草枯对人毒性极强，口服致死量为1g（即相当于20%原液5ml），急性百草枯中毒死亡率极高，可高达 6080%，目 前尚无特效解毒药。 前言 中毒机制尚不完全清楚，通常认为百草枯作为一种电子受体，作用于细胞内氧化还原反应，产生大量活性 自由基，造成细胞的氧化性损害，由于肺泡细胞对百草枯有主动摄取和蓄积作用，对肺损伤最为突出，早 期

2、出 现 肺 泡 出 血 、 水 肿 、 A R D S ， 晚 期 出 现 不 可 逆 的 肺 间 质 纤 维 化 。 历史资料 百草枯最初合成于十九世纪，当时用作化学指示剂(氧化还原指示剂) 1962年用于农业 1966年英国医学家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件 台湾于1985年首次报道20例 中山医科大学刘金来于1991年首次报道广州的2例 诊断 根据毒物接触史，临床表现（特异的呼吸系统表现及其他系统的非特异表现）及实验室相关检查，诊断百 草枯中毒一 般并不困难。 如何分级 对于中毒，一般多对病情的严重程度进 行分级，以指导治疗，判断预后。 百草枯中毒缺乏特效治疗，

3、至今尚没有成熟的病情分级标准，在临床中往往对各种程度患者不加以区分地 将 所 有 可 能 有 效 的 方 法 全 部 应 用 ， 并 用 到 临 床 最 大 量 甚 至 超 大 量 ， 极 有 可 能 造 成 过 度 治 疗，加重患者病情及经济负担。 现有分级标准 （一）轻型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重 （二）中到重型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重 （三）暴发型 摄入百草枯的量40毫克/kg体重 服毒量的评估 通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事 实是不少此类患 者血中仍可检测到高浓度的百草枯。 一旦明确为百草枯口服中毒 即

4、应遵从下列规范 (一)治疗措施 1洗胃与导泻 口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊于急诊室或急诊科10分钟 内开始洗胃，洗胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃液一般不少于5L，直到无色无味。上消化道出血不 是洗胃禁忌，可用8%mg正肾盐 水洗胃。 1洗胃与导泻 洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然频服漂白土， 以清除口腔食道的毒物，24小时漂白土溶液可用1000ml，同时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、莫 沙 必 利 等 ， 其 它 泻 剂 如 2 0 % 甘 露 醇 2 5 0 m l 或

5、硫 酸 镁 6 0 g 同 时 应 用 ， 以 上 措 施 应 在 半 小 时内完成。 1洗胃与导泻 中毒12小时内排出漂白土为导泻成功，洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施，中药大黄20-30g，芒 硝10g，甘草30g同时辅泻，每日煎服或免煎冲剂服用，大黄可逐渐加量至50g/日，芒硝30g/日，甘草 5 0 g / 日 ， 保 持 每 日 大 便 1 - 2 次 ， 以 后 仍 需 每 日 频 服 漂 白 土 3 - 5 天 ， 每 日 1 5 % 漂 白 土 500ml。 1洗胃与导泻 中 药 用 法 ： 免 煎 冲 剂 分 二 次 服 用 / 日 ， 煎 剂 先 下 甘 草 ， 煮 沸

6、 文 火 2 0 分 钟 ， 下 大 黄 粉后5分钟停火，下芒硝，温服。 2血液净化 活性碳罐灌流2小时+透析4小时 2血液净化 尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC上升 1 6 1 0 9 / L ， 可 行 透 析 ， 其 它 认 为 在 净 化 指 征 时 仍 行 净 化 ， 目 前 没 有 证 据 证 明 持 续 床 旁 血 滤 (CRRT)有更多优势。 3肾上腺皮质激素 一旦口服达致死量(1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用， 甲基强的松龙80mg入壶q6h7天，减量80mg入壶q8h7天， 逐 渐 减 量 ， 减 量 应 从 肺 部

7、病 变 好 转 后 开 始 。 通常疗程不少于2周。 环磷酰胺：以前0.3ivgtt1/日7天，目前正在探讨阶段,可 以做为选择，肺部出现局限性病变是应用指征，而弥漫性病变出 现治疗无效，此法 不是必须，一般总量不超4g。 4其它抗氧化剂及抗纤维化药物 V i t C ， 银 杏 叶 提 取 物 ， 丹 参 ， 缓 慢 静 点 甘 露 醇 、 7 0 6 代 血 浆 等 均 可 长 期 应 用 ， 不 少于15天。 4其它抗氧化剂及抗纤维化药物 通常舒血宁30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml 缓慢静点，1-2次/天，以上均为静点。 褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上

8、服用。 其它药物也可试用：心得安10mg 3/日，VitE 0.1 3/日 防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。 5抗生素 由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇 霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素， 如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗 生素。 (二)监测措施 评估病情 判断预后 指导治疗 患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度，以后每日测尿百草枯半定量，晨起 尿检，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌 酶

9、，尿常规，胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于中毒后24小时，以后每 三天监测一次，必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，可7天复查一次。 如血浓度3天时测 定已无百草枯，可停止检测。 提示预后不良指标 空腹服毒 服毒量大 洗胃晚，6小时 血中浓度大，1.8mg% WBC上升早/数值大 心肝肾功能损伤出现早 肺中病变出现早，发展快 (三)告知义务 1.告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在 1 4 天 内 不 出 现 肺 部 病 变 约 8 0 % 存 活 ， 个 别 患 者 在 5 0 天内均可出现不可逆的肺纤维化。 2.用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环

10、磷酰胺的选择必要性及副作用，并 签字。 临床存活病 例一 病例摘要 患者张某，女性，22岁 主因口服百草枯40毫升6小时 毒检：百草枯1.95mg% 主要症状：咽痛，无胸闷 病例摘要 血常规：WBC16.1109，N%87.8%，HGB129g/L，PLT198109 生化全项：ALT33U/L，AST21U/L，BUN5.7mmol/L，Crea71.5mol/L，CK91U/L， CKMB11.7U/L 服毒后当天肺CT 未见异常 诊疗经过 入院后按规范给予： 甲强龙80mg入壶q6h 环磷酰胺0.6静点qd 等 诊疗经过服毒后第3天 除咽痛外，出现胸闷、气短 血常规：WBC11.4109

11、，N%90.6%，HGB96g/L，PLT87109 生化全项：ALT85U/L，AST85U/L，BUN2.4mmol/L，Crea103.2mol/L，CK57U/L， CKMB23.6U/L 服毒后第3天肺CT 左下肺索条影；双侧胸膜病变，少量胸腔积液 服毒后第5天肺CT 双侧胸腔积液，两肺下叶多发渗出性病变 服毒后第8天肺CT 双侧胸腔积液及两肺下叶多发渗出性病变较前吸收 服毒后第16天肺CT 两下肺基底段可见片状密度增高影，考虑炎症；未见胸腔积液 诊疗经过 此后逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量 ALT曾一度上升到318U/L，后逐渐恢复 血小板逐渐升至正常 肾功能一直正常 共治疗23天好

12、转出院 甲强龙总计应用5160mg 环磷酰胺总计应用4g 复查服毒后第43天 无胸闷气短 血常规：WBC9.4109，N%73.8%，HGB116/L，PLT183109 生化全项：ALT19U/L，AST16U/L，BUN5.0mmol/L，Crea60.4mol/L，CK26U/L，CKMB11U/L 复查服毒后第43天肺CT 两下肺于膈上可见条索状高密度影，考虑胸膜增厚粘 连 临床存活病 例二 病例摘要 患者王某，男性，17岁 主因口服百草枯40毫升4小时 毒检：百草枯1.64mg% 主要症状：咽痛，无胸闷 病例摘要 血常规：WBC9.1109，N%80.3%，HGB138g/L，PLT

13、212109 生化全项：ALT33U/L，AST20U/L，BUN5.9mmol/L，Crea76.2mol/L，CK151U/L， CKMB19.4U/L 服毒后当天肺CT 未见异常 诊疗经过 入院后按规范给予： 甲强龙80mg入壶q6h 环磷酰胺0.6静点qd 等 服毒后第3天肺CT 左肺下叶背段及右肺中叶条索状及小斑片状高密度影 服毒后第6天肺CT 右肺尖及两肺下叶周边部多发小条片状磨玻璃样密度 影 服毒后第8天肺CT 两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大 服毒后第8天肺CT 两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大 诊疗经过服毒后第11天 除咽痛外，出现胸闷、气短 血常

14、规：WBC6.0109，N%86.5%，HGB110g/L，PLT404109 生化全项：ALT162U/L，AST43U/L，BUN4.1mmol/L，Crea77.6mol/L，CK187U/L， CKMB12.8U/L 服毒后第11天肺CT 两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不 张 服毒后第11天肺CT 两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不 张 服毒后第17天肺CT 两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好 转 服毒后第17天肺CT 两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好 转 诊疗经过服毒后第23天 无胸闷、气短 血常规：WBC5.8109，N%87.9

15、%，HGB106g/L，PLT184109 生化全项：ALT233U/L，AST25U/L，BUN4.8mmol/L，Crea59.8mol/L，CK97U/L， CKMB11.4U/L 服毒后第23天肺CT 两肺病变范围较前无明显变化 服毒后第23天肺CT 两肺病变范围较前无明显变化 诊疗经过 逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量 ALT曾一度上升到590U/L，后逐渐恢复 肾功能一直正常 共治疗31天好转出院 甲强龙总计应用8960mg 环磷酰胺总计应用5.6g 复查服毒后第38天 无胸闷气短 血常规：WBC4.3109，N%76.2%，HGB111/L，PLT146109 生化全项：ALT34U

16、/L，AST82U/L，BUN6.7mmol/L，Crea71.8mol/L，CK38U/L，CKMB8.2U/L 服毒后第38天肺CT 两肺外围仍可见条索状、斑片状高密度影； 两侧胸膜及叶间胸膜局限性增厚 临床存活病 例三 病例摘要 患者李某，女性，22岁 主因口服百草枯80毫升1天 毒检：百草枯2.23mg% 主要症状：咽痛，胸闷 病例摘要 血常规：WBC13.4109，N%80.3%，HGB116g/L，PLT252109 生化全项：ALT55U/L，AST43U/L，BUN5.2mmol/L，Crea66.5mol/L，CK88U/L， CKMB13.2U/L 服毒后当天 诊疗经过 入

17、院后按规范给予： 甲强龙80mg入壶q6h 环磷酰胺0.6静点qd 等 诊疗经过服毒后第9天 胸闷、气短加重 血常规：WBC18.9109，N%92.6%，HGB103g/L，PLT112109 生化全项：ALT112U/L，AST85U/L，BUN6.4mmol/L，Crea123.2mol/L，CK37U/L， CKMB13.6U/L 服毒后第9天 诊疗经过 此后逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量 ALT曾一度上升到543U/L，后逐渐恢复 肾功能一直正常 共治疗23天好转出院 甲强龙总计应用6220mg 环磷酰胺总计应用6.2g 服毒后第23天 复查服毒后两个月 无胸闷气短 血常规：WBC8.

18、4109，N%70.8%，HGB212/L，PLT156109 生化全项：ALT22U/L，AST25U/L，BUN4.3mmol/L，Crea55.4mol/L，CK28U/L，CKMB18U/L 复查服毒后两个月 服毒后两个月 百草枯存活体会 病例四：主因口服百草枯200ml 左右来诊 百草枯存活体会 患者4，女，20岁，口服百草枯2d 百草枯中毒治疗成功体会 患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯6d-16d-1 百草枯中毒治疗成功体会 患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯6d-26d-2 百草枯中毒治疗成功体会 患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯12d-112d-1 百草枯中毒治疗成功体会 患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯12d-212d-2 百草枯中毒治疗成功体会 患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯40d-140d-1 百草枯中毒治疗成功体会 患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯40d-240d-2 百草枯中毒治疗成功体会 患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百