肺癌诊断治疗进展课件

1、1 肺癌诊疗要点进展肺癌诊疗要点进展 2 试解读试解读20112011年肺腺癌新分类的临床意义年肺腺癌新分类的临床意义 adCa新分型（ASLC/ATS/ERS,手术切除标本） 侵袭前期病变侵袭前期病变 Preinvasive lesionsPreinvasive lesions 不典型腺瘤样增生不典型腺瘤样增生 AAHAAH 原位腺瘤（原位腺瘤（3cm3cm） AISAIS 非粘液、粘液性、混合性非粘液、粘液性、混合性 小侵袭性肺癌（小侵袭性肺癌（ 3cm 3cm 贴壁为主，侵袭贴壁为主，侵袭5mm5mm） 非粘液、粘液性、混合性非粘液、粘液性、混合性 MIAMIA 侵袭性腺癌侵袭性腺癌In

2、vasion adCaInvasion adCa 贴壁为主贴壁为主( (前非粘液性前非粘液性BACBAC侵袭侵袭5mm)5mm)Lepidic predominantLepidic predominant 腺泡为主腺泡为主Acinai predominantAcinai predominant 乳头为主乳头为主Papillany predominantPapillany predominant 3 微乳头为主（预后差）微乳头为主（预后差）Miciopapillary predominantMiciopapillary predominant 实性为主实性为主 含有粘液含有粘液Solid pre

3、dominantSolid predominant With mucin productionWith mucin production 其他侵袭性腺癌其他侵袭性腺癌Vailants of invasive adCaVailants of invasive adCa 侵袭性粘液腺癌侵袭性粘液腺癌( (前粘液性前粘液性BACBAC）Invasion mucinous adCaInvasion mucinous adCa 胶质，胚胎（高及低变）胶质，胚胎（高及低变） 肠型肠型 Colloid ,FetalColloid ,Fetal EntericEnteric 非贴壁图型非贴壁图型 4 对对20

4、112011年肺年肺adCaadCa新分类的临床解读新分类的临床解读 一一 取消了细支气管肺泡癌命名（取消了细支气管肺泡癌命名（BACBAC） 二二 将将BACBAC据大小、侵犯范围、程度、含否粘液分入各亚型据大小、侵犯范围、程度、含否粘液分入各亚型 adCaadCa ( (一）一） 大小大小3cm A1S. MIA3cm A1S. MIA （二）（二） 侵犯范围：血管、淋巴道、胸膜、基质侵犯范围：血管、淋巴道、胸膜、基质 无侵犯无侵犯 原位原位adCa(AIS)adCa(AIS) 侵犯侵犯0.5cm 0.5cm 小侵袭性小侵袭性adCaadCa（ MIAMIA） 侵犯侵犯0.5cm 0.5c

5、m 侵袭性侵袭性adCa (IA)adCa (IA) （三）（三） 含否粘液含否粘液 非粘液为主非粘液为主 AIS MIA IA AIS MIA IA 粘液性粘液性 侵袭性粘液性侵袭性粘液性adCaadCa （IMA)IMA) （四）贴壁状生长（四）贴壁状生长 5 三三 侵袭性腺癌：除贴壁状生长为主外，有腺泡、侵袭性腺癌：除贴壁状生长为主外，有腺泡、 乳头、微乳头（新添）及实性为主含粘液肿乳头、微乳头（新添）及实性为主含粘液肿 瘤瘤 四四 其他侵袭性腺癌有侵袭粘液性其他侵袭性腺癌有侵袭粘液性adCaadCa（前粘液（前粘液 BACBAC）、胶质、胚胎、肠）、胶质、胚胎、肠 6 五五 预后有关预

6、后有关 ：含粘液：含粘液 ，分级高，微乳头预后差，分级高，微乳头预后差 六六 AAHAAH、MIAMIA、IAIA均有多发，切除标本中均有多发，切除标本中AAHAAH占占7%7% AIS AIS、MIAMIA占占8%-22%8%-22% 筛查中筛查中18%18%，考虑为疾病发展的表现，前，考虑为疾病发展的表现，前3 3者生长者生长 缓慢缓慢 7 七七 adCa组织亚型组织亚型 CT 中的表现特点（可相互交叉）中的表现特点（可相互交叉） AAHAAH 0.5cm0.5cm，GGNGGN（非实质结节）淡而隐约（非实质结节）淡而隐约 之之GGOGGO表现表现 AISAIS 常呈纯常呈纯GGNGGN或

7、粘液性或粘液性AISAIS，呈实质或实变，呈实质或实变 状，较状，较AAHAAH浓浓 MIAMIA 部分实质，部分实质，GGOGGO为主，中心实质为主，中心实质0.5cm2年年 预后标志预后标志 TK1 亚洲人阳性率高于白种人亚洲人阳性率高于白种人 25%- 30%：10% 腺癌、女性、不吸烟阳性率高腺癌、女性、不吸烟阳性率高 20 EGFR突变突变NSCLC可用可用TK1作一线、二、作一线、二、 三线治疗三线治疗 一代一代EGFR TK1原发耐药原发耐药 25%突变突变NSCLC为原始耐药为原始耐药 exon20 占占NSCLC 5%,T790M突变自突变自 exon20转译转译(占耐药的占

8、耐药的50%) 野生型野生型EGFR Kras 15%+ ALK 5%+ BRAF 3% 其他非基因基础机制其他非基因基础机制 HGF MET(占耐药的占耐药的 20%)活化活化 21 EGFR TK1 获得耐药获得耐药 用过单药用过单药EGFR TK1：有突变和：有突变和/或有效；病变进展或有效；病变进展 （用（用 RECIST影响评价）影响评价） T790M MET扩增扩增 克服获得耐药克服获得耐药 二代二代EGFR TK1 BIBW2992 PF00299804 三代三代EGFR TK1 联合用药联合用药 BIBW2992+rapamycin BIBW2992+C225 22 2011年

9、NSCLC手术联合化疗的 研究（RCT) 23 年份研究篇/例期别方案HR备注 2005M.A25/8264-NCT（6篇） 0.66 0.48- 0.93 用 ELCWP,Ch elmer-s 法评分 ACT（19篇） 0.84 0.78- 0.89 -ACT0.88 0.83- 0.94 在- 期中显著 NCT0.65 0.41- 1.04 期见+S 的生存倾 向无统计 意义 ACT0.85 0.69- 1.04 Berhmans Lung Cancer 2005 49:13-23备注：备注：RCTRCT随机研究，随机研究，MAMA荟萃分析；荟萃分析；NCTNCT新辅助化疗。新辅助化疗。A

10、CTACT辅助化疗辅助化疗 24 小结 2005年前发表化疗手术联合，25篇 8264例，NCT*6，ACT*19，均以加 化疗者有生存益处。 NCT HR为0.66， ACT为0.84 、期ACT有明显意义， 期 中仅见 NCT化疗有益的倾向性无统计学 意义 25 手术联合化疗的研究 新辅助化疗（NCT）T3N1,I, II 年份例数期别方案降期RR5年HR备注 200751961% 31% 含铂 +S+CT*3 31%49%1.02 0.81- 1.31 无益 不增加并 发症 2010624a,b ,N1 TCBP+S :S :S+ACT*3 38% 34.1% 36.6% 0.96 P=

11、0.74 无益 术后死亡 率相等 2005354 （欧洲 S9900） 早期41%0.79 P=0.11 早闭 早闭 Jafri SH and M111S G. Therapy 2011 8/1 23-31 26 小结 早期、T3N1 NSCLC术后应作 ACT、 NCT 虽见改善生存期，但仍 需等进一步研究 27 局部晚期NSCLC的NCT荟萃分析（RCTS） 年份研究例/篇方案HR5年OSP备注 2006Burditt M.A 988/7NCT+S :S 0.82 0.69- 0.97 提高6% 自14%-20% 0.02有益 2010Song M.A 3224/13 (含 Burdit

12、t ) 期 1583） NCT+S :S NCT+S :S 0.84 0.77- 0.92 0.84 0.75- 0.95 0.0001 0.005 有益 有益 28 HR plot for overall survival 0.5 0.711.5 2 Favours experimentalFavours experimentalFavours controlFavours control Hazard RatioHazard Ratio Exp(O-E)/V,Fixed,95% CI Year Hazard RatioHazard Ratio Exp(O-E)/V,Fixed,95% CI

13、Exp(O-E)/V,Fixed,95% CI 1.10 0.41,2.93 1990 0.56 0.31,1.01 1998 0.50 0.30,0.85 1999 0.87 0.71,1.07 2001 0.83 0.64,1.07 2002 0.68 0.46,1.00 2003 1.19 0.69,2.05 2003 1.06 0.76,1.48 2003 0.83 0.67,1.03 2004 0.91 0.55,1.50 2005 0.83 0.61,1.13 2006 1.02 0.80,1.31 2007 0.63 0.46,0.87 2008 0.84 0.77,0.920.

14、84 0.77,0.92 Study or Subgroup NC SUR Events Total Events Total Total (95% CI)Total (95% CI)1637163715871587 Total events9831031 Heterogeneity: Chi=15.88,df=12(P=0.20);I=24% Test for overall effect: Z=3.82(P=0.0001) Study or Subgroup NC SURNC SUR Events Total Events Total Total (95% CI)Total (95% CI

15、)1637163715871587 Total events9831031 Heterogeneity: Chi=15.88,df=12(P=0.20);I=24% Test for overall effect: Z=3.82(P=0.0001) J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6 Dautzenberg813813 Roth19282732 Rosell25303030 Zhou206314235310 Depierre110179123176 Li59774760 JCOG28312431 Liao7310865103 Yao154234171222

16、Sorensen28443546 S990095180101174 MRC LU22122258122261 Ch.E.S.T5614143129 29 HR plot for overall survival in only stage III NSCLC Hazard RatioHazard Ratio Exp(O-E)/V,Fixed,95% CI YearExp(O-E)/V,Fixed,95% CI Year Hazard RatioHazard Ratio Exp(O-E)/V,Fixed,95% CIExp(O-E)/V,Fixed,95% CI 0.50.50.70.71 11

17、.51.5 2 2 Favours experimentalFavours experimentalFavours controlFavours control 0.56 0.31,1.01 19980.56 0.31,1.01 1998 0.50 0.30,0.85 19990.50 0.30,0.85 1999 0.87 0.71,1.07 20010.87 0.71,1.07 2001 1.04 0.69,1.57 20021.04 0.69,1.57 2002 1.19 0.69,2.05 20031.19 0.69,2.05 2003 1.31 0.79,2.16 20031.31

18、0.79,2.16 2003 0.68 0.46,1.00 20030.68 0.46,1.00 2003 0.83 0.67,1.03 20040.83 0.67,1.03 2004 0.84 0.75,1.950.84 0.75,1.95 Study or Study or SubgroupSubgroup NC SURNC SUR Events Total Events TotalEvents Total Events Total Total (95% CI)Total (95% CI)823823763763 Total events574598 Heterogeneity: Chi=

19、12.27,df=7(P=0.09);I=43%Heterogeneity: Chi=12.27,df=7(P=0.09);I=43% Test for overall effect: Z=2.78(P=0.005)Test for overall effect: Z=2.78(P=0.005) J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6 Roth19282732 Rosell25303030 Zhou206 314 235 310 Depierre51724050 JCOG28312431 Li

20、ao32372428 Li59774760 Yao154 234 171 222 30 小结 NCT有益，期较为明显，2篇 NCT 的 M.A见生存有益 31 评论 NCT对NSCLC手术病员有益， 期 更 为明显。 继续积累材料，建议作期NSCLC 的 NCT和ACT比较 化疗方案以三代/含铂为主 分期力求正确，尤以期药物要 求毒性 低下 为争取NCT+S的重要目 标（化疗 外，EGFR mu+)力求对机体 损伤少 32 NCT研究虽有益但存在以下问题： 1 NCT研究较少，2005年前6篇 2010 13篇 2 因ACT早有成功的阳性结果， 期不宜设计NCT和 单手术对照 3 NCT方案用

21、或不用ACT或RT设计不一 4 二代、三代含铂方案的效果有差别? 33 NCT研究结果中值得注意的数字 缓解率 32.6%53% 降期 29%42% 化疗完成率 66.2%97% 手术完成率 74%94% NCT肺毒性 DLCO降低 8% ，P=0.0001 2/85例在NCT后因肺功 能差而终止 手术 CN和PN的比较 27%CN0,1为pN2,44%CN2为pN0-1 34 2010 近期含铂ACT荟萃分析 研究例数期别方案5年益处%HRP ALPI1209-AMVP30.96 0.81-1013 0.589 IALT1867-AVinp或EP40.91 0.81-1.02 0.86 0.

22、76-0.98 0.03 BLT381-A含铂-2（2年）1.02 0.77-1.35 0.90 BR10482b-VnrP150.69 0.52-0.91 0.04 Anita840b-AVnrP90.8 0.66-0.96 0.017 LACE4584-A含铂50.89 0.82-0.96 0.004 IGR-MRC8147-A22/30含铂4-0.87 0.81-0.93 4cm ; f 胸膜侵犯 36 2011年期NSCLC化疗概要 37 一线化疗 三代化疗含铂方案，初治EGFRmu(-)或不明 RR、SD （非PD） 用4个周期, 2药化疗不6周期，PD改二线 药物。 Beva+含铂

23、：（注意除外Sq癌、脑转移、明显咯血和心 血管疾病，器官功能低下、ps1、用抗凝治疗和未控的 高血压)Beva用到PD C225+含铂：用于EGFR IHC+，C225用到PD EGFR TKI：用于EGFRmu（+）者 EGFR TKI 不适和化疗同用，但近期Fast act期研究， 两者序贯用可提高PFS(7.6:6.0,p0.0001) 38 二线治疗 一线PD后用药物包括DCT， Erlotinib Gefitinib 和Pem 三线治疗 二线PD后，ps 0-3用 Erlotinib , 但迄今无用化 疗有益之证 据，建议临床实 验研究或BSC 39 转换维持治疗的研究 40 作者/

24、年药物例数PFSHR P OSHRP备注 Fidias2009DCT5.7:2.7月 0.001 12.3:9.7月0.0853 DCT R OB- DO- DCT 无安慰剂 Ciullamu200 9FDA Pem6634.3:2.6月0.50 2 0.001 13.4:10.6 月 0.790.012仅对nonSq有益 nonSq占74%0.44 7 0.001 0.700.002RR 3.4:0.5% P=0.042 Cappu220 2010 FDA Erlo889/1949 EGFR IHC+ EGFR mu+ 12.3:11.1w 差1.2w 12.3:11.1w 0.71 0.1

25、0 0.001 0.001 0.001 12:11月 差1月 0.80.0088RR 11.9:5.4% Milles 2009 Kabbrnaver 2010 Erlo+B68/11604.8:3.7月0.72 0.0012 0.900.2686 Erol+Beva R Beva 不推荐 Takada 2010 Gefi4.6:9.3月0.68 0.001 13.7:12.9 月 0.860.11PFS临床不显 Perol 2010 Gem或 Erlo 3.8:1.9月 2.9:1.9月 0.55 0.82 0.001 0.002 0.86 0.91 Gem或Erol:OB DCT=Taxo

26、tere; Pem=Pemetrexate; Erol=Erlotinib;B=BevaDCT=Taxotere; Pem=Pemetrexate; Erol=Erlotinib;B=Beva Gefi=Gefitinib;Gem=Gemzar;OB=Gefi=Gefitinib;Gem=Gemzar;OB=观察观察 41 小结 7篇转换维持治疗PFS均有统计学意义，OS仅2篇P值有意 义，内Pem、Erol各一篇。 PFS可用作疗效评价可行性的理由，以往10年来期 NSCLC的MST自8%增迄13%。 从RCT研究结果疗效之提高不能以某药物来解 释，但和2,3线治疗相关，仍以个体为宜。 近年肺癌治疗（药物）之进步，研究后续治 疗不能固定，使OS评价增加难度。 42 7篇中2篇OS增高所用药物为Pem和Erol，可能和毒性低 有关，有积累毒性药物如MMC、泰素类、长春碱铂类， 不适用于维持治疗。 目前RCT证据可说明转换维持治疗