医学影像学-上知识点整理

1、医学影像学第一章 X线成像X线（ X-ray ）的产生：在X线管内，高速行进的电子流被靶物质的原子阻挡而发生能量转换，其中约1%的能量转变为X线。X线产生的条件： 1、自由活动的电子群：产生于X线球管的阴极灯丝 2、电子群以高速运行：球管两极施加高电压- 40150KV 3、电子群在高速运行时突然受阻：X线球管阳极钨靶、钼靶X线的本质是波长很短的电磁波。X线的特性：X线的穿透性：穿透过程中部分X线被物体吸收，即衰减作用（attenuation）X线穿透力与以下因素有关： 与X线球管电压有关：电压越高，X线能量越高，穿透力越高 与被照物体密度有关：物体密度大，不易穿透，X线衰减大 与射线方向上物

2、体厚度有关：物体厚度大，X线衰减大。（1）穿透性（penetrability）：穿过可见光不能穿过的物体的性质，X线的穿透性和物体对X线的衰减是X线成像的基础。（2）感光效应（photosensitivity）：使照片中的溴化银感光产生银盐潜影或使影像板感光形成电荷潜影（CR）或使数字化平板探测器产生电信号（DR）。感光效应是X线摄影的基础。（3）荧光效应（fluorescence effect）：激发荧光物质发出可见光的性质，是X线透视的基础。（4）电离效应：使被照射物质发生电离的性质。（5）生物效应：放射防护学和放射治疗学的基础。密度与X线成像：X线照片上白而亮的影像称为高密度影像，黑而暗

3、则称为低密度影像。高密度：骨、钙化灶，吸收X线多，衰减大；软组织密度（中等密度）：肌肉、实质器官、软骨、神经组织、结缔组织、体液；低密度：脂肪；极低密度：空气、含气腔隙，吸收X线少，衰减小。天然对比：由于人体组织器官的密度和X线方向上的厚度不同，X线穿过人体时的衰减程度存在差异，从而在X线片或荧光屏上形成有对比的图像。这种自然存在的对比称为天然对比。平片：不使用对比剂、用常规方法摄取的X线照片称为平片。造影检查：为了显示缺乏天然对比的器官或结构，将密度高于或低于这些器官或结构的物质引入其内或分布于其周围，使其影像形成对比的检查方法为造影检查。所引入的物质称为对比剂（contrast mediu

4、m）。阳性对比剂（高密度对比剂）：增加对X线的吸收，提高对比剂到达的组织、器官的影像密度，主要包括钡剂、碘剂。阴性对比剂（低密度对比剂）：降低对比剂分布区域的影像密度，主要为气体（空气、CO2）。X线图像的特点：X线图像由黑白不同的灰度组成；X线方向上所有组织器官的重叠投影； 图像放大：由于点光源的近距离投影； 歪曲失真：如阳光下的人影。X线放射防护的方法和措施X线设备的防护装置；X线检查室的防护；遵守操作规程，定期健康检查；重视对被检查者的保护。计算机体层成像（CT）CT成像基础：与X线的成像基础相似1、X线的穿透性2、人体各种组织或病变的密度差3、不同组织的X线衰减以黑白灰阶表示CT图像特

5、点：1、真正的断面图像，显示人体某断面的组织密度分布图2、密度分辨率高，图像清晰3、无断面以外组织结构干扰CT相关基本概念： 1、体素和像素：（1）体素（voxel）：将人体某一部位有一定厚度的层面分成按矩阵排列的若干个小立方体，即基本单元，以一个CT值综合代表每个单元的物质密度，这些小单元即为体素。（2）像素（pixel）：与体素对应，一幅CT图像由许多按矩阵排列的小单元组成，这些组成图像的基本单元被称为像素。像素是体素在成像时的表现，像素越小，图像分辨率越高2、矩阵（matrix）：CT图像上的像素以横成行、纵成列的数字阵列排列，即矩阵；当图像面积为一固定值时，像素尺寸越小，组成CT图像的

6、矩阵越大，图像清晰度越高。多数CT图像的矩阵为512512。3、空间分辨率（spatial resolution）：又称高对比度分辨率。在保证一定密度差前提下，空间分辨率为图像显示待分辨组织几何形态的能力。CT图像不如X线图像高。4、密度分辨率（density resolution）：指能分辨两种组织之间最小密度差异的能力。 CT比普通X线高1020倍。 5、CT值：反映组织密度的高低；体素的相对X线衰减度（即该体素组织对X线的吸收系数）（相对于水的），表现为相应体素的CT值，单位为亨氏单位（Hounsfield Unit, Hu)。水的CT值为0 Hu；骨皮质最高，为1000Hu；空气最低，

7、为-1000Hu；人体各组织的CT值居于-1000Hu1000Hu 之间。6、窗宽与窗位：（1）窗宽（window width）：人类肉眼通常只能分辨16个灰阶，图像上16个灰阶所能包括的CT值范围，即为窗宽，此范围内的组织均以不同的模拟灰度显示。窗宽的大小直接影响图像的对比度，加大窗宽图像层次增多，组织对比减少；缩窄窗宽，图像层次减少，对比增加。（2）窗位（window level）：为窗的中心位置，一般选择欲观察组织的CT值为中心。窗位的高低影响图像的亮度，窗位高则图像黑，反之图像白。7、伪影（artifact）：运动伪影、高密度（硬化）伪影、机器故障伪影8、部分容积效应（partial

8、volume effect）：同一扫描层面含有两种以上不同密度的物质时，所测得的CT值为他们的平均值，不能如实反映其中任何一种物质的CT值，这种现象称为部分容积效应。CT检查技术：1、平扫：不用对比剂增强或造影的扫描。2、增强扫描：为提高病变组织与正常组织的密度差，血管内注射对比剂后再扫描的方法；可以发现平扫未显示或显示不清的病变。（多期增强扫描：病灶的强化方式能反映血供特点）3、CT造影：CT血管、胆道、尿路、椎管造影等4、特殊扫描方法：放大靶扫描、高分辨率扫描等MR成像原理：质子自旋运动沿外磁场排列（磁化）吸收射频脉冲（RF）的能量排列和振动幅度改变（磁共振现象）停止RF后，变化的质子恢复

9、原来的初始状态，称为弛豫（relaxation），恢复所需的时间为弛豫时间（relaxation time）弛豫过程中质子所吸收的能力以电磁波的形式释放，这种电磁波即为MR信号。MR成像的特点：1、显示物质的化学成分和分子结构及状态，不是显示物质的密度2、利用电磁波成像，不是利用电离辐射（如X线、射线）或机械波（超声波）成像，为一种相对无创的成像方法。影响MRI信号强度的因素：1、质子密度（proton density）2、液体的流动在常规自旋回波脉冲序列上，正常流速的血流不产生或只产生很弱的信号，称为流空效应（flow void phenomenon）。 原因：快速流动的血液中的氢质子在选定

10、的扫描层面内停留时间太短，一个完整的射频脉冲尚未结束，还未激发出MR信号，氢质子已经流出该层面，从而接收不到MR信号。涡流3、纵向驰豫时间（longitudinal relaxation time, T1）：指RF停止后质子发生的变化在纵轴方向（即主磁场方向）上恢复至初始状态所需的时间，简称T1。T1短的组织，纵向磁化恢复快，信号强，如脂肪；T1长的组织，纵向磁化恢复慢，信号弱，如水。利用T1差别形成的图像，称T1加权像（T1 weighted image，T1WI）。4、横向驰豫时间（transverse relaxation time, T2）：指RF停止后质子发生的变化在横轴方向上恢复至

11、初始状态所需的时间，简称T2。T2短的组织，横向磁化恢复快，信号弱。T2长的组织，横向磁化恢复慢，信号强，如水。 利用T2差别形成的图像，称T2加权像（T2 weighted image，T2WI）。5、脉冲序列：施加射频脉冲（RF）获取MR信号的程序，称为脉冲序列脉冲时间（repetition time, TR）：两个激励脉冲之间的间隔时间；影响T1信号，短TR有利于显示组织间T1信号的差别。回波时间（echo time，TE）：激励脉冲与产生磁共振信号之间的时间；影响T2信号，长TE有利于显示组织间T2信号的差别。 6、MR对比增强：一些顺磁性和超顺磁性物质可以产生局部磁场，缩短周围质子的

12、弛豫时间，称为质子弛豫增强效应，利用此原理，将顺磁性物质如Gd-DTPA（轧螯合物）引入人体，可以改变组织的信号强度，在T1WI呈高信号，或在T2WI呈低信号。7、MR血管成像（MRA）：利用磁共振技术，可以在不注射或少注射对比剂的情况下使血管成像。黑血法：利用流空效应显示的血管腔为低信号；白血法：利用流入增强效应显示的血管腔为高信号。正常和某些病理组织的MR信号：1、体液（body fluit）：包括脑脊液、尿液、水肿液和体腔和囊肿内的蛋白质含量低的液体T1WI低信号 ；T2WI高信号2、脂肪（fat）：包括含甘油三脂（triglyceride）的脂肪组织、分化好的脂肪组织来源的肿瘤和含脂肪

13、的黄骨髓。T1WI高信号 ；T2WI高信号3、出血（bleeding, hematoma)出血后铁的变化：Hb2+Hb3+Hemosiderin，红细胞内红细胞破裂。急性血肿（3d）：T1WI等信号，T2WI低信号亚急性（315d）、慢性（15d）：T1WI高信号，T2WI高信号4、肿瘤（tumor)多数肿瘤：T1WI低信号；T2WI高信号（原因：肿瘤的含水量高于其起源组织）少数肿瘤：T1WI高信号；T2WI低信号（原因：肿瘤内含特殊物质，如黑色素瘤中的黑色素）5、心腔、血管腔、动脉瘤腔等：由于血流的流空效应，一般表现为无信号或极低信号，但应用顺磁性对比剂或采用特殊序列也可使流动的血液表现为高

14、信号，即流入增强效应。6、骨、韧带、钙化：骨皮质、骨小梁和韧带、肌腱在各序列的图像上均为低信号，但小梁常因部分容积效应而不能很好显示。钙化在多数情况下为低信号，有时可表现为高信号MRI图像特点：1、多参数成像：多种成像参数（CT只有一个参数：密度）2、多方位成像：轴位、冠状位、矢状位及任意倾斜层面的原始图像3、流动效应：流空现象（flow avoid phenomenon）4、质子弛豫增强效应与对比增强5、灰阶成像X线CTMRI优点操作简便、费用低多方位变换角度观察，有助于肺内/肺外病变鉴别动态观察器官活动断面成像密度分辨率高，图像清晰不具已知的生物学危害多种参数成像，软组织分辨率高多方位成像

15、不使用含碘的对比剂不用对比剂能直接显示心腔和血管腔多种功能成像技术缺点密度分辨率更低X透视不产生客观记录分辨组织几何形态的能力(空间分辨率)不如X线图像高价格较贵组织内的钙化不易显示有金属物体的部位一般不能检查下列人员不能进入扫描室：体内外有铁磁性异物者带有心脏起博器等由微电脑控制的维持生命的器具者下列人员不宜接受MR检查：重危病人、精神病患者、有幽闭恐怖症者妊娠早期(3月)多序列扫描，所需总体检查时间较长，日处理病人量不如CT呼吸系统影像诊断呼吸系统的常用影像学检查方法：X线、CT平扫、CT增强、CT血管成像(CTA)、MRI等。一般胸片报告顺序：肺野肺门肺纹理纵隔气管膈面、肋膈角胸廓。【胸

16、部站立后前位片】双侧肺野清晰，未见明显实质性病变。双侧肺门大小、位置、形态在正常范围。双侧肺纹理分布、走行未见异常。纵隔未见增宽、移位或变形；气管居中，心影大小、形态在正常范围。双侧膈面圆滑，肋膈角锐利。胸廓对称，胸片所示肋骨未见明显骨质病变。 意见：心肺膈未见异常。呼吸系统的影像学特点：1、密度较低容易穿透2、良好的自然对比，图像质量好3、气管与外界接触易于患病；体循环回流的血液经肺泡过滤，多种疾病可有肺部异常。正常胸部X线表现：（一）胸廓(the chest wall)1软组织(soft tissue)：胸锁乳突肌(sternocleidomastoid muscle)、锁骨上皮肤皱褶(s

17、kin reflection over the clavicle)、胸大肌(pectoral muscle major)、女性乳房(female breast)和乳头(nipple)、心包脂肪垫。2骨性胸廓：肋骨(ribs)及其变异(110前肋有肋软骨与胸骨相连；25岁起从第1肋开始，而后从下至上钙化；肋骨先天性变异包括：颈肋、叉状肋、肋骨联合)、肩胛骨(scapula)、锁骨(clavicle)、胸骨(sternum)、胸椎(thoracic spine)。3胸膜、叶间裂、胸膜反摺。（二）肺（lung）1肺野（lung field）：在X线胸片上，充满气体的两肺表现为均匀一致的较透明的区域，

18、称为肺野。肺野划分为：内、中、外带；上、中、下肺野数个区域。分别在左、右第2、4肋骨前端下缘划连线，将肺部分为上、中、下3野；分别沿胸壁的弧线纵行将两肺分为3等份，即为内、中、外3带。2肺纹理及肺门(lung markings and hilar shadow)（1）肺纹理：两侧肺野内自肺门向外呈放射分布的树枝状影，称为肺纹理。由肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管及少量间质组织组成。（2）肺门的构成：肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴组织。 位置中野内带2-5前肋间、左侧比右侧高1-2cm 大小无一定标准，左右 肺门角：两侧肺门可分为上、下两部，上、下两部相交形成钝角称为肺门角。正位肺门的下部为右下肺动

19、脉干，其正常直径15mm(用于判断肺门增大等)侧位胸片肺门右肺门略偏前。呈尾巴拖长的“逗号”状(前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，尾巴为两下肺动脉干)肺门增大：血管扩张、淋巴结增大、支气管内外肿瘤肺门角外突：肺门临近肿物肺门缩小：肺门血管变细肺门移位：肺叶不张3肺叶、肺段、次级肺小叶和腺泡（lobe, segment, Lobule）（1）肺叶：由叶间胸膜分个而成，左肺分为两叶，右肺分为三叶。亦偶可见奇叶、下副叶等先天变异。（2）肺段：每个肺段都有单独的肺段支气管。（3）（次级）肺小叶：肺组织的最小单位，由小叶核心、小叶实质即初级肺小叶（肺腺泡），由终末细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡及肺泡

20、毛细血管床构成，为执行肺换气的基本功能单位、小叶间隔组成。4气管和支气管气管起于喉部环状软骨下缘，在纵隔中部垂直下行，长约10-13cm，宽约1.5-2.0cm。于第5-6胸椎水平分为左、右主支气管，分叉部下壁形成气管隆突，分叉角度约60-85，一般不超过90。右主支气管与体轴中线夹角约20-30，左主支气管约40-55；故异物、病源菌等更容易侵入右肺。5纵隔和横膈（1）纵隔：位于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间。1/3在右侧，2/3在左侧。内有心脏、大血管、气管、支气管、食管、胸腺、神经和脂肪组织。纵隔九分区法上中下：胸骨角与第4胸椎体下缘连线；肺门下缘水平线前中后：心脏、升主动脉弓和气管前缘的

21、连线； 食管前壁前纵隔常见病：胸腺瘤、胸内甲状腺肿、畸胎瘤中纵隔常见病：淋巴瘤、支气管囊肿后纵隔常见病：神经源性肿瘤（2）横膈：圆顶状，一般右膈顶在第5肋前端水平，通常左膈比右膈低1-2cm平静呼吸时上下对称运动1-3cm；深呼吸时3-6cm先天性正常变异：局限性膈膨升(局部膈肌发育薄弱)、波浪膈(膈肌附着于不同的肋骨)。支气管阻塞的病因：（1）支气管腔内：肿块异物分泌物郁积水肿、痉挛（2）先天性狭窄（3）支气管腔外压迫：肿瘤增大的淋巴结支气管的异常影像学征象：（一）支气管阻塞：支气管阻塞可引起阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张和阻塞性肺炎，即所谓的“三阻征象”。1、不完全性阻塞（肺过度充气、肺气肿与

22、阻塞性肺炎）直接征象：病变肺野透亮度增高，相应肺体积增大、肺纹理减少。间接征象：胸廓呈桶状，前后径增加。纵隔摆动：较大的肺叶或一侧肺气肿将纵隔推向健侧患侧横膈下降，透视下可见呼气时纵隔偏向健侧，吸气时纵隔移回正常位置的现象。其它：垂位心；纵隔摆动；胸骨后透亮区增宽。肋间隙增宽；膈肌低位，变平，动度减弱。不完全性阻塞的常见病变包括：（1）局限性阻塞性肺气肿：肿块、异物、先天性狭窄、分泌物、血块、痉挛肺泡过度膨胀，通常无肺泡破裂局限性阻塞性肺气肿通常是中央型肺癌的早期征象，根据透亮度增加的位置可推测阻塞发生的位置。（2）代偿性肺气肿：被动性过度充气无肺泡破裂（3）弥漫性阻塞性肺气肿（COPD）：慢

23、性细支气管炎症及狭窄肺泡壁有破裂，故肺外围可伴有肺大泡。（4）阻塞性肺炎：见于支气管的慢性不完全性阻塞，表现为相应部位反复出现吸收缓慢的炎性片状影，肺体积不缩小、密度多不均匀，病变边缘多较模糊。2、完全性阻塞（肺不张）：阻塞性肺不张是气管完全性阻塞的结果。可分为一侧性肺不张、肺叶不张、肺段不张、小叶不张。直接征象：肺叶体积缩小，密度均匀增高；叶间裂上移。间接征象：纵隔肺门向患侧移位、邻近肺叶代偿性肺气肿、横“S”状下缘。一侧肺不张，表现为患侧肺野均匀一致密度增高，患侧胸廓塌陷、横膈升高；纵隔移向健侧，健测肺可有代偿性肺气肿。肺叶肺不张，表现为不张的肺叶体积缩小、密度增高，移位且边缘内凹，尖端指

24、向肺门；临近肺叶可出现代偿性肺气肿，肺门及纵隔可不同程度地移向患侧，患侧横膈可有升高。肺段不张，表现为尖端指向肺门的三角形密度增高影。肺小叶不张，表现为斑片状密度增高，难与肺炎鉴别。（二）支气管扩张：临床表现为咳嗽、咳血、咳大量脓痰；反复呼吸道感染、发热，出现杵状指。主要为支气管阻塞及感染所致，多见于两下肺及右肺中叶。X线平片（早期无异常发现）纹理增多、紊乱卷发状、网状（支气管、间质慢性炎症改变），多发囊状透亮影，支气管断面管壁增厚；多伴有肺内炎症、肺不张，需注意鉴别。充满粘液栓时呈现棒状、结节状高密度阴影(通过肺窗和纵膈窗进行区分)。CT形态多样，可有囊状支气管扩张、柱状支气管扩张、静脉曲张

25、状支气管扩张：柱状扩张：肺段以下多见，表现为支气管壁的增厚、管腔增宽，内径大于伴行的动脉管径平行，根据CT扫描层面的不同可表现为“轨道征”或“印戒征”囊状扩张：多见于小支气管，呈葡萄串状，囊壁增厚，腔内可见液平面。静脉曲张状扩张：管壁不规则，可呈念珠状肺的异常影像学征象（一）局限性异常1、片状影：渗出与实变为主的病变多表现为片状影。表现为云絮状影，密度稍增高、中央密度高于周边，边缘模糊（在肺叶边缘病变为胸膜所限可边界清楚），可见支气管气像，病灶吸收较快。常见病变：肺炎(大叶性、小叶性)、渗出性结核、肺出血、肺水肿、肺挫伤等。空气支气管征(air bronchogram)：又称支气管气像，多见于

26、大叶性肺炎，是指在大片片状影中看到的其内充气的黑色支气管影。肺不张与实变鉴别：实变肺体积不缩小，密度多不均匀，边缘较模糊，其内可有液化灶。2、条状影：其病理基础为纤维化。常见于吸收不全的肺炎、肺脓肿、肺结核。直接征象范围小：局限性索条状影、密度高、僵直；范围大：块状影：密度高、边缘清楚。肺叶病变表现为瘢痕性膨胀不全，大片致密影、密度不均、支气管扩张的低密度影、周围气管牵拉移位。间接征象周围组织器官的移位；“揭幕样”改变。包括肺门、气管、纵隔和膈肌等。3、空洞影：为肺内病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管排出而形成。洞内可有液平面（脓肿）、壁结节（肺癌）、真菌球。X线见大小、形状不同的透明区。

27、分类：虫蚀样空洞(无壁空洞)：为大片坏死组织内的空洞；X线呈实变肺野内多发、小的透明区，形状不一、轮廓不规则，如虫蚀样。见于干酪样肺炎。薄壁空洞：洞壁薄3mm，为薄层纤维组织及肉芽组织形成。空洞境界清晰、内壁光滑、圆形透明区，空洞内无液面，周围很少有实变影。常见于肺结核。厚壁空洞：洞壁厚度3mm，呈形状不规则的透明影，周围有密度高的实变区。内壁可凸凹不平（癌瘤，且肺癌多为偏心空洞），也可光滑整齐（炎症）；液面有（肺脓肿）或无（结核性，可见钙化灶）。常见病变于急性肺脓肿、化脓性肺炎、干酪样肺炎、肺癌。4、空腔影：肺内生理性腔隙的病理性扩大。常见于肺大泡、含气的肺囊肿、肺气囊。X线表现为腔壁菲薄、

28、空腔内无肺纹理、无液面、周围无实变(合并感染时可见液平面，空腔周围亦可见实变影)。5、结节影：圆形或类圆形影，直径小于2cm。单发者常见于早期肺癌，结节呈浸润生长、可见毛刺征，靠近胸膜时可有线状、幕状阴影与胸膜相连形成胸膜凹陷(胸膜凹陷征)；结核球则边缘清楚且周围可见卫星病灶。多发者常见于转移瘤。6、肿块影：直径大于2cm，可单发(肺癌、结核球、炎性假瘤)或多发(转移瘤、血源性金黄色葡萄球菌肺炎)。良性肿块变现为膨胀性生长且多有包膜；生长缓慢，球形且边界光滑锐利；多数密度较为均匀，错构瘤内可见钙化。恶性肿瘤边缘呈浸润性生长且多无包膜；生长迅速，肿块各处生长速度不同而多呈分叶状；边缘不锐利或有毛

29、刺(肉瘤和转移瘤多呈边界清楚的球形)。结核球常为圆形，中心可见钙化灶，周围多有卫星病灶。炎性假瘤近叶间胸膜或外围时可见邻近胸膜的黏连。错构瘤呈“爆米花”样钙化。转移瘤常多发，大小不一、密度均匀、边缘整齐。肿块内容易出现坏死而致密度不均匀7、钙化影：病理基础为退行性变或坏死组织内的变质性病变。表现为边缘锐利、形状不一（斑点状、块状、球形）的很高密度的阴影。常见病变：肺或淋巴结结核的愈合表现(单发或多发斑点状)；错构瘤(爆米花样)；周围型肺癌(单发或局限性多发颗粒状、斑片状)；肺囊肿壁或寄生虫囊肿壁(弧形钙化)。（二）弥漫性异常（多为肺间质性病变）1、粟粒病变：病理基础多为间质内病变，小结节影呈两

30、肺弥漫粟粒样大小(4mm)；大小、多少、分布及变化与病因有关。表现为弥散分布的小点状结节影。常见病变为粟粒型肺结核(病灶分布、大小、密度均匀)、转移瘤(分布、大小、密度不均，短期内可增大增多)、结节病、特发性含铁血黄素沉着。2、网状病变：广泛累及肺间质，如纤维结缔组织增生、肉芽组织增生、肿瘤细胞淋巴管浸润及炎性细胞浸润；弥漫性网状病灶可表现为自肺门区向外伸展的紊乱索条状、网状或蜂窝状影，肺纹理增粗、边缘模糊、支气管断面管壁增厚。常见于慢性支气管炎、尘肺、特发性肺间质纤维化、弥漫性间质肺炎、放射性肺炎、组织细胞增生症X、结缔组织病、网状结节病(网状影像的背景上多数弥散的颗粒状或小结节状影)等。胸

31、膜的异常影像学征象：（一）胸腔积液(pleural effusion)：按积液部位可分为游离性积液和局限性积液。1、游离性积液：（1）少量：首先集聚于后肋膈角（侧位易发现），积液达250ml左右；立位胸片见外侧肋膈角变钝、液面可随呼吸移动。（2）中等量：积液上缘在第4肋前端以上、第2肋前端以下，中下肺野呈均匀致密影，其上缘呈外高内低斜行液弧形凹面，肋膈角完全消失。（3）大量：积液上缘达第2肋前端以上，患侧肺野呈均匀致密影，纵隔向健侧移位，患侧肋间隙增宽。2、局限性积液：（1）包裹性积液：病因为脏、壁层胸膜发生粘连，好发于侧后胸壁。X线表现为：侧后胸壁：半圆形或梭形致密影，致密影自胸壁向肺野内突

32、出，上下缘与胸壁的夹角呈钝角边缘光滑、密度均匀。纵隔旁：少量时在纵隔旁形成三角形致密影、基底在下，较多时阴影外缘弧形突出。侧位胸片见纵隔密度增高、边界不清。（2）肺底积液：即聚积在肺底与膈肌之间的液体。X线表现多为单侧，以右侧多见；上缘呈圆顶状（易误为膈肌升高）；可通过增加卧位X平片进行鉴别，卧位片见膈肌位置正常，肺野透亮度降低(积液流至胸腔上部）。（3）叶间积液：即胸腔积液局限于叶间裂。X线表现为叶间裂位置的梭形致密影，两尖端与叶间裂相连，密度均匀、边缘清楚。多位于斜裂，可见斜裂下部尖端向内上的三角致密影。（二）气胸(pneumothorax)及液气胸(hydropneumothorax)：

33、（1）气胸：少量气胸可见压缩的肺与胸壁之间存在透明的含气区、含气区内无肺纹理，气体自外围将肺向肺门方向压缩，被压缩肺的脏层胸膜呈纤细的致密的线状影，称为气胸线。大量气胸时压缩的肺在肺门区呈均匀的软组织影，纵隔向健侧移位、患侧膈肌下降、肋间隙增宽。（2）液气胸：即胸腔内液体与气体并存。X线表现为气液平面可见，立位气液平面横贯一侧胸腔，其上方为空气和被压缩的肺。（三）胸膜肥厚、粘连、钙化(pleural thickening, adhesion, calcification)：胸膜炎症引起纤维素沉着、肉芽组织增生或外伤出血机化所致。X线表现为轻度病变时，肋膈角变浅、变平，呼吸时膈运动受限，膈顶变平

34、。广泛病变时，肺野密度增高，出现与胸壁平行的带状致密影，肋间隙变窄，纵隔向患侧移位。当胸膜与膈胸膜粘连时，可见膈上缘的幕状突起。当叶间胸膜增厚时，可见叶间胸膜厚度大于1mm。胸膜钙化表现为片状、不规则点状或条状高密度影，常见于结核性胸膜炎、脓胸、出血机化等。（四）胸膜肿块：呈半球形、扁丘形或不规则形，与胸壁钝角相交，密度均匀，边缘清楚。肺门的异常影像学征象：（一）肺门大小的改变：两侧增大：结节病、淋巴瘤；一侧增大：中央型肺癌形成的肺门肿块或转移性淋巴结肿大。两侧缩小：法洛四联症；一侧缩小：肺动脉分支先天狭窄或闭锁。（二）位置改变：肺门上移：上叶肺不张或大量纤维化；肺门下移：下叶肺不张。纵隔的异

35、常影像学征象：（一）位置改变向患侧移位：肺不张、广泛的肺硬变或胸膜黏连增厚等引起的肺容积缩小；向健侧移位：大量胸腔积液、气胸、胸膜肿瘤、肺内巨大肿瘤、偏侧生长的纵隔肿瘤等。纵隔摆动：一侧主支气管不完全阻塞（二）形态改变局限性：纵隔肿瘤、淋巴结肿大；胸腺瘤引起前纵隔的变形、淋巴瘤主要引起中纵隔的变形、神经源性肿瘤主要引起后纵隔的变性。严重肺气肿时可引起纵隔变狭长。弥漫性：纵隔炎症、纵隔内出血、淋巴瘤。横膈的异常影像学征象：（一）形态改变：局限性膨升(膈肌局部薄弱)、幕状阴影(结核或炎症引起膈胸膜粘连)、膈平直且伴有肋膈角变钝或闭锁(膈胸膜粘连增厚)。（二）位置改变：患侧膈升高：肺不张、肺毁损、肺

36、叶切除术后、膈神经麻痹、膈下病变(如腹部肿瘤、膈下脓疡)；两侧膈升高：大量腹水、腹腔巨大肿瘤；膈下降：严重肺气肿，常伴有膈顶变平。（三）运动改变：胸膜粘连、膈膨出均可使膈肌运动减弱或消失；肿瘤等引起的膈麻痹，透视下呼吸时患侧膈运动与健侧相反，即吸气时膈升高，呼气时膈反而下降，称为矛盾运动。肺炎：渗出性病变为主，主要呈现中等密度的、均匀、边缘模糊的片状影。间质性肺炎则表现为肺纹理的增粗和条索样改变。大叶性肺炎多见于青壮年，病原体主要为肺炎双球菌。临床表现为高热、寒战、咳嗽、铁锈色痰；病变主要累及肺泡，X线表现晚于临床症状的出现。X线表现：渗出与实变引起的密度均匀的致密片状影，病变累及肺叶时出现以

37、叶间裂为界的大片实变影，呈现“刀切征”；病变仅累及肺段则出现边缘模糊的大片均匀致密影。片状阴影内部可有支气管气像。随病情演变可能出现胸腔积液(胸膜反应)、瘢痕纤维化(吸收不完全)、肺脓肿(感染控制不良)。分期病理基础X线表现充血期红色肝样变期灰色肝样变期消散期肺泡仍充气渗液含红细胞多渗液含白细胞多渗液部分吸收正常或仅见病变区肺纹理增粗，局限性淡阴均匀片状中等密度影均匀片状中等密度影，可见支气管气像实变影密度降低，呈散在大小不一的斑片状影鉴别诊断：1、肺不张：肺不张肺叶明显缩小，而大叶性肺炎肺叶略增大或略缩小。叶间裂位置亦不同。2、浸润型肺结核：结核为上肺野多见，存在卫星病灶，呈现斑片样的改变，

38、可出现虫蚀样无壁空洞。3、阻塞性肺炎（肺癌）：肺癌可观察到肺门区肿块，出现同一部位反复发作的渗出性病变。中央型肺癌引起的右上肺叶不张，可见不张的右上肺下缘与中央肿块的外缘构成的横”S”征。小叶性肺炎(支气管肺炎) 好发于儿童、老人，病原体常为链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌，也可为病毒引起。临床表现为高热、咳嗽、泡沫状粘液性痰；病变主要累及细支气管。通过影像学特征和病史(婴幼儿或年老体弱者等)多可作出鉴别。X线表现：好发于两肺下野内、中带；可见肺纹理增多增粗、模糊；渗出及实变引起斑片状密度增高影约12cm大小，沿支气管分布，密度不均、边缘模糊；病灶可融合成片状；不局限于一个肺叶或肺段。炎症可引起局

39、灶性肺气肿，或小叶性不张等。间质性肺炎病理特点：间质性炎症累及部位：支气管、细支气管、小叶和肺泡间隔的结缔组织，可引起局部淋巴管和淋巴结炎。X线表现：好发部位：双侧广泛性；肺门区及中下肺野、下叶背段较易受累。形态特点：肺纹理增粗、模糊，伴散在的小片状渗出性病变；纤细索条影交成网状（小叶间隔、肺泡壁受累），磨玻璃状改变，伴散布于网状阴影之间的小点状影。伴有肺动脉充血、淋巴结肿大时可出现肺门增大浓密、结构紊乱。肺脓肿化脓性细菌引起的破坏性疾病，经吸入性、血源性、邻近器官直接蔓延受感染，吸入性最常见。临床表现为寒战、高热、咳脓痰；实验室检查见WBC增加，痰液分三层(泡沫、半透明液体、混浊的沉淀)。X

40、线表现：急性期渗出、实变引起肺野内大片密度增高影，呈现中心深、外围淡、边缘模糊的特点，随着组织逐渐坏死，实变区中央见密度减低区；亚急性期和慢性期，周围肉芽组织和纤维组织增生逐渐包裹坏死组织，若脓腔与支气管相通则形成空洞，空洞壁厚(3mm)，洞内壁光滑，外缘多模糊不清，内多含液平面，急性肺脓肿空洞周围有较厚的炎性浸润(邻近胸膜可引起胸膜炎症渗液或胸膜粘连；脓肿破入胸膜腔可引起脓胸或脓气胸)。血源性肺脓肿常继发于金黄色葡萄球菌引起的脓毒血症，多为两肺多发性病变。鉴别诊断：1、 大叶性肺炎：急性期空洞未形成前的鉴别。大叶性肺炎按肺叶分布，肺脓肿可跨叶分布。2、 肺结核空洞：结核空洞内多无气-液平面，

41、洞壁内缘可能不光整；周围常有卫星灶，同侧或(和)对侧伴有结核病灶。肺脓肿空洞周围则常有炎性浸润。3、 肺癌空洞：呈现偏心空洞，洞壁厚薄不均，内壁呈结节状凹凸不平，外缘可呈分叶状，常见边缘毛刺。4、 多发性肺脓肿需与肺转移瘤鉴别：肺转移瘤必有原发灶，肿块多位于肺周围部。肺结核(Pulmonary tuberculosis)分类(1998年、中国）型：原发性肺结核(primary tuberculosis) 型：血行播散型结核(hematogenous pulmonary tuberculosis) 型：继发性肺结核(secondary pulmonary tuberculosis) 型：结核性胸

42、膜炎(tuberculosis pleuritis) 型：肺外结核(non-pulmonary tuberculosis)（一）原发性肺结核(型)：包括原发综合征和胸内淋巴结结核2类。1、原发综合征(primary complex)：病理基础X线表现原发病灶 (局限性肺实质炎性渗出实变)边界模糊的云絮状片影淋巴管炎模糊条索状影，自原发病灶引向肺门淋巴结炎肺门或纵隔淋巴结肿大边缘清晰结节型边缘不清炎症型肺部原发病灶、局部淋巴管炎及其所属淋巴结炎结合起来，使原发病灶、淋巴管炎与肿大的肺门淋巴结连接呈现“哑铃”状表现，称为原发综合征(primary complex)。2、胸内淋巴结结核(tuberc

43、ulosis of intrathoracic lymph nodes)：当原发病灶吸收时，淋巴结因伴有不同程度的干酪样坏死而愈合较慢，此时纵隔和(或)肺门淋巴结肿大则成为原发性肺结核的重要表现，称为胸内淋巴结结核。可伴有钙化。（1）炎症型：淋巴结肿大，伴有周围组织渗出性炎性浸润，称为炎症型；表现为肺门增大，边缘模糊，与周围肺组织分界不清，或上纵隔影一侧或两侧呈弧形增宽，边缘轮廓模糊不清。（2）结节型：淋巴结周围炎吸收后，在淋巴结周围有一层结缔组织包绕，称为结节型；表现为肺门区或纵隔圆形或卵圆形边界清楚的高密度影，主支气管可有受压变窄的表现。（二）血行播散型肺结核（型）：分为急性和亚急性/慢性

44、血行播散型肺结核2类。1、急性血行播散型肺结核(acute miliary pulmonary tuberculosis)：结核菌短期内大量入血。X线表现：1.52mm粟粒样结节状密度增高影；“三均匀”(分布均匀、密度均匀、大小均匀)；肺纹理模糊消失(被粟粒样结核遮盖)，两肺野呈毛玻璃样改变。2、亚急性/慢性血行播散型肺结核(subacute or chronic hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis)：结核菌较长时间内少量多次入血。X线表现：三不均匀分布不均匀(上、中肺野多见，陈旧钙化病灶多位于肺尖和锁骨下，新渗出增殖病灶多位于下方

45、)、大小不均匀、密度不均匀(增殖性病灶较淡、钙化灶致密)。【鉴别诊断】1、 矽肺：粉尘接触史，肺内可见纤维化病灶，肺门淋巴结可见钙化。2、 血行粟粒性肺转移瘤：多可查见原发灶。（三）继发性肺结核（型）：包括浸润性肺结核(肺结核中最常见的类型)和慢性纤维空洞型肺结核2种。浸润性肺结核又包括了结核球、干酪性肺炎2类。浸润性肺结核多发于肺尖、锁骨下区和下叶背段。X线表现为多形性，各种基本病征均有，包括渗出、增殖、纤维化、钙化、空洞、肿块等改变。大多为斑片状或云絮状，边缘模糊。1、结核球：为干酪样坏死物质被纤维化包裹所形成的。X线表现为圆形、椭圆形，23cm病灶，多为单发；边缘清楚、轮廓光滑、密度较高

46、且均匀，有的病灶内可见环形或散在的斑点状钙化；邻近可见散在的增殖性或纤维性病灶，称为卫星病灶。2、干酪性肺炎：多表现为上叶的大叶性实变，表现为肺叶、肺段的实变影，密度高于大叶性肺炎，其内可有虫蚀样空洞，空洞可为薄壁、厚壁；下肺常可见沿支气管分布的播散病灶。也可表现为小叶性干酪样肺炎，X线可见肺内分散的小叶性实变影。实变影和播散灶呈斑片状或云絮状，边缘模糊，陈旧的实变影可伴有钙化。【鉴别诊断】（1）结核空洞、肺脓肿、癌性空洞的鉴别（2）结核实变影与肺炎、(肺癌)阻塞性肺炎的鉴别3、慢性纤维空洞型肺结核：肺结核的晚期表现。以纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变及支气管播散灶组成病变的主体。病理基础与影像学

47、表现：纤维厚壁空洞：中、上肺野常见，内壁光滑，存在卫星病灶。广泛的纤维性变：肺门上提、下肺纹理呈垂柳状，常见钙化。肺内病变范围广泛，且以纤维性病变为主时称为肺硬变。纵隔可被牵拉向患侧。患侧胸膜常可增厚粘连、钙化。临近胸廓凹陷，肋间隙变窄。肺纹理杂乱扭曲，支气管播散病灶常见。继发性改变(合并症)：代偿性肺气肿、支气管扩张。故查体可见杵状指。4、结核性胸膜炎(型)：可与肺结核同时出现(邻近胸膜的肺内病灶直接侵及胸膜)或单独发生(淋巴结中的TB菌经淋巴管逆流至胸膜)。分为干性和渗出性2类。X线表现：（1）干性结核性胸膜炎：不产生明显渗液；（2）渗出性结核性胸膜炎：单侧胸腔积液，常呈游离状态，也可局限

48、于胸膜的某一部位。病程长者，可见胸膜增厚、粘连或钙化。5、肺外结核（型）：骨结核、结核型脑膜炎、肾结核、肠结核等。第一章 呼吸系统影像诊断肺及纵隔肿瘤早期中央型肺癌：肿瘤局限于支气管腔内或在肺叶/肺段支气管壁内浸润生长，未侵犯肺实质，并且无转移者；早期周围型肺癌：瘤体直径2cm，且无转移者；进展期肺癌：瘤体3cm，或有转移者。肺癌的转移：（1）淋巴结转移：肺门及纵隔淋巴结肿大。（2）血行转移：肺内转移、胸膜转移(引起胸膜积液和胸膜结节)、脑(引起颅内占位)、骨(引起骨痛、骨质吸收)、心包(引起心包积液)、肝脏等。(骨、脑、肝转移多见)（3）直接侵犯：邻近组织或脏器。中央型肺癌：发生于肺段或肺段

49、以上支气管的肺癌，有管内型、管壁型、管外型3种。（1）X线表现：早期：无异常改变或仅见轻微支气管阻塞性征象；进展期：直接征象肺门区肿块影（边界可清楚、分叶，可有空泡征）；间接征象“三阻”征象，即阻塞性肺气肿(不易显示)、阻塞性肺炎(反复发作、不易吸收，抗炎治疗无效)、阻塞性肺不张(右肺上叶不张可出现横“S”征)。有的可见支气管扩张。(间接征象无特征性，必须借助于CT明确狭窄性质与范围)转移表现：肺门增大，纵隔增宽，有时与肿块融合难于分界；膈神经受累：膈影升高；肺内多发结节；胸腔积液；肋骨破坏；心包积液。（2）CT表现：早期：显示支气管内新生物和程度较轻的肺内阻塞性病变；可观察到支气管壁局限性增

50、厚、狭窄。进展期：直接征象瘤体征象（肺门肿块和支气管狭窄、梗阻）；间接征象支气管阻塞改变：肺气肿、肺炎、肺不张、支气管扩张。直接侵犯和转移表现：肺门、纵隔淋巴结转移，有时与肿块融合难于分界；纵隔内大血管和食道侵犯；肋骨破坏；心包、胸膜受累伴有积液；肺内多发转移。中央型肺癌的鉴别诊断结合病史。1、与普通肺炎、肺不张的鉴别：注意肺门有无肿块和淋巴结增大；2、与支气管结核鉴别：支气管增厚、狭窄的范围；有无肺门肿块。周围型肺癌：发生于肺段以下支气管的肺癌。主要影像学表现：形态：主要为结节或肿块，肿块边缘呈凹凸不平的分叶状轮廓，称为分叶征(由于肿瘤细胞生长速度不一致，或周围结缔组织包绕使其生长受限所形成

51、)；边界：瘤灶边缘毛糙，有短的毛刺状突起，称为毛刺征(是由于肿瘤内部的成纤维化反应导致肺泡壁和小叶间隔聚集向瘤体呈收网状，以及肿瘤浸润瘤体周围支架结构或伴炎症反应所致)；密度：一般比较均匀，也可出现空泡征或支气管气像、空洞和钙化。瘤体内小的透光区称为空泡征或小泡征(为肿瘤内部扩张的小支气管或未充填肿瘤组织的肺泡)。周边：胸膜凹陷征和血管集束征。由于瘤体的瘢痕组织牵拉邻近的脏层胸膜引起胸膜凹陷，表现为肿瘤与胸膜间的线型或幕状影，称为胸膜凹陷征(结节内纤维瘢痕收缩牵拉；胸膜没有增厚、粘连；与胸膜反应不同胸膜反应的病理基础是炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯，导致胸膜增厚、粘连，尽管也有条状连接影，但没有

52、胸膜凹入)。血管结构由于受牵拉、侵犯，失去正常的走行方式而向结节方向聚拢，称为血管集束征。肺上沟瘤(Pancoasts tumor)：是指发生在肺尖部的周围型肺癌，又称肺尖癌，常侵蚀破坏邻近肋骨。转移：肺门、纵隔淋巴结转移，血行转移，胸膜转移，直接侵犯（如肺上沟瘤）。周围型肺癌的鉴别诊断分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、淋巴结肿大等来鉴别。1、结核球：多好发于上肺尖、后段及下叶背段靠近胸膜处，边缘多光滑，无分叶，常有钙化，也可有空洞，周围多有卫星灶。炎性假瘤2、错构瘤：边缘光滑清楚，内部呈爆米花样钙化；无局限性支气管增厚。3、炎性假瘤：可出现方形征、彗星尾征、弓形征等肿块特殊形态。边缘清晰、

53、无分叶。病灶周边见炎性反应，可见胸膜增厚明显。4、癌性空洞与肺脓肿、结核空洞的鉴别：(1)肺脓肿：内壁相对光滑，可见边缘模糊实变影(炎症)，空洞内可见液平；(2)肺结核：多在肺尖，内壁可不光滑，无或有少量液体，周边见纤维或卫星灶，可见钙化；(3)癌性空洞：内壁常凹凸不平，有时可见壁结节，外缘呈肿瘤形态；合并感染时可见液平。弥漫性肺癌：指细支气管肺泡癌。癌灶在肺内弥漫分布，表现为两肺多发弥漫性结节或斑片状影，粟粒大小、密度均匀。影像学诊断和鉴别诊断较为困难。肺转移瘤： （1）血行转移（最常见）：双肺多发或单发类圆形结节影，边缘清晰、光滑，呈棉花团样。（2）淋巴转移：常表现为纵隔及肺门淋巴结肿大。

54、（3）直接侵犯：侵犯邻近组织形成肿块，可引起炎症或积液。肺内良性肿瘤：直径多在2cm以下，位于中叶和舌叶者较多。边界清晰光滑，一般无分叶或浅分叶；无毛刺征及胸膜凹陷等。需注意和单发转移瘤鉴别。纵隔原发性肿瘤（Primary mediastinal tumor）前、中、后纵隔内好发的肿瘤：（1）前纵隔：甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎瘤。（2）中纵隔：淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿。（3）后纵隔：神经源性肿瘤。甲状腺肿：分为胸骨后甲状腺肿和迷走甲状腺肿2类。X线检查可见上纵隔增宽及密度增高，有软组织影向两侧或一侧突出，软组织肿块影延续至颈部，可有不规则散在钙化。透视可见其随吞咽而上下移动，气道可受压变形。C

55、T可见纵隔肿块实质部分明显强化，提示有摄碘功能。胸腺瘤：前纵隔肺门水平见肿块影，非侵袭性胸腺瘤边缘光滑、包膜完整，密度均匀；侵袭性胸腺瘤包膜不完整，可有分叶，邻近结构可受侵犯。15%胸腺瘤患者合并重症肌无力。畸胎瘤：良性者多常呈类圆形，边缘光滑；恶性者多呈分叶状，边缘可不规则。钙化灶和脂肪影为其两大特征。支气管囊肿：X线平片上囊肿呈类圆形均匀致密影，CT见病变呈均匀低密度、水样密度，增强检查强化。MRI检查可显示囊性病灶的信号特征。囊肿边缘光滑，紧贴气道的一侧边界多较为平直，相应气道壁可轻度受压。淋巴瘤：X线平片主要表现为纵隔影增宽，以上纵隔多见，多累及双侧、呈对称样，以肺门为主；侧位胸片可见中纵隔巨大肿块，密度均匀，边缘清楚，呈分叶状。CT显示病灶位于主动脉弓前方及上腔静脉与气管之间，常为多个肿大淋巴结融合成，肿瘤组织常向各种器官结构间隙内生长漫延。可压迫上腔静脉，引起上腔静脉阻塞综合症(出现颈静脉怒张等)。神经源性肿瘤：后纵隔椭圆形肿物，多位于椎旁间隙，密度