高血压的立体化管理从理念到实践(1)

1、.1 高血压的立体化管理 从理念到实践 厦门大学附属第一医院 厦门市心血管病研究所 何 德 化 博士 .2 欢欢 迎迎 .3 疑疑 惑惑 .4 理理 念念 .5 理理 念念 .6 高血压系列讲座开课通知高血压系列讲座开课通知 .7 高血压讲座现场签到高血压讲座现场签到 .8 高血压系列讲座高血压系列讲座 .9 社区健康教育社区健康教育 .10 高血压网络讲座高血压网络讲座 .11 高血压网络讲座高血压网络讲座 .12 网络咨询网络咨询 .13 网络咨询网络咨询 .14 理理 念念 .15 最优化的方案最优化的方案 CCB+ARB CCB+ACEI .16 ACCOMPLISH研究研究 Avoi

2、ding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH Investigators University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; Un

3、iversity of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 .17 10年心梗或冠心病死亡危险20， 称为冠心病等危症 文献综述显示，卒中后，10年再发卒 中和心血管事件的危险20，因此是 冠心病的等危症 卒中是冠心病卒中是冠心病等危症

4、等危症 美国哥伦比亚大学Dhamoon基于 大量临床证据提出： 卒中是冠心病等危症卒中是冠心病等危症 1) 将卒中列为用于一、二级预防 风险评估的核心指标 Circulation 2010;121;2071-2078 .18 中国脑卒中的高发生率中国脑卒中的高发生率 nAHA Heart Disease and Stroke Statistics nReport on CVD in China 2006 nFourth National Survey on Health Service http:/ 患病例数（百万） .19 收缩压收缩压舒张压舒张压试验数试验数事件数事件数 利尿剂 vs 其他

5、药物 -1.40.2152255 -阻滞剂 vs 其他药物 1.40.6132004 ACEI vs其他药物 0.90.4172951 ARB vs其他药物 -0.40.171643 CCB vs其他药物 -0.4-0.9254981 卒中事件 血压下降(mmHg) Law et al 2009 相对危险 (95% CI) 0.7 1.0 1.4 荟萃分析荟萃分析 CCBCCB、ARBARB减少卒中的优势明显减少卒中的优势明显 0.94(0.82,1.09) 1.18(1.03,1.36) 1.06(0.94,1.20) 0.90(0.71,1.13) 0.91(0.84,0.98) .20

6、最优化的方案最优化的方案 CCB+ARB CCB+ACEI .21 Kelly TN et al. circulation 2008,118;1558-1566. CHEFS（中国高血压流行病学随访研究） N=169,871，平均随访8.3年 686名高血压患者和6,810名血压正常人群 平均随访22-23年 Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171. 高血压患者即使血压达标高血压患者即使血压达标 心血管风险仍高于血压正常者心血管风险仍高于血压正常者 .22 .23 高血压是一种心血管综合征高血压是一种心血管综合征 2009年，ASH发表申明，将在JNC

7、-8中更新高血压新定义。 2010版中国高血压指南中，明确指出高血压是一种心血管综合征。 中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志2011;39(7):579-616 http:/ .24 高血压合并危险因素高血压合并危险因素 协同加剧血管病变协同加剧血管病变 Schiffrin EL. Am J Hypertens 2002;15:115S122S .25 把握全局把握全局 总体干预总体干预 .26 树立以高血压为突破口树立以高血压为突破口 的综合防治策略的综合防治策略 .27 理理 念念 .28 血压测量指南血压测量指南 l无规矩不成方圆 战国 邹孟轲孟子离娄上 l中国血压测量指南。

8、- 中国血压测量指南.中国血压测量工作组.中华高血压杂志，2011,19（12）：1101-1115. .29 家庭自测血压家庭自测血压 l可作为长期有效的血压监测手段。 l美国及欧洲发达国家高血压患者应用HBPM比率 50，有的达到75。 l我国北京社区约30%。多数高血压患者有症状 时才HBPM。 中国血压测量指南.中国血压测量工作组.中华高血压杂志，2011,19（12）：1101-1115. G Parati, et al. Journal of Human Hypertension .2010:17 .30 家庭自测血压家庭自测血压 l图片 .31 家庭自测血压家庭自测血压 l图片

9、.32 家庭自测血压家庭自测血压 l图片 .33 理理 念念 .34 随诊体系随诊体系 l患者主动定期随诊。 l医生主动定期随访。 .35 随诊体系随诊体系 医生主动随访 .36 随诊体系随诊体系 l厦门市慢性病医院社区一体化管理实施工作方案（厦 卫疾控2012229号） .37 .38 .39 .40 .41 .42 .43 .44 .45 总总 结结 .46 病病 情情 特特 点点 l74岁老年男性，无烟酒嗜好 l2年前缺血性脑卒中；阵发房颤（具体病程不详） l发现血压高10余年，最高收缩压约200mmHg，平素 服用“ACEI+CCB”，血压约140-150/90mmHg。 .47 诊诊

10、 疗疗 过过 程程 l查体：BP 145/84mmHg，P 94bpm，双肺呼吸音清， 心界略左下扩大，房颤律，各瓣膜区未闻及病理 性杂音，双下肢无浮肿。 .48 诊诊 疗疗 过过 程程 入院诊断： 1.高血压病3级 很高危 高血压性心脏病 心脏 扩大 房颤 心功能III级 陈旧性脑梗 2.冠心病？ .49 诊诊 疗疗 过过 程程 初步治疗方案： 1.降压：CCB + ACEI 2.房颤：华法令 3.适当控制心室率：洋地黄+BB 4.抗心衰： ACEI+利尿剂+BB .50 诊诊 疗疗 过过 程程 辅助检查： 1.生化:K 2.5mmol/L,UA 507 umol/L，余（-）。 2.卧位A

11、LD：450.18 pg/ml；BNP：999.1 pg/ml 3.胸片：主动脉型心并动脉硬化 4.心电图：心房颤动 ST-T改变 .51 诊诊 疗疗 过过 程程 .52 诊诊 疗疗 过过 程程 .53 诊诊 疗疗 过过 程程 .54 诊诊 疗疗 过过 程程 .55 诊诊 疗疗 过过 程程 .56 诊诊 疗疗 过过 程程 修正诊断： 1.原发性醛固酮增多症 继发性高血压高血压性 心脏病 心脏扩大 心房颤动 短阵室速 心功能III 级陈旧性脑梗 2.高尿酸血症 .57 诊诊 疗疗 过过 程程 治疗措施的调整： 1.一般措施：低盐低脂低嘌啉饮食；适当运动 2.药物方案：ACEI+CCB+氢氯噻嗪+

12、BB+螺内酯 3.心房颤动：华法令 社区 or .58 随随 访访 情情 况况 l图片 .59 随随 访访 情情 况况 .60 随随 访访 情情 况况 .61 随随 访访 情情 况况 .62 随随 访访 情情 况况 左室壁搏动及收缩期增厚率正常！ .63 随随 访访 情情 况况 .64 个个 人人 体体 会会 l1.老年血压易控制患者，也可能是继发性高血压。 l2.心功能衰竭的进程在部分患者是可以逆转的。 血压达标是重要因素之一。 l3.血压达标，定期规范的随访至关重要！ 理论 实践 .65 病病 情情 特特 点点 一、既往及个人史 1. 44岁中年男性 2. 吸烟20余年，1包/天；饮酒20

13、余年。 3. 脂肪肝10余年。 4. 糖尿病史4年，平素服用“二甲双胍+格列美 脲”，血糖约8.0mmol/L。 .66 病病 情情 特特 点点 二、现病史 主诉：“劳力性气喘伴双下肢浮肿10天”。 特点：1.轻体力活动感气喘，双下肢对称性凹陷性浮肿，晨 轻暮重，伴有大量泡沫尿。 2.BP162/115mmHg，HR112bpm，双肺呼吸音清，心音正 常，双下肢中度凹陷性对称性浮肿。 3.门诊辅查：PRO4+，BLD2+, CHO 6.47mmol/L，LDL-C 4.56mmo/L，HCRP 7.9mg/L，CRE 132 umol/L，HbA1c： 7.3%。 .67 诊诊 疗疗 过过 程

14、程 三、初步诊断： 1.2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾脏病3期 肾性高血压 高血压性心脏病 心脏扩大 心功能 III级 2.高脂血症 3.脂肪肝 高血压性心脏病 .68 诊诊 疗疗 过过 程程 四、初始治疗方案 1.ARB+利尿剂+CCB（降压、降尿蛋白、抗心衰） 2.护肾、降糖、补钙、调脂等 浮肿消退、活动耐量增加 .69 .70 .71 .72 诊诊 疗疗 过过 程程 五、修正诊断： 1.心肌病（原发扩张型？糖尿病性？缺血性： 冠心病？）心脏扩大、心功能III级 2.2型糖尿病 糖尿病肾病、慢性肾脏病3期、 肾性高血压 糖尿病视网膜病变 3.颈动脉内膜增厚并斑块形成 4.高脂血症 5.脂肪

15、肝 .73 诊诊 疗疗 过过 程程 六、修正治疗方案 1.ARB+利尿剂+BB（降压、降尿蛋白、抗心衰） 2.护肾、降糖、补钙、调脂、抗栓等 出院前指标复查，备出院用药方案。 .74 出院前一般情况出院前一般情况 1.体征： BP：162/115mmHg 100-110/60-70mmHg HR：112bpm 87bpm 中度凹陷性浮肿 无浮肿 2.辅助检查： BNP：2224.6pg/ml 206.5pg/ml CRE 132 umol/L 107umol/L PRO4+ PRO2+ BLD2+ BLD1+ .75 .76 出出 院院 方方 案案 1.ARB+利尿剂+BB 2.护肾、降糖、补钙、调脂、抗栓等 3.治疗性生活方式改变 随访 社区 or .77 随随 访访 情情 况况 1.症状方面：无头晕不适；一般活动无明显气喘。 2.体征：BP100-110/60-70mmHg；HR85-100bpm。 血压尚可、心率偏快！ 药物主要调整： ARB+利尿剂+BB ARB/利尿剂+BB（逐步加量） .78 随访情况随访情况( (调整后调整后) ) 1.症状方面：无头晕不适；