现病史舒佰根课件

1、1 怎样写好现病史怎样写好现病史 2 病例示范病例示范 简要病史：简要病史：陈某某，女性，陈某某，女性，6868岁，体重岁，体重 90kg90kg，右膝关节疼痛，右膝关节疼痛2323年余，加重年余，加重3 3月月 诊断：诊断：右膝骨性关节炎右膝骨性关节炎 天马行空天马行空 凭空想象凭空想象 该患者的现病史怎样写？该患者的现病史怎样写？ 准确、真实、准确、真实、 可靠可靠 3 概念概念 什么是现病史？什么是现病史？ 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症 状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病 的发生、发展及其变

2、化的经过和诊疗情况。的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 其内容主要包括：其内容主要包括： （1 1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包 括起病前的一些情况）。括起病前的一些情况）。 （2 2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、 程度及其演变过程。程度及其演变过程。 （3 3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的 重要阳性和阴性症状（或体征）重要阳性和阴性症状（或体征） 亦应加以说明。亦应加以说明。 4 4 4）对患有与本病有关的慢性病者或

3、旧病复发者）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者 ，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及 最近复发的情况。最近复发的情况。 （5 5）发病以来曾在何处做何种诊）发病以来曾在何处做何种诊 疗（包括诊疗（包括诊 疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法 ，手术方式，疗效等）。，手术方式，疗效等）。 （6 6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科 重要伤病，应另段叙述。重要伤病，应另段叙述。 （7 7）发病）发病 以来的一般情况，如精神、食欲、以来的一般情况，如精神、食欲、 食量

4、、睡眠、大小便食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。、体力和体重的变化等。 5 问诊问诊 准确、真实、可靠准确、真实、可靠 的病史：的病史： 从哪来？从哪来？ 通过什么途径来？通过什么途径来？ 6 7 8 9 不幸罹患中风的名人 2006年1月4日，以色列总理沙龙因严 重中风被送往医院，在完成了两次脑 部手术后被转进重症监护病房。4月 11日，以色列司法部宣布，总理沙龙 因中风昏迷已经“永久无法履行职 能”。沙龙，这位半生戎马的政治巨 人从此永久地告别了中东政治舞台 10 不幸罹患中风的名人 20092009年年9 9月月3030日凌晨，因为脑中风日凌晨，因为脑中风 的赵本山，被送入上海华

5、山医院紧的赵本山，被送入上海华山医院紧 急抢救。经过手术治疗，赵本山目急抢救。经过手术治疗，赵本山目 前恢复良好。前恢复良好。 11 12 机械通气的目的机械通气的目的 生理学作用：生理学作用： 1.1.改善或维持动脉氧合改善或维持动脉氧合. . 2.2.支持肺泡通气；支持肺泡通气； 3.3.维持或增加肺容积：提供吸气末压（平台压维持或增加肺容积：提供吸气末压（平台压 ）和呼气末正压（）和呼气末正压（PEEPPEEP）以增加吸气末肺容积）以增加吸气末肺容积 （EILVEILV）和呼气末肺容积（）和呼气末肺容积（EELVEELV）；）； 4.4.减少呼吸功：对气道阻力较高和顺应性较低减少呼吸功：

6、对气道阻力较高和顺应性较低 者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲 劳。劳。 是一种呼吸支持，而非病因治疗！是一种呼吸支持，而非病因治疗！ 13 机械通气的目的机械通气的目的 机械通气的临床目的机械通气的临床目的 ： 纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒 纠正急性呼吸性碱中毒纠正急性呼吸性碱中毒 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张防止肺不张 为安全使用镇静和肌松剂提供通为安全使用镇静和肌松剂提供通 气保障气保障 稳定胸壁稳定胸壁 14 具体适应症具体适应症 肺部疾病：肺部疾病：COPDCOPD、ARDSARDS、支

7、气管哮喘、间、支气管哮喘、间 质性质性 肺病、肺炎、肺栓塞等肺病、肺炎、肺栓塞等 中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血 管意外、药物中毒等管意外、药物中毒等 严重的胸部疾患或呼吸肌无力严重的胸部疾患或呼吸肌无力 胸部外伤或胸部手术后胸部外伤或胸部手术后 心肺复苏心肺复苏 15 脑中风是人类健康的脑中风是人类健康的“第一杀手第一杀手” ！ 在我国，每在我国，每1212秒钟就有秒钟就有1 1位中风位中风新发新发患者，每患者，每 2121秒钟就有秒钟就有1 1人人死死于中风于中风 中风已成为我国第一大致残和致死疾病中风已成为我国第一大致残和致死疾病 16 上机

8、要点上机要点 1.1.严密观察呼吸形式、神志和血气的变化严密观察呼吸形式、神志和血气的变化 2.2.宜早不宜晚宜早不宜晚 3.3.充分估计预后充分估计预后 4.4.准备好上机所需设备准备好上机所需设备 17 认识中风，预防中风 什么是中风？中风是怎么发生的？什么是中风？中风是怎么发生的？ 哪些人容易发生中风？哪些人容易发生中风？ 应该怎么预防？应该怎么预防？ 我应该采取什么行我应该采取什么行 动预防中风？动预防中风？ 18 中风的概念中风的概念 中风就是脑卒中！中风就是脑卒中！ 由于大脑里面的血管突然发生破裂由于大脑里面的血管突然发生破裂 出血或因血管堵塞造成大脑缺血、出血或因血管堵塞造成大脑

9、缺血、 缺氧所致的急性疾病。缺氧所致的急性疾病。 什么是中风？什么是中风？ 19 脑中风有哪些类型？脑中风有哪些类型？ 堵堵 塞塞 ！ 破裂！破裂！ 缺血性中风缺血性中风( (占占85%85%） 出血性中风出血性中风( (占占15%15%） 20 中风的主要症状 面瘫面瘫 (Facial weakness)(Facial weakness) 能微笑吗？能微笑吗？ 有嘴角或有嘴角或 眼角下垂吗？眼角下垂吗？ 肌无力肌无力 (Arm weakness)(Arm weakness) 能伸举上肢吗？能伸举上肢吗？ 言语困难言语困难 (Speech (Speech difficulty)difficul

10、ty) 能吐字清晰并能吐字清晰并 进行沟通吗？进行沟通吗？ 尽早就诊，快速行动尽早就诊，快速行动 (Time to act fast)(Time to act fast) 如果出现中风发作如果出现中风发作 症状，请立即致电症状，请立即致电120120 21 . . TIA = “TIA = “小中风” 短暂性脑缺血发作：短暂性脑缺血发作：输送到脑部的血液和氧气暂时中断所致 症状类似中风症状类似中风 持续时间很短，数分钟至数小时（持续时间很短，数分钟至数小时（24女性 家族史：有心脑血管疾病家族史 27 中风的危险因素？ 可以改变或控制的因素可以改变或控制的因素 高血压、高血脂、糖尿病、房颤高血

11、压、高血脂、糖尿病、房颤 吸烟、酗酒、肥胖、运动量过少吸烟、酗酒、肥胖、运动量过少 既往有冠心病，或心脏病发作史既往有冠心病，或心脏病发作史 既往有外周动脉疾病史既往有外周动脉疾病史 发生过中风或发生过中风或TIATIA史史 再次发生中风的风险高于其他人再次发生中风的风险高于其他人9 9倍倍 而每次的中风发生都可能产生严重影响，甚至危及生命。而每次的中风发生都可能产生严重影响，甚至危及生命。 28 怎么评估中风复发的风险有多大？ ESSEN 中风风险评分 危险因素分值 75岁2 高血压1 糖尿病1 有过心肌梗死1 其他心血管疾病（除外房颤和MI）1 外周动脉疾病（PAD）1 吸烟者1 有过缺血

12、性中风/TIA1 最高分值9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 极高危 高危：中风危险4% 低危：中风危险4% 3分以上需 要更强的抗 血小板药物 29 减少中风风险，我们能做什么？ 防发病（一级预防）：防发病（一级预防）： 从未发生过中风或从未发生过中风或TIATIA的人：的人： 应及早发现危险因素，应及早发现危险因素， 并采取综合控制并采取综合控制 防复发（二级预防）防复发（二级预防） 已发生过中风已发生过中风/TIA/TIA的患者，应采取更积极的措施避的患者，应采取更积极的措施避 免复发免复发 30 控制危险因素 控制血压控制血压 血压应维持在血压应维持在140/90 mmHg14

13、0/90 mmHg。 有糖尿病、高血脂的患者，应控制在有糖尿病、高血脂的患者，应控制在 130/80mmHg130/80mmHg 控制血糖控制血糖： 控制饮食、加强体育锻炼、有效药物控制控制饮食、加强体育锻炼、有效药物控制 控制高血脂控制高血脂： 降脂目标：一般降脂目标：一般LDL-C100mg/dLLDL-C100mg/dL，有冠心病，有冠心病 、糖尿病的患者、糖尿病的患者LDL-C80mg/dLLDL-C80mg/dL 药物治疗：他汀类或贝特类药物降低血脂水药物治疗：他汀类或贝特类药物降低血脂水 平平 31 血压、血糖正常可以停药吗？ 不能！不能！ 必须强调，糖尿病、高血压病一般是不容易治

14、愈的，必须强调，糖尿病、高血压病一般是不容易治愈的， 这是一种终身性疾病，需终身治疗，应持之以恒。这是一种终身性疾病，需终身治疗，应持之以恒。 血糖一正常就停药，会使血糖反弹，反而会加重胰岛血糖一正常就停药，会使血糖反弹，反而会加重胰岛 细胞的损害，不利于病情的稳定。细胞的损害，不利于病情的稳定。 如果血糖、血压保持正常已有一段时间，可在医生的如果血糖、血压保持正常已有一段时间，可在医生的 指导下调整治疗方案。指导下调整治疗方案。 切忌乱停药。切忌乱停药。 32 保持健康的生活方式 戒烟：避免主动或被动吸烟戒烟：避免主动或被动吸烟 控制体重控制体重 合理饮食合理饮食 每天至少吃每天至少吃5 5

15、种以上的水果或蔬菜种以上的水果或蔬菜 降低盐摄入量降低盐摄入量 每天适度体育锻炼至少每天适度体育锻炼至少30 30 分钟分钟 33 健康的生活方式是任何一种药物治疗的基础健康的生活方式是任何一种药物治疗的基础 健康的生活方式帮助您控制健康的生活方式帮助您控制 血压血压 血脂血脂 血糖血糖 全身良好状态的恢复全身良好状态的恢复 从此，为您的成功治疗打下扎实从此，为您的成功治疗打下扎实 的基础的基础 34 管住嘴 要少吃要少吃 可适量 多吃 O 35 36 如果已经发生中风或如果已经发生中风或TIATIA，我们能做什么？，我们能做什么？ 早评早治、远离中风复发！ 进行ESSEN中风风险评分 评分3

16、，应该采用更积极的抗血小板药物 进行二级预防！ 37 抗血小板药物是防止中风复发的必备用药抗血小板药物是防止中风复发的必备用药 38 常见的抗血小板药物有哪些？ 阿司匹林阿司匹林 便宜、疗效有限便宜、疗效有限 氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维） 一种全新的抗血小板聚集片剂。研究表明，波立维较阿司匹林一种全新的抗血小板聚集片剂。研究表明，波立维较阿司匹林 能更有效预防缺血性中风的复发。能更有效预防缺血性中风的复发。 20102010中华医学会神经内科脑血管病学组最新发布的中国缺血性中华医学会神经内科脑血管病学组最新发布的中国缺血性 卒中卒中( (中风中风) )指南中建议波立维作为预防中风再发的

17、首选用药，指南中建议波立维作为预防中风再发的首选用药， 并推荐并推荐高危患者使用波立维获益更显著高危患者使用波立维获益更显著 39 抗血小板药物要服用多久？ 脑中风患者出院后，最重要的是不再因为中风复发而再次脑中风患者出院后，最重要的是不再因为中风复发而再次 入院。入院。 目前美国、欧洲和中国的脑血管病专家的共识是目前美国、欧洲和中国的脑血管病专家的共识是 如果没有禁忌症的时候尽量是如果没有禁忌症的时候尽量是终身服用终身服用抗血小板抗血小板 药物药物 40 我现在感觉良好，可以停用抗血小板药物吗？ 不能！不能！ u 多数患者在恢复阶段后，尤其是病情较轻或TIA患者，都会感到症状 缓解，以为完全

18、康复了。但是血栓的形成是一个逐渐的过程，不达到严 重程度，患者感觉不到症状； u 动脉粥样硬化血栓形成而导致的下一次意外是不可预测的，您无法 预知它会在何时何地发生。因此，长期的预防性治疗尤为重要。 41 防治中风复发的三大基石 所有的动脉粥所有的动脉粥 样硬化性卒中患者，样硬化性卒中患者， 均应该接受均应该接受“ “三大药三大药 物物” ”的卒中二级预防的卒中二级预防 策略策略抗血小板、抗血小板、 降压和他汀的治降压和他汀的治 疗疗. 42 定期随诊 定期定期 出院后至少一个月、三个月、半年、九个月、一年门诊随访检查，出院后至少一个月、三个月、半年、九个月、一年门诊随访检查， 或根据医生的要求进行复诊或根据医生的要求进行复诊 定点定点 你的主诊医生对你的病情更为了解，会给出正确的建议：什么药物你的主诊医生对你的病情更为了解，会给出正确的建议：什么药物 适合你，以及应服用多久适合你，以及应服用多久 43 向您的医生咨询 如何控制中风风险如何控制中风风险 评估发生中风的风险评估发生中风的风险 医生会根据您的情况作些必要的检查医生会根据您的情况作些必要的检查 并指导您如何将血压、血糖和血脂等危险并指导您如何将血压、血糖和血脂等危险 因素控制在理想的水平；因素控制在理想的水平； 是否需要更强的抗血小板治疗是否需要更强的抗血小板治疗 44 脑中风的就医指