最新2016《前列腺穿刺中国专家共识》

1、2016前列腺穿刺中国专家共识 指南解读 仅供医学人士参考 审批编号：430095.022/2017/03/12 2016前列腺穿刺中国专家共识 前列腺癌中国现状 前列腺癌的流行病学特征有明显的地域和种族差异 在全球范围内，前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占第2位，欧美国家前列腺癌的发病率高于亚洲国家 中国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势呈现明显的持续增长趋势 多数地区新确诊患者中晚期比例高晚期比例高于欧美国家 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题

2、3.52 11 0 5 10 15 19982008 人次/10万 发病率 增加增加212.5% 1.81 4.07 0 1 2 3 4 5 19982008 人次/10万 死亡率 增加增加124.9% 2016前列腺穿刺中国专家共识 前列腺癌穿刺诊断中国现状 目前，前列腺穿刺活检仍是确诊前列腺癌的金标准 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 前列腺癌穿刺诊断相关前列腺癌穿刺诊断相关中国现状中国现状 超声引导下经直肠或 经会阴前列腺系统穿刺活检 临床使用最为广泛 在全国许多医院尚未普及 仍有医院通过手指引导下穿刺 前列腺癌穿刺新技术 基于多参数MRI、超声造影、 超声弹性成像的靶向穿刺、融 合穿

3、刺技术的快速进展， 有效提高了穿刺阳性率 对硬件和操作技巧的要求更高， 推广普及难度较大 前列腺穿刺活检的指征、穿刺入路、穿刺针数、重复穿刺指征 穿刺相关并发症的预防和处理方面 国内尚无统一的规范 2016前列腺穿刺中国专家共识 前列腺初次穿刺指征 本共识建议的前列腺穿刺指征包括本共识建议的前列腺穿刺指征包括： 1.直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节, 任何PSA 值 2.经直肠前列腺超声(TRUS)或MRI发现可疑病灶，任何PSA 值 3.PSA10g/L 4.PSA 410g/L，f/t PSA可疑或PSAD值可疑 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 2016前列腺穿刺中国专家共识 前列

4、腺初次穿刺禁忌证及中国穿刺活检患 者特征 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 中国穿刺活检患者特征中国穿刺活检患者特征 (较较欧美国家欧美国家) PSA高 前列腺体积小 Gleason评分高 阳性率低 禁忌证禁忌证： 1. 处于急性感染期、发热期 2. 有高血压危象 3. 处于心脏功能不全失代偿期 4. 有严重出血倾向的疾病 5. 处于糖尿病血糖不稳定期 6. 有严重的内、外痔，肛周或直肠病变 2016前列腺穿刺中国专家共识 前列腺穿刺活检术的实施 穿刺术前常规检查穿刺术前常规检查 预防性抗生素的应用预防性抗生素的应用 肠道准备肠道准备 围手术期抗凝及抗血小板药物的使用围手术期抗凝及抗血小板药

5、物的使用 穿刺针数和部位穿刺针数和部位 麻醉麻醉 穿刺信息的记录穿刺信息的记录 2016前列腺穿刺中国专家共识 穿刺术前常规检查 血、尿、粪三大常规及凝血功能检查血、尿、粪三大常规及凝血功能检查 有肝肾功能异常病史者需复查肝肾功能 如需通过MRI评估临床分期，通常建议在前列腺穿刺活检前进行 前列腺穿刺活检术会引起前列腺局部MRI影像的改变 基于多参数MRI的靶向穿刺在初次穿刺中并不能显著提高穿刺阳性率 在多中心前瞻性临床研究得出进一步结论前，不推荐多参数MRI作为初次穿刺 之前的常规检查 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 2016前列腺穿刺中国专家共识 预防性抗生素的应用 预防性抗生素的应用

6、：经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术之前，应常规口服预防性抗生素的应用：经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术之前，应常规口服 或静脉预防性应用抗生素或静脉预防性应用抗生素 首选喹诺酮类抗生素 目前的临床数据显示单次应用与用药13d的效果相当 穿刺术后的严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关 经会阴前列腺穿刺前不需要预防性应用抗生素 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 2016前列腺穿刺中国专家共识 肠道准备 肠道准备：经直肠前列腺穿刺活检前清洁肠道是常规操作肠道准备：经直肠前列腺穿刺活检前清洁肠道是常规操作 开塞露可代替灌肠 建议穿刺前碘伏清洁肠道 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 2016前列腺穿刺中

7、国专家共识 围手术期抗凝及抗血小板药物的使用 围手术期抗凝及抗血小板药物的使用：对于有心脑血管病风险、支架植入病史围手术期抗凝及抗血小板药物的使用：对于有心脑血管病风险、支架植入病史 的长期口服抗凝或抗血小板药物的患者，围手术期应综合评估出血风险及心脑的长期口服抗凝或抗血小板药物的患者，围手术期应综合评估出血风险及心脑 血管疾病风险，慎重决定相关药物的使用血管疾病风险，慎重决定相关药物的使用 尽管有前瞻性研究结果表明，前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重出 血的风险，但多数学者仍建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物 阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用35d 氯吡格雷应停用7d 噻氯

8、匹定应停用14d 双香豆素建议停用45d 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 2016前列腺穿刺中国专家共识 Giannarini研究： 继续使用LDA不增加穿刺后轻度出血并发症的 发生率 前瞻性随机研究 总出血率无显著差异：78.5%(组1)，69.7%(组2)，81.5%(组3)P=0.26 Giannarini G, et al. Urology, 2007, 70: 501-505. 组3(n=66) 停用LDA 200例长期服 用LDA患者 组1(n=67) 继续服用LDA 组2 n=67) 低分子肝素替代LDA 评估血尿，直肠 出血，血精 2016前列腺穿刺中国专家共识 穿刺针数和

9、部位 前列腺6针系统穿刺法，目前已不作为初次穿刺的首选 穿刺阳性率相对较低(20%30%) 建议前列腺体积在3040 ml的患者，需要接受不少于8针的穿刺活检 一般推荐1012针系统穿刺作为基线(初次)前列腺穿刺策略 穿刺针数的增加不显著增加并发症的发生率 饱和穿刺可作为一种穿刺策略 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 2016前列腺穿刺中国专家共识 常用前列腺穿刺活检模式图 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 A.6针穿刺活检; B.10针穿刺活检; C. 12针穿刺活检；D. 13针穿刺活检 常用经直肠前列腺穿刺活检模式图常用经直肠前列腺穿刺活检模式图 A.10针穿刺活检; B.12针穿刺

10、活检; 常用经常用经会阴会阴前列腺穿刺活检模式图前列腺穿刺活检模式图 2016前列腺穿刺中国专家共识 麻醉 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同 通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受 超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择 效果优于经直肠灌注局麻药物 经会阴前列腺穿刺需要增加对进针区域皮肤的局部麻醉 2016前列腺穿刺中国专家共识 Adamakis研究:前列腺周围阻滞疼痛评分 更低优于经直肠灌注局麻药物 组1(n=40)：对照组(超声凝胶灌肠)；组2(n=75)：直肠灌注利多卡因-苯胺

11、卡因霜状混合 物； 组3(n=80)：前列腺周围注射10ml 2%利多卡因 Adamakis I, et al. World J Urol, 2004, 22: 281-284. 0% 20% 40% 60% 80% 100% 尿道 出血 血精直肠 出血 临床 感染 急性 尿潴留 穿刺术后并发症 组1组2组3 5.1 4.8 2.5 0 2 4 6 8 10 组1组2组3 平均疼痛评分 2016前列腺穿刺中国专家共识 穿刺信息的记录 前列腺穿刺过程中应详细记录穿刺相关信息前列腺穿刺过程中应详细记录穿刺相关信息 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 穿刺标本序号对应的大概位置穿刺标本序号对应的大概

12、位置 超声异常信号的大小及位置超声异常信号的大小及位置 前列腺各径线长度前列腺各径线长度 2016前列腺穿刺中国专家共识 前列腺穿刺相关并发症及处理 并发症并发症发生率发生率引起原因引起原因处理方法处理方法 血尿血尿常见并发症穿刺针刺破尿道或 膀胱引起 穿刺术前停用抗凝血类药物 穿刺时避开尿道和膀胱减少穿 刺损伤，能够有效减少血尿的 发生 严重血尿时可留置三腔导尿管 牵引压迫止血 血便血便发生率较低 通常在术后很快消失 穿刺针损伤患者直 肠黏膜 如在术中出现直肠出血，可利用 手指压迫出血点进行止血 术后感染术后感染0.1%7.0%多与喹诺酮类药物 耐药有关 如感染无法控制，应及时行细菌 培养并

13、调整抗菌药物使用策略 迷走神经反射迷走神经反射1.4%5.3%前列腺穿刺引起的 患者过度紧张和不 适 主要表现为呕吐、心动过缓和 血压下降 可将患者体位调整为头低脚高 位并静脉补液，以缓解相关症 状 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 2016前列腺穿刺中国专家共识 穿刺结果预测及规范化的病理报告 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 病理报告病理报告 单针病理 Gleason评分及肿瘤百分比 穿刺样本总Gleason评分 前列腺穿刺阳性预测因素前列腺穿刺阳性预测因素： 患者年龄 PSA 前列腺体积 异常DRE 前列腺癌抗原3(PCA3) 前列腺健康指数(PHI) 量表量表 目前尚无得到多中心验

14、证的 适合中国人的量表 2016前列腺穿刺中国专家共识 重复穿刺 当第1次前列腺穿刺结果为阴性，但直肠指检、复查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌，可考 虑再次行前列腺穿刺 以下情况需要重复穿刺：以下情况需要重复穿刺： 首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN，尤其是多针病理结果如上 复查PSA 10 g/L 复查PSA 410 g/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常，如TRUS 或MRI 检查提示可疑癌灶， 可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺 PSA 410 g/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下，每 3个月复查 PSA。如PSA 连 续 2

15、 次 10 g/L，或PSA速率（PSAV ） 0.75 g/L/年，需要重复穿刺 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 2016前列腺穿刺中国专家共识 重复穿刺：术前准备及时机 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 推荐推荐说明说明 重复穿刺前重复穿刺前检查检查 常规检查 多参数MRI检查 基于多参数MRI的靶向穿刺可显 著提高重复穿刺阳性率并避免漏 诊高危前列腺癌 重复穿刺时机重复穿刺时机 2 次穿刺间隔时间尚有争议 建议3个月或更长 待组织结构完全恢复 重复穿刺前如影像学发现可疑灶，应对可疑灶行靶向穿刺 2016前列腺穿刺中国专家共识 前列腺系统穿刺的局限性及新策略 前列腺癌穿刺中国专家共识

16、 2016 系统穿刺主要局限系统穿刺主要局限 假阴性 漏诊高危前列腺癌 过度诊断 新策略新策略 超声增强造影、超声弹性 成像和多参数MRI为靶向 的前列腺穿刺活检术 前列腺癌早期诊断前列腺癌早期诊断的巨大挑战：的巨大挑战： 如何在提高穿刺阳性率的同时避免过度诊断？ 2016前列腺穿刺中国专家共识 新策略：MRI引导的靶向穿刺 van de Ven WJ, Barentsz JO. Nat Rev Urol 2013; 10: 559-560. 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 方法方法 直接MRI引导穿刺 MRI/US融合引导穿刺 认知融合引导穿刺 优点优点 可直接对可疑灶进行取材 精确性最

17、高精确性最高 超声引导下的穿刺活检存在遗漏或欠采样侵袭性肿瘤及 诊察出惰性肿瘤的可能性 在诊察和定位中度至高度侵袭性肿瘤中具有更高精准度 可以提高重复穿刺时高级别前列腺癌的检出率 不足不足 操作相对复杂，且价格昂贵 有一定推广难度 需要高质量的MR图像及对图像的理解 精准的分割匹配可疑灶图像是MRI/US融合引导穿刺靶向 肿瘤可疑灶的基础 此技术存在遗漏微小病灶的可能性 2016前列腺穿刺中国专家共识 新策略：MRI/TRUS融合技术 具有MRI定位的精度与经直肠超声引导穿刺的便利 在显著提高穿刺阳性率的同时，增加有临床意义的前列腺癌的发现比例 避免发现无临床意义的前列腺癌 与MRI下的穿刺相

18、比操作更加便利 Vourganti S, et al. J Urol 2012； 188: 2152-2157.；前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 4.1 13.5 15 16.7 11 19.2 7.5 1013.7 15.4 17.510 0 10 20 30 40 50 60 1234+ 活检确定确诊癌症的患者比例(%) 既往活检阴性数 高级别(GS8+)中等级别(GS7)低级别(GS6) 9.32 32.26 4.35 11.02 29.03 10.87 17.8 6.45 0 10 20 30 40 50 60 70 80 MRI低度怀疑MRI中度怀疑MRI高度怀疑 活检确定确诊癌

19、症的患者比例(%) 高级别(GS8+)中等级别(GS7)低级别(GS6) Vourganti研究：MRI/TRUS融合技术穿刺结果 2016前列腺穿刺中国专家共识 经直肠前列腺系统穿刺推荐操作步骤 1.患者取左侧卧位，臀部朝向术者，常规消毒铺巾 2.将肛门镜插入肛门、拔下内芯，以碘伏棉球消毒直肠壁 3.取出肛门镜，注入利多卡因胶浆对进针部位肠壁黏膜做局部麻醉 4.在直肠超声探头的晶体面涂以耦合剂，套上无菌乳胶套，将探头缓缓插入直肠 进行探查，深度610 cm，使声 束指向前列腺方向 5.根据前列腺超声图像，记录前列腺各径线长度，计算前列腺体积。观察前列腺异常回声信号，并记录异常回声 位置、大小 6.调整探头位置