创伤高级生命支持ATLS

1、 ATLS 创伤高级生命支持 什么是ATLS？ ATLS是一门如何快速安全有效的救治创伤病人 的课程，此课程包括以下创伤救治的基本知识 快速准确的评价病人的基本状况 对病人进行生命复苏和稳定病情 合理安排病人转科转院（包括时机、方式、内 容等） 确保向病人提供最佳的救护措施，并且在对病 人进行基本状况评价、生命复苏以及转科转院 的过程中保证这些措施实施的质量 学习掌握ATLS的必要性 创伤后死亡高峰期 第一个高峰：创伤后数秒至数分钟内。主要见 于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血 管损伤 第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。多见 于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、 骨盆骨折、大量失血

2、 第三个高峰：创伤后数天至数周。死亡原因为 创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并 发症 学习掌握ATLS的必要性 创伤后抢救黄金时间 创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重 合 强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功 的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最 低 ATLS原则 创伤处理必须掌握三个原则： 优先处理原则 不必因诊断不明确而延误有效的治疗的原则 详细的病史对急性创伤病人的评估在一开始 时是不必需的 ATLS必须掌握的抢救技术 对多发创伤的病人进行初级和二级评估 建立病人的通气道并实施人工呼吸 成人和婴儿的经口腔/鼻腔气管插管 脉搏血氧定量和呼气二氧化碳测定 环

3、甲膜切开术 对休克病人的评估和处理，特别是威胁生命 的出血的识别 深静脉穿刺术/ /静脉切开术 胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔减压 心包填塞的识别和心包穿刺 ATLS必须掌握的抢救技术 胸外伤在临床和影像学上的识别 腹腔灌洗、超声和CT对腹部病变的评价 合并颅脑损伤病人的评估和治疗，包括Glasgow昏迷 指数的使用和CT在颅脑损伤中的应用 头颅和面部外伤的体格检查 脊髓保护，以及脊髓损伤的临床和影像学评估 骨骼肌肉系统损伤的评估和处理 烧伤面积和深度的评估和容量复苏 ATLS基本程序 准备 分类与首次评估 复苏 首次评估及复苏相关辅助检查 二次评估 二次评估相关辅助检查 复苏后处理及生命体征监测

4、专科治疗 ATLS基本程序-准备 准备原则：在院内准备阶段，所有准备都必须 适用于创伤病人的快速复苏治疗 设备：专门的复苏的区域；合适的气道设备； 加温的静脉用晶体液；合适的监护设备；良好 的防护设施 人员：快速启动创伤救护组；呼叫其他医疗协 助部门；实验室和影像科的快速应答 协调：和创伤中心，110及其他医院之间完善 的转运机制 有组织的团队工作 队长：协调, 指挥复苏、评估患者, 对 所需程序/ 研究进行序监控患者的病 程 其他医师为团队成员 护士 治疗和复苏程序的优先顺序 即刻/潜在的生命威胁 1. 高优先顺序的领域 气道/ 呼吸 休克/ 外出血 脑出血 颈椎创伤 反复再评估 动态过程

5、一些损伤需要时间才能表现出来 在诊疗过程中患者任何情况的突发恶 化，都必须使程序转入 “ABCDEs” 监测 生命体征 脉搏氧含量 出入量 实验室: 动脉血气 HCT 中心静脉压 ATLS基本程序-分类与首次评估 分类： 多发伤 有无生命危险？休克？大出血？ 立刻手术？ 群体伤伤情分类及标志 不同救治 区域 ATLS基本程序-分类与首次评估 分类: I级创伤：严重创伤病人，伴有生理紊乱或脏器 部位损伤，需要急诊手术或救命处理 II级创伤：中度创伤病人，伴有潜在的生命危险 或肢体威胁 非创伤服务收治：医院收治的无生命危险的、个 别器官创伤性损伤。病人不存在常规的外科手术 需求，只是常规处理（但可

6、能存在创伤升级可能） ATLS基本程序-分类与首次评估 I级创伤 SBP90和/或在送往医院途中接受输血 GCS12或进一步恶化的GCS RR308 RTS（校正的创伤积分 ）11 头部枪伤 开放性骨盆骨折 邻近膝盖/肘关节的穿透性损伤 肢端无脉搏 创伤性瘫痪 气道异常或气管插管病人 连枷胸 ATLS基本程序-分类与首次评估 II级创伤 1120英尺 汽车对行人创伤、驾驶室内的创伤 邻近手腕/踝关节切割伤 创伤伴随烧伤 多处骨折/开放性骨折 骨盆骨折/挤压受伤 出现喷出/倾翻性呕吐 医院之间转诊，创伤发生24小时 使用华法令的创伤病人/妊娠的创伤病人 ATLS基本程序-分类与首次评估 分类与首

7、次评估的“ABCDE”： A 气道维持及颈髓保护 B 呼吸和通气 C 包括循环维持及出血控制 D 残疾评估：神经系统状况 E 暴露/环境控制：将病人衣服完全脱去， 但要避免低体温 ATLS基本程序-分类与首次评估 首次评估分类中应注意特殊人群优先处理 儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相 对体表面积大 孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变 老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF， CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾 病，周围血管疾病及合并用药史 初次检测 A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制 A 气道 伴随颈椎保

8、护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制 Q : 什么原因导致了呼吸道的伤害 ? Q : 什么是明确的气道控制适应症 ? 需要气道保护需要通气 意识丧失 GCS 8 呼吸暂停 神经肌肉麻痹 意识丧失 严重的颌面部骨折 呼吸肌力不足 呼吸急促 缺氧 高碳酸血症 发绀 吸引的危险 出血 呕吐 严重闭合性头部外伤伴有过度通气 气道梗阻的危险 评估 确定开放气道 对气道梗阻的快速评估 异物, 颜面的/ 下颌骨的 / 气管的 /咽喉部的撕裂及骨折 治疗 抬起下颌/ 推下巴 清除呼吸道异物 插入口咽管 / 鼻咽管 建立确定的人工气道 1.经口气管/ 鼻咽气管内插

9、管 2.手术环甲软骨切开 保护颈椎 当建立呼吸通道时 手法固定颈椎于一个适合的 位 置是十分必要的 重要的注意事项 颈部检查不能除外颈椎损伤 假定在多系统损伤的患者中存在颈 椎的损伤, 特别是在锁骨以上钝性 损伤并伴有意识水平的改变 缺陷 设备损坏 麻醉后不能插管伴有外科手术通气困难 未知的喉部骨折 /气道的横断面不完全 A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制 Q : 在最初的检查时什么损伤会引 起急性的通气障碍? 损伤可以在初次检测中得到鉴别 1. 张力性气胸 2. 连枷胸伴有肺部挫伤 3. 大量胸腔积血 4. 开放性气胸 评

10、估 视诊 / 触诊 /听诊 / 叩诊 暴露颈部和胸部 呼吸节律和深度 视诊和触诊: 气管偏斜? 对称？胸部运动 ?辅 助呼吸肌肉? 损伤的征象 ? 皮下气肿? 发绀 ? 胸部听诊 叩诊: 浊音? 过清音? 治疗 给予高浓度氧 使肺泡通气 缓和张力性气胸: 针刺减压 / 放置胸导管 开胸术的适应症 封闭开放性气胸 脉搏血氧饱合度 A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制 Q : 什么因素提供了受伤患者 的血液动力学改变的证据？ 这些因素包括 1. 意识水平 2. 皮肤颜色 3. 脉搏 (质量, 频率, 节律) 颈动脉搏动存在 SBP

11、 60 mmHg 股动脉搏动存在 SBP 70 mmHg 桡动脉搏动存在 SBP 80 mmHg 外出血 在初检中检出并给于控制 手术干预 控制内出血 Q : 什么损伤可能造成急性循环障碍? 这些损伤包括 外/内出血伴有低血容量性休 克 大量血胸 心包填塞 评估 鉴别外出血的来源 鉴别内出血的潜在来源 脉搏/ 皮肤颜色,毛细血管再灌注/ 血压 治疗 在外出血部位采用直接加压法. 内出血是否需要手术干涉? 建立静脉通路/ 中央/ IO 液体复苏 / 输血 A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制 评估 意识丧失分级用AVPU标准 A

12、lert灵敏的 Voice illicits response不正常的声音反映 Pain illicits response不正常的疼痛反应 Unresponsive 无应答 GCS 瞳孔大小, 等圆和反射 治疗 插管并且允许轻度的过度通气 给予静脉甘露醇( 1.5-2.0g/kg ) 安排脑CT A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制 暴露 /环境控制 完全脱掉患者的衣服. 防止体温过低 受伤患者可能处于体温过低的状态 复苏 逆转对患者声明威胁最大的状况 最大程度提高患者的生存率 优先治疗 必要的程序 气道 上推下巴/抬起下巴

13、/ 吸引 插管 环甲膜切开术( 伴随颈椎保护 ) 呼吸/换气/氧合作用胸部针刺减压 管状胸廓造口术 补充供氧 封闭开放性气胸 循环/出血控制静脉管/ 中央管 静脉切开 液体复苏/输血 Thorocostomy大量血胸 急性心包填塞使用心包开放术 残疾发生小脑幕疝时钻孔 静脉输入甘露醇 暴露/环境升温的晶体液 温度 关于初检和复苏的辅助检查 心电检测 导尿管 胃管 检测:动脉血气/脉搏血氧计/血压 X-线片:胸部X线片/骨盆/颈椎 诊断性腹腔灌洗 腹部超声波扫描 次要检测 直到以下情况发生则开始次要检测: 完成主要监测 /复苏成效已经很好的建立起来了/患者显示出正常的 生活机能 全身评估 完整的

14、病史和物理检查 对所有生命体征的再评估 获得了具有指征的X线片 每一个孔口的导管和指示区 次要检测 病史:详细的病史 过敏 以往和现在的用药情况 既往疾病/ 怀孕 末次进食 事件/ 与创伤相关的环境因素 机械/钝伤/穿透伤/烧伤/冻伤/危 险环境 体格检查 ATLS基本程序-复苏 复苏原则： 把抢救生命放在首位 尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功 能 积极防治全身与局部各种并发症 ATLS基本程序-复苏 A：维持气道与颈椎保护 建立鼻/口咽通气道能保持有意识病人的气道通畅 颅脑外伤昏迷或GCS 2 29 9 6 6 9 9 1 1 5 5 0 0 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 8 89 9 7 76 6 8 89 9 5 50 0 7 75 5 1 1 4 49 9 0 0 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 维持循环功能 维持呼吸功能 维持水、电解质平衡及酸碱平衡 监测肾功能 胃肠系统保护 监测颅压 ATLS基本程序-复苏后处理及生命 体征监测 次要检测的附加因素 直到患者的血液动力学情况稳定和全身检查完成的 时候，可以