长沙市医药卫生体制改革调研报告

1、长沙市医药卫生体制改革调研报告课题调研组 深化医药卫生体制改革，是利民惠民的大事，也是建设幸福家园的重要内容。为全面了解我市医疗卫生工作的实际情况，加快推进医疗卫生体制改革， 2011年7月以来，在市领导的指导下，市政府研究室与市卫生局联合开展了长沙市医药卫生体制改革情况调研，现将调研情况报告如下。一、医药卫生体制改革成效明显2009年4月以来，全市积极贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和省政府下发的医药卫生体制改革近期重点实施方案，成立了常务副市长任组长的医药卫生体制改革领导小组，出台了关于深化医药卫生体制改革的实施意见等一系列政策文件，医改工作取得了明显成效。（一）基层卫生服

2、务体系建设日益加强。全市117所建制乡镇卫生院基本完成业务用房改造和新建，总建筑面积26.5万平方米，总投入2.22亿元。2009年以来，利用中央投资对浏阳市中医院、宁乡县中医院、望城区人民医院进行业务用房改造。市财政投入1000万元，为全市乡镇卫生院配备设备593台（套）。市、县两级财政投入3482万元，进行了全市1366个行政村卫生室的基本设备及业务用房配备。全市社区卫生服务机构已基本达到全覆盖。连续3年，投入1.34亿元，建设38个标准化社区卫生服务中心。目前，社区卫生服务机构从业人员达3000名，拥有业务用房面积近9万平方米，设备总价值1200余万元。80%以上的社区卫生服务中心由政府

3、承办。初步建立了城市大中型医院对口支援社区卫生服务机构的机制，逐步开展了对口支援工作。采取选拔大专及以上医学院校毕业生定向分配、业务培训、下派医学科技特派员及对口支援等形式，逐步改善了乡镇卫生院人才结构及技术能力。统一招考聘用乡村医生1千余名，市财政已连续3年按年人均1万元的标准给予定额补助，稳定了乡村医生队伍。宁乡县按省医改工作统一部署，开展基层医疗机构综合配套改革试点，为全省医改提供了成功的经验。图表1 各区县（市）医疗资源分布情况表 项目区县市基 本 情 况医 疗 资 源 分 布乡镇（街道）村（社区）人口（万人）省部级医院市级医院县级医院乡镇卫生院（社区服务中心）村卫生室其他医院千人拥有

4、床位数芙蓉区13个7446.079321114813张天心区97846.4121949116.07雨花区98172439927178.125岳麓区128462.8515115722309.98开福区1312541.942113401413.75长沙县2226978.80142224671.72浏阳市37394140700437394120.37望城区1413651.230011513831.7宁乡县334121361053341282.78（二）基本药物制度全面实施。按照省医改部署要求，岳麓、芙蓉、宁乡三区（县）于2010年1月，雨花、天心、长沙三区（县）于2011年1月，开福、望城、浏阳三区

5、（市）于2011年6月，相继在乡镇卫生院和社区卫生服务中心全面实施国家基本药物制度。制定了基层医疗机构人员编制、财政补贴、绩效考核等政策，确定安排了补助资金。实施基本药物制度以来，全市基层医疗机构门诊、住院人次分别上升30%和20%左右，患者门诊、住院医疗费用分别降低35%和20%左右，充分体现了政府的主导作用和医疗卫生公益性的回归。图表2 药制度实施前后基层医疗机构月均门诊量对比基药制度实施前后基层医疗机构次均药品费用对比（三）公共卫生服务水平显著提升。全市于2009年10月启动6项重大公共卫生服务及11项基本公共卫生服务项目建设。2009年和2010年，城乡基本公共卫生服务经费分别达到人均

6、15元和17.5元，2011年预算安排了25元。全市城乡基层已逐步开展健康教育、健康体检、健康档案建立、免疫规划、传染病防治、妇女儿童保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神病管理、贫困白内障患者及儿童先心病医疗救助等工作。按照创建全国文明城市和食品安全城市要求，以餐饮消费安全为重点，强化餐饮单位和经营性公共场所的卫生监管。科学有效实施人禽流感、甲流、手足口病等新发重大传染病的防控。全面落实艾滋病“四免一关怀”和免费抗结核治疗等政策。推行国家免疫规划，儿童计划免疫全程接种率达98%。血吸虫病疫区连续多年采取综合防控措施，大幅度减少了钉螺面积，没有新发急性血吸虫病例。建立农村孕产妇救治快速通道，取

7、消家庭接生，实行住院分娩。实施国家妇女、儿童发展纲要，开展妇女儿童系统保健，进行控制出生人口缺陷的干预指导，使全市孕产妇死亡率、婴幼儿死亡率控制在较低水平。积极组织开展无偿献血，2007年以来，无偿献血率连续4年保持100%，连续两次被评为全国无偿献血先进市。（四）基本医疗保障水平不断提高。我市率先全省实现城乡居民医保一体化管理。2010年新农合农民参合率达95.9%，人均筹资水平达120元，进一步扩大了参合农民受益面，提高了住院医疗费用补偿水平。2010年，人均筹资水平提高至200元。各医疗单位积极配合医保管理部门，认真执行城镇职工、城乡居民基本医疗保险制度，普遍开展了农村居民医疗门诊统筹，

8、并在14个街道开展城市居民医保门诊统筹试点。省会各省（部）级医院在指导我市医疗、教学、科研、人才培训和执行城镇职工、城镇居民基本医疗保障政策等方面，发挥技术优势，起到了“龙头”和“核心”作用；各企事业单位职工医院及社会医疗机构在城乡居民基本医疗保障服务方面，积极发挥了补充作用。市级以下医疗机构普遍推行了城乡居民医保即时结报制度，改善医疗服务环境，规范诊疗行为，控制医疗费用增长，为城镇职工、城乡居民提供了良好的医疗保障服务。（五）公立医院改革稳步推进。市、区县（市）两级医院初步建立了科学的人才机制和分配制度，推行公开招考、全员聘用、绩效考核等措施。狠抓医疗服务设施建设、重点专科建设、科研开发应用

9、、高素质人才引进及医疗信息建设等基础性工作，服务规模扩大，服务条件得到改善。推行临床路径管理、单病种费用控制、同级医院检测结果互认、优质护理示范等措施，医疗质量有所提高。积极推行无假日医院等系列便民惠民措施，执行药品、器材集中招标采购制度，开展医德、医风教育整顿，有效缓解了群众“看病难、看病贵”的问题。二、当前医药卫生体制改革存在的主要问题（一）基层卫生机构面临发展瓶颈。一是人员素质偏低。由于受体制、机制等因素制约，基层卫生机构仍然难以引进和稳定人才，严重影响了基层卫生机构服务水平的提升。乡村医生学历低，业务能力不强，目前全市绝大部分乡镇没有全科医生。二是绩效难考核。对基层医务人员的绩效考核无

10、法进行，现行的绩效考核有关规定缺乏综合性、科学性，而且操作性不强。推进医药卫生体制改革，一线医务人员个人收入与业务工作量联系反而被弱化，严重影响工作积极性，甚至出现医务人员私自推病人，小病不愿收诊的现象。三是运行较艰难。目前对基层医疗卫生机构投入尚未形成科学合理的财政补偿机制，且补偿普遍不足，造成基层医疗卫生机构日常运转困难，人员基本工资和社会保障等待遇难以全面落实。同时，基层卫生机构收费标准是2002年制定的，按相关规定只能按一级医院收费标准的80%收取，由于受物价上涨、设施设备更新投入等因素影响，基层卫生机构亏损日趋严重。根据省相关政策规定，从2011年7月1日开始，将原挂号费、诊查费、注

11、射费及药事服务成本合并为一般诊疗费，标准为10元，由患者负担2元，其他8元纳入医保报销范围。目前已进入试点阶段，但市级并未对此进行明确，8元无处可报。同时，环评、医疗垃圾处理、水电收费等仍按照商业性收费，造成基层卫生机构负担过重，影响基层医院发展。（二）公共卫生安全保障压力大。近年来，重大传染病、食品安全、职业病等公共卫生方面还存在诸多安全隐患，社会各类突发公共卫生事件增多。原因主要有三个方面：一是体制有待完善。公共卫生安全尚未形成高效统一的指挥协同机制，公共卫生体系还不健全，卫生监督监测工作还没有全面有效落实。健康促进、职业病防控、重大公共卫生事件处置的部门配合有待加强。二是投入不到位。图表

12、3 长沙市部分公共卫生服务机构医疗卫生人员情况表 项目区县市疾 控 中 心卫 生 监 督 所编制人数实有人数编外人数医技人员其他人员中级及以上职称初级职称编制人数实有人数编外人数医技人员其他人员中级及以上职称初级职称芙蓉区3230124616822210165114天心区29301246141124252223175雨花区282602061210221406851岳麓区42352241310132523415893开福区2836133159152019215493长沙县534924091716282711710710浏阳市991041278264523303022461410望城区656014

13、58161724252512421410宁乡县1631637116474278353512691316目前卫监、疾控的监督监测装备尚未按标准配齐。三是人员编制不足。疾病防控机构、妇幼保健、血站、卫生监督等基层公共卫生机构人员配置不足，编制紧缺，且在岗人员非专技人员所占比例高，无法很好履职。（三）基药制度实施面临新问题。一是基药品种过少、品质不高。基层卫生机构普遍反映：基本药物目录品种不能完全满足临床用药需求。如做手术用的立止血未被列入基本药物目录，导致基层卫生机构无法开展诸如外伤缝合、阑尾炎等小手术，只能转诊县级医院，加重了群众就医负担。同时，由于上级医院在用药过程中不受基药制度限制，偏向于使

14、用高规格药品，致使病人转诊回基层卫生机构后面临无药可用的局面。基药品质不高，与群众用药习惯也有较大差距。二是部分基药采购价格偏高、配送不及时。多数基层卫生机构反映，省级药品集中采购交易平台上的挂网药价高于基层卫生机构原自主采购价格。同时，部分药品配送商配送不及时、药物品种不齐、数量不足，在一定程度上影响了基层卫生机构业务的正常开展。三是基药补偿机制不健全、影响积极性。医改革前，药品销售收入占基层卫生机构总收入将近三分之二。基药制度实施后，药品实行零差价销售，医疗机构收入锐减，市、区（县）根据各自财力进行补偿，但标准不一、补偿偏低，医务人员收入水平难以保障，基层卫生机构无力偿还建设性债务。（四）

15、改革创新步伐有待加快。一是城乡医疗卫生资源配置不平衡。目前，卫生人力、物力、技术资源配置不够合理，优势卫生资源过分集中在城区，农村人口占70%，但仅拥有20%左右的卫生资源。同时，医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才也基本集中在城市大医院，乡镇卫生院和社区卫生服务机构设施设备差，技术力量弱，乡村患病难以就近有效就诊。二是信息化管理服务平台不统一。各医疗机构均强烈要求建设全市统一、共享的医疗卫生信息化管理服务平台，但由于缺乏统一组织，也没有统一的技术标准，目前各医疗机构自建的平台互为“壁垒”，彼此独立，对外兼容性差，而且功能不全，发挥作用有限。三是公立医院改革推进不快。公立医院改革缺乏顶层

16、设计，推进效果不明显。市、县两级公立医院负债率高达60%以上，偿还债务压力大。同时，在职职工与退休职工比例的严重倒置以及高素质人才严重匮乏等深层次问题，严重制约了公立医院改革的深入推进。三、推进医药卫生体制改革的对策建议（一）以提高医改惠民实效为重点，进一步强化医疗体制改革政策保障。医改工作要坚持以惠及更多群众、让群众得到更多实惠为目标。一要出台相关法规。出台长沙市医药卫生体制改革实施办法，从法律层面保证医改工作规划和保障措施的落实。加强对职业病干预、食品安全、医患纠纷、医疗急救的立法支持，研究制定长沙市区域卫生规划和长沙市医疗机构设置标准等法规性文件，进一步优化基层医疗卫生机构发展环境。二要

17、强化财政支持。把医疗卫生体制改革摆在与教育同等重要的位置，建立起医改投入和财政增长相匹配的刚性投入机制，逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。同时，要积极争取上级资金支持，加强偏远地区基层医疗机构建设。按照“集中管理、分户核算”的原则，对政府举办的基层医疗机构进行县级集中管理，统一核算，加强财务监督。三要加强考核督导。参照教育“两项督导”的方式，建立年度各级政府医改工作督导评估和年度政府党政主要负责人医改工作实绩督导考核机制，将医改工作纳入政府工作绩效考核和“为民办实事”考核内容。经常性对医改情况尤其资金落实情况进行

18、进行专项督查。（二）以激发医务人员积极性为重点，进一步推进医疗卫生系统人事制度改革。医卫人员是医改的主力军，充分调动医务人员的积极性，保护和重视医卫人员的合理利益，是医改成功的关键。一要科学核定人员编制。落实湖南省医疗卫生事业单位机构编制标准（试行）和贯彻中央、卫生部、财政部、民政部关于印发城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见的通知精神，科学合理核定乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构人员编制。县级编制部门要会同卫生局结合实际统筹安排，科学核定各乡镇卫生院、城市社区卫生机构的人员编制。二要加强人才队伍建设。采取“培养一批、引进一批、下派一批、返聘一批”的办法，加大培养、引进、使用和管理工作力

19、度。开展以全科医生转岗培训为重点的基层卫生人员教育培养；选拔优秀医学本科毕业生到基层医疗卫生机构工作；通过推行医生多点执业，返聘公立医院退休人员到基层医疗卫生机构指导帮助工作；组织城市医疗机构的专业骨干到基层医疗卫生机构进行对口指导支援。坚持“以感情留人，以事业留人，以适当的待遇留人”，确保人才“引得进、用得上、留得住”。确定乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心为全额拨款事业单位，确保临床医护人员工作经费和基本工资，以及编制内人员“三金”的及时足额缴纳。建立乡村医生的社会保障机制，保证乡村医生“老有所养”。三要创新绩效考核机制。基层卫生机构全面推行以科学设岗、竞聘上岗、以岗定薪、合同管理等为主要内

20、容的聘用制度和岗位管理制度，建立能进能出、能上能下的用人机制。健全绩效考核机制，开展基层卫生机构及医务人员综合量化考核。完善分配激励机制，实施综合绩效考核、岗位绩效工资制度和绩效奖金分配制度，保障基层医务人员合理收入水平不降低，实现多劳多得、优绩优酬，调动医务人员积极性。（三）以提高全民医疗保障水平为重点，进一步完善医改工作运行机制。一要提高保障水平。加大医保基金统筹力度，提高基金抗风险能力。逐步提高财政对城乡居民医保的补助标准。合理使用基金，提高基金使用效率，建立起层级支付比例，拉开基层医院、区县医院、市级医院、省部级医院的报销支付比例，从政策上引导群众看病到基层，防止小病大治。全面推行城乡

21、居民医保普通门诊统筹，逐步扩大普通门诊费用报销范围，提高政策范围内报销比例。防重于治。高度重视健康促进，加强全民健身运动和疾病预防工作。二要改革补偿机制。建立基本药物制度的财政补偿机制。市级财政每年根据常住人口数，按一定标准给予补助，重点对基本药物实施情况进行奖励性补助。进一步完善基层卫生机构补偿机制。积极探索多渠道补偿，落实政府办基层卫生机构实行基本药物零差价销售后的财政投入政策，保障其正常运行。严格落实政府专项补助相关规定，基层卫生机构经常性收入的不足，由区县（市）政府按上级有关财政补助政策要求，在年度预算中统筹足额安排。三要建设信息平台。统筹规划建设全市统一、功能完善、高度共享的医疗卫生

22、信息平台。实现全市疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、社区卫生服务、应急救治、采供血管理、计划生育及农村卫生等公共卫生信息管理与服务；建立职工医保、居民医保、新农合、城乡医疗救助统一管理的医疗保障信息系统，药品出厂、采购、运输、存储、销售、使用信息管理系统，医药卫生监管系统，卫生技术人员执业资质、教育培训、职称评定、人才流动卫生人力资源管理系统，医疗卫生财务管理信息系统，实现医药卫生信息管理、服务一体化。 （四）以解决看病难看病贵为重点，进一步完善基本药物制度。一要增加基本药物目录品种。进一步扩大基本药物目录，将一些基层常用的、符合群众用药习惯的药品纳入基本药物目录中。加大中药在基本药物目录中的

23、比例，支持中医药发展。将儿童用药、孕产妇用药、老年人用药等列入基药目录，提升基层卫生机构服务能力。加大医疗知识宣传力度，鼓励和引导患者使用基本药物。二要建立基本药物监控体系。完善基本药物招标、药品配送和管理机制，严格执行基本药物网上集中采购和统一配送制度，允许医院在不高于平台采购价的前提下进行二次议价。在加大对基层医疗卫生机构执行基本药物制度考核和监管的同时，在政策和补偿措施上，鼓励其培育特色专科，对将其超出功能定位的资源，可采取向上一级医院进行整合，或采取政府购买服务的方式进行补偿。探索非政府举办的基层卫生机构实施国家基本药物制度。三是实施联动协作的双向转诊制度。按照“资源共享、优势互补、互利共赢”的合作模式，在医疗保险定点机构范围内，建立上级医院与基层卫生机构之间畅通的双向转诊绿色通道，通过信息共享、医保激励政策引导，使社区（乡镇）首诊、双向转诊、分级医疗制度化，逐步形成“小病在社区（乡镇），大病到医院，康复回社区（乡镇）”的有序医疗卫生服务格局，缓解居民到大医院看病难、看病贵问题。2012年试点，2013年在全市推广实施。（五）以提高卫生服务水平为重点，进一步加大改革创新力度。一要优化医疗资源配置。科学制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确各类医疗机构的数量、规模、布局和功能，加强医疗卫生机构市场准入和运行监管，做好区域卫生规划与城乡发展规划、土地利用总体规划的衔接，