DRGS临床路径与按病种支付(1)

1、.1 DRGs、临床路径、临床路径 与按病种收费与按病种收费 .2 新医改是2009年3月17日中 共中央、国务院向社会公 布的关于深化医药卫生体 制改革的意见。意见 提出了有效减轻居民就医 费用负担，切实缓解看病 难、看病贵的近期目标 ，以及建立健全覆盖城乡 居民的基本医疗卫生制度 ，为群众提供安全、有效 、方便、价廉的医疗卫生 服务的长远目标。 .3 国家政策国家政策 2011年 （二）实施控制医药费用的惠民措施。 1.探索多种基本医疗保障付费方探索多种基本医疗保障付费方 式改革，大力推行按人头付费、按病式改革，大力推行按人头付费、按病 种付费、总额预付等多种支付方式。种付费、总额预付等多

2、种支付方式。 探索由基本医疗保障经办机构与公立 医院通过谈判方式确定服务范围、支 付方式、支付标准和服务质量要求。 严格考核基本医疗保障药品目录备药 率、使用率及自费药品控制率等指标。 .4 国家政策国家政策 .5 .6 2017年年4月月1日日 价格调整价格调整 “腾笼换鸟” .7 意见要求，2017年起，进一步加强医保基金预算 管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付 方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及 医疗服务，按项目付费占比明显下降。 .8 意见提出，要针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类 改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组按病种、

3、按疾病诊断相关分组 付费付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务， 可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打 包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特 点的支付方式。点的支付方式。要强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用 控制转向医疗费用医疗费用和医疗质量医疗质量双控制。 意见要求各地结合医保基金预算管理，完善总额控制，积极探 索将点数法与预算管理、

4、按病种付费等结合应用。严格规范基本医保责 任边界，重点体现“保基本”，公共卫生费用、体育健身或养生保健消 费等不得纳入医保支付范围。通过对符合规定的转诊住院患者连续计算 起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，探索对 纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等措施，引导 基层首诊、双向转诊。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量宏 观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理和医学检查检 验结果互认，完善公立医院绩效考核和收入分配机制，规范和推动医务 人员多点执业。 .9 内 容 DRGs 临床路径 按病种限价付费 .10 1979年，为了科学地进行医疗评价，

5、美国 耶鲁大学（Yale University）卫生研究中心的 Bob Fetter等人70年代通过对169所医院70 万份病历的分析，研究成功按诊断相关分 类支付医疗费用（Diagnosis Related Groups ，DRGs and Protective Payment System，PPS ）的方法，DRGs and PPS通常叫按诊断相关 分类预付制。 .11 其基本逻辑是：同类型疾病的服务强度和 复杂程度相近，因而被认为成本相近，所 以，付费的额度应该是一致的。这是“按 病例类型分类付费”思想的起源。 19世纪 70年代，DRGs开始在美国应用于医疗付费 ，并陆续被其他国家引进

6、。目前，世界上 超过30个国家和地区使用DRGs管理医疗费 用。 .12 .13 1983年起美国政府采用这种制度，对控制 医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年 ，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿 美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣， 目前在全世界已有43个国家在推广应用。 .14 DRGs家族 .15 北京版北京版 DRGs .16 DRGsDRGs的概念的概念 DRGs (Diagnosis Relatated Groups,DRGs)是是 根据国际疾病分类根据国际疾病分类( International Classification of Diseases，ICD) ，将诊断为同一

7、类疾病、采取，将诊断为同一类疾病、采取 类似治疗的疾病，再结合病人年龄、性别、有无类似治疗的疾病，再结合病人年龄、性别、有无 合并症或并发症、出院状况等分组的管理体系。合并症或并发症、出院状况等分组的管理体系。 .17 F是一种病人分类的方案是一种病人分类的方案 具有相同特征的病例归为一组，便于管具有相同特征的病例归为一组，便于管 理理 F将病人治疗和费用联系起来将病人治疗和费用联系起来 资源消耗相近分到一组资源消耗相近分到一组 DRGsDRGs的概念的概念 .18 DRGsDRGs的概念的概念 .19 DRGs系统的发展系统的发展 1920年代 选医生选医生 的难题的难题 临床过程 资源消耗

8、 病例组合病例组合 VS 医生甲医生乙 上世纪20年代医疗行业提出一个问题:如何评 价不同医生提供的服务好坏?回答这一问题的 答案是采用病例组合(Case-mix)。 .20 DRGs系统的发展系统的发展 1920s 选医生选医生 的难题的难题 DRG 系统系统 出现出现 病例病例 组合组合 思想思想 同类型 的病例 比较 1930s 风险风险 调整调整 思想思想 不同类 型的病 例比较 1940s1960s 病例病例 组合组合 工具工具 开发开发 热潮热潮 1950s 多种病 例组合 工具展 现 DRGs对病例的分类原则： （1）疾病类型不同 （2）同类疾病不同治疗方式 （3）同类疾病同类治

9、疗方式， 但个体差异显著 .21 DRGs系统的发展系统的发展 1920s 选医生选医生 的难题的难题 病例病例 组合组合 思想思想 风险风险 调整调整 思想思想 同类型 的病例 比较 不同类 型的病 例比较 病例病例 组合组合 工具工具 开发开发 热潮热潮 DRG 系统系统 出现出现 DRG 国际国际 化发化发 展展 在中在中 国的国的 相关相关 研究研究 1930s1950s1940s1960s1980s1990s 多种病 例组合 工具展 现 DRG凸 现在管 理上的 优势 DRG自 美国扩 展至世 界各国 从争论 到开发 到初步 应用 .22 DRGs的本质的本质 Diagnosis R

10、elated Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system.” David Burik and John G. Nackel . Diagnosis-Related Groups: Tool for Management 从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿 系统；它们也不单是一种质量保障安排； 它们既不

11、是单纯预算或者成本控制系统， 也不是一个仅用于计划的体系。 David Burik 和 John G. Nackel . 诊断相关组：管理的工具诊断相关组：管理的工具 .23 分类原则分类原则 临床经验与统计验证相结合，临床专家、临床经验与统计验证相结合，临床专家、 统计学者及计算机工程专家共同参与。统计学者及计算机工程专家共同参与。 医生评判医生评判DRGsDRGs的分类原则的分类原则计算机实现计算机实现/ /统计分析统计分析 不同专业、不不同专业、不 同科室的临床同科室的临床 医生共同参与医生共同参与 (1)(1)疾病类型不同疾病类型不同诊断编码诊断编码 (ICD-10)(ICD-10)

12、(2)(2)不同治疗方式不同治疗方式操作编码操作编码 (ICD-9)(ICD-9) (3)(3)个体特征差异个体特征差异年龄、体重等信息年龄、体重等信息 临床医学专家临床医学专家 团队团队 在在“分组器分组器”自动实自动实 时实现时实现 病案首页病案首页/ /统计学统计学 .24 信息来源信息来源 住住 院院 病病 案案 首首 页页 医疗付款方式：医疗付款方式： 第第 次次 住院住院 姓名姓名 性别性别 1.男男 2.女女 出生出生 年年 月月 日日 年龄年龄 婚姻婚姻 1.未未2.已已3.离离.4.丧丧 职业职业 出生地出生地 省省(市市) 县县 民族民族 国籍国籍 身份证号身份证号 工作单

13、位及地址工作单位及地址 电话电话 邮政编码邮政编码 户口地址户口地址 邮政编码邮政编码 联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话 入院日期入院日期 年年 月月 日日 时时 出院日期出院日期 年年 月月 日日 时时 实际住院实际住院 天天 入院科别入院科别 病室病室 转科时间转科时间 年年 月月 日日 时时 出院科别出院科别 病室病室 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 入院时情况：入院时情况： 1.危危 2.急急 3.一般一般 其它医院转入其它医院转入 1.是是 2.否否 入院诊断入院诊断 入院后确诊日期入院后确诊日期 年年 月月 日日 .25 信息来源于病案首页信息来源于病案首页 病案首

14、页是病案中信息最集中、最重要、最核心 的部分。注意“信息”二字，病案中的入、出院 记录、病程、手术记录等是纯粹意义上的医疗文 书，而病案首页的设置意义倾向于统计文书，统 计的是“医疗信息”，为医、教、研，医保、绩 效考核、医政管理、医院评审等服务。 26 医疗机构 （组织机构代码： ） 医疗付费方式： 住住 院院 病病 案案 首首 页页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名姓名 性别性别 1.男 2.女 出生日期出生日期 年 月 日 年龄年龄 国籍国籍 . （年龄不足1周岁的） 年龄年龄 月 新生儿出生体重新生儿出生体重 克 新生儿入院体重新生儿入院体重 克 出生地出生地 省（区、市） 市

15、县 籍贯籍贯 省（区、市） 市 民族民族 . 身份证号身份证号 职业职业 婚姻婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址现住址 省（区、市） 市 县 电话电话 邮编邮编 . . 户口地址户口地址 省（区、市） 市 县 邮编邮编 . . 工作单位及地址工作单位及地址 单位电话单位电话 邮编邮编 . . 联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话 . 入院途径入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间入院时间 年 月 日 时 入院科别入院科别 病房病房 转科科别转科科别 . 出院时间出院时间 年 月 日 时 出院科别出院科别 病房病房 实际住院

16、实际住院 天天 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 疾病编码疾病编码 . . 出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院病情出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院病情 主要诊断：主要诊断：其他诊断：其他诊断： 其他诊断：其他诊断： 入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 疾病编码疾病编码 . 病理诊断：病理诊断： 疾病编码疾病编码 . 病理号病理号 . 药物过敏药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者死亡患者尸检尸检 1.是 2.否 血型血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh Rh 1.阴 2

17、.阳 3.不详 4.未查 科主任科主任 主任（副主任）医师主任（副主任）医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 . 责任护士责任护士 进修医师进修医师 实习医师实习医师 编码员编码员 . 病案质量病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师质控医师 质控护士质控护士 质控日期 年 月 日 主要诊断的选择非 常重要，数据的得 出来源于此处， ICD编码准确无误 27 手术及手术及 操作编操作编 码码 手术及手术及 操作日操作日 期期 手术手术 级别级别 手术及操作名称手术及操作名称 手术及操作医师手术及操作医师 切口愈切口愈 合等级合等级 麻醉方式麻醉方式麻醉医师麻醉医师 术者术者助助助助 /

18、/ 离院方式离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： . 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的: . 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： . （4）其他费用： . 2.诊断类：诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： . （8）临床诊断项目

19、费： . 3.治疗类：治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：康复类：（11）康复费： . 5.中医类：中医类：（12）中医治疗费： . 6.西药类：西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： . 8.血液和血液制品类：血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： . （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： . 9.耗材类：耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费：

20、. （23）手术用一次性医用材料费： . 10.其他类：其他类：（24）其他费： . 说明：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困 救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 .28 核心技术：分组原理 患者病历首页患者病历首页 ICD-10ICD-10诊断（分出诊断（分出2525大组）大组） ICD-9ICD-9手术方式手术方式 ICD-9ICD-9非手术非手术 治疗方式治疗方式 用药保守用药保守 治疗方式治疗

21、方式 年龄、并发症、严重并发症年龄、并发症、严重并发症 650650余余DRGsDRGs分组分组 .29 29 .30 BJ-DRGs的结构的结构 病 例 病例大类ADRGsDRGs 医生医生统计统计 DA1头颈恶性肿瘤 大手术 DB2鼓窦及乳突手 术 DC1仅限扁桃体和/ 或腺体样切除术 DR1耳鼻咽口恶性 肿瘤内科治疗 DS1中耳炎及上呼 吸道感染 鼓窦及乳突手术, 0-17岁 鼓窦及乳突手术, 18-60岁 鼓窦及乳突手术, 60岁以上 耳鼻咽口恶性肿瘤内科治 疗, 0-17岁, 不伴C. C. 耳鼻咽口恶性肿瘤内科治 疗, 0-17岁, 伴一般C. C. 耳鼻咽口恶性肿瘤内科治 疗,

22、0-17岁, 伴严重C. C. 01.神经系统 02.眼部 03.耳鼻喉咽 04.呼吸系统 14.妊娠和生育 15.新生儿 16.血液和免疫 24.多发性创伤 25.HIV感染 先期分组 .31 AP-DRGs 举例：举例： 急性心梗患者急性心梗患者 MDC 5 MDC 5 循环系统疾病循环系统疾病 球囊扩张术球囊扩张术 主要诊断主要诊断 手术室操作手术室操作 DRG组组 DRG 110 DRG 110：主要心血管手术，有并发症或合并症：主要心血管手术，有并发症或合并症 DRG 111DRG 111：主要心血管手术，无并发症或合并症：主要心血管手术，无并发症或合并症 DRG 549DRG 54

23、9：主要心血管手术，有主要并发症或合并症：主要心血管手术，有主要并发症或合并症 第二诊断：心源性休克第二诊断：心源性休克 有主要并发症或合并症，有主要并发症或合并症，DRG 549DRG 549 .32 基干基干DRGs到到DRGs的统计的统计 CV1 CV1 ADRGs 年龄分类年龄分类 (0-18, 18-60, 60-) 合并症和并发症分类合并症和并发症分类 ( (无无, , 一般一般, , 严重严重) ) Yes No DRGs Yes DRGs No 临床判断临床判断DRGs CV1 Yes DRGs No .33 案例：案例：MDCD耳鼻咽喉疾患与功能障碍耳鼻咽喉疾患与功能障碍 A

24、DRGs 直接直接 判断判断 年龄年龄 判断判断 C.C. 判断判断 双重双重 判断判断 DA1大的头颈恶性肿瘤手术大的头颈恶性肿瘤手术 DA2重大头颈部手术（恶性肿瘤除外）重大头颈部手术（恶性肿瘤除外） DA3涎腺切除术涎腺切除术 DA4除涎腺切除术外的唾液腺手术除涎腺切除术外的唾液腺手术 DB5鼻成型术鼻成型术 DE2口腔手术伴合并症与伴随病口腔手术伴合并症与伴随病 DE4拔牙及修复拔牙及修复 DF1除头颅大手术外的耳、鼻、咽、口手术除头颅大手术外的耳、鼻、咽、口手术 DR1耳、鼻、咽、口恶性肿瘤耳、鼻、咽、口恶性肿瘤 DS1中耳炎及上呼吸道感染中耳炎及上呼吸道感染 临床专家判断临床专家判

25、断 .34 BJ-DRGs的命名及其含义的命名及其含义 .35 .36 DRGs控制费用的优势 .37 DRGs 小结 按DRGs付费，是根据年龄、病症严重程度、合并并 发症等多种因素，将住院患者分入若干疾病组予以 付费。相比单病种付费，按DRGs付费对疾病的复杂 程度、患者的年龄结构，以及患者和医院的经济承 受能力等问题，都给予了更为周详、全面的考虑。 DRGs本质上是一套管理工具，它科学划分医疗服本质上是一套管理工具，它科学划分医疗服 务的务的“产品产品”，有效提高了不同提供者之间的可比，有效提高了不同提供者之间的可比 性，进而便于医疗服务的评估和管理。性，进而便于医疗服务的评估和管理。

26、.38 2009年8月份以后 .39 .40 什么是临床路径？什么是临床路径？ .41 临床路径概念临床路径概念 卫生部采纳的临床路径概念卫生部采纳的临床路径概念 临床路径临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指）是指 “由医疗、护理和相关专业的人员由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以在疾病诊断明确以 后后，针对某个诊断或某种手术制定的具有针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性科学性 （或合理性）和（或合理性）和时间顺序性时间顺序性（Timeliness）的）的患者照患者照 顾计划顾计划”。 临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的临床路径

27、的核心是将某种疾病（手术）关键性的 检查、治疗、护理等活动检查、治疗、护理等活动标准化，标准化，确保患者在正确保患者在正 确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务， 以期达到最佳治疗效果。以期达到最佳治疗效果。 .42 临床路径概念临床路径概念 诊疗流程：诊疗流程： 从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。 诊疗流程标准化管理：诊疗流程标准化管理： 在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学循证医学、 工业工程、质量管理等学科的工业工程、质量管理等学科的研

28、究成果研究成果，对，对与治疗与治疗 结果密切相关结果密切相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）的诊疗活动、诊疗措施（医嘱） 、诊、诊 疗时间（完成时间、通过时间和总时间）做出明确疗时间（完成时间、通过时间和总时间）做出明确 规定，规定，并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些 规定不断完善的规定不断完善的管理模式管理模式。 .43 工业中的关键路径（工业中的关键路径（Critical Path Method，CPM） n 表示出各项任务和所需的时间、相互关系表示出各项任务和所需的时间、相互关系 n 用各种资源支援关键线路，以保证关键线路或工期按时或用各种资源支援关

29、键线路，以保证关键线路或工期按时或 提前完工提前完工精华精华 n 用最少的时间和资源来完成整个工程用最少的时间和资源来完成整个工程 n 取得最佳的经济效益取得最佳的经济效益 临床路径的产生及发展临床路径的产生及发展 .44 CP的思想，源于工业界通过对生产线上 主要关键阶段的管理，达到提高产品质 量的目的。 .45 新英格兰医疗中心新英格兰医疗中心（NEMC）按按 预定计划管理病人目的预定计划管理病人目的 后来的后来的clinical pathway, CP n 缩短平均住院日缩短平均住院日 n 达到预期治疗效果达到预期治疗效果 n 节约费用节约费用 由护理人员发起的管理式医疗由护理人员发起的

30、管理式医疗 .46 临床路径的产生背景临床路径的产生背景 20世纪世纪80年代美国医疗费用急速上升，财政面临巨大压力年代美国医疗费用急速上升，财政面临巨大压力 以诊断相以诊断相 关分组为关分组为 付款基础付款基础 的的定额预定额预 付款制付款制 (DRGs) 医院结医院结 构和内构和内 部运作部运作 过程相过程相 应改变应改变 临床临床 路径路径 管理管理 技术技术 广泛广泛 引入引入 医院医院 成本成本 控制控制 成为成为 关键关键 .47 传统诊疗模式和临床路径管理模式的差异传统诊疗模式和临床路径管理模式的差异 医 疗 质 控 甲治疗方案 乙治疗方案 丙治疗方案 病 人 医 院 质 控 病

31、 人 n规范医疗服务规范医疗服务 n提高医疗质量提高医疗质量 n保证医疗安全保证医疗安全 n控制医疗成本控制医疗成本 n减少资源浪费减少资源浪费 n获得最佳服务获得最佳服务 医疗服务同质化 .48 临床路径管理临床路径管理是指针对一个病种，制定是指针对一个病种，制定 出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式， 使病人从入院到出院依照该模式接受检查、使病人从入院到出院依照该模式接受检查、 手术、治疗、护理等医疗服务。手术、治疗、护理等医疗服务。 .49 临床路径信息化管理 .50 患者一般资料 手术 病史、体检 术前评估 药 物 入路径标准选择治疗方案出院标准 变异

32、及原因分析 诊断 重点医嘱 主要护理工作 临床路径表单 出院 （一）临床路径的内容 .51 .52 实施临床路径的意义 .53 实施临床路径的价值 对主治医师而言设计出该疾病的最佳 治疗模式 对住院医师而言可为临床训练的教学 指引 对护理人员而言可由临床路径预先得 知对病人应提供的护理服务 对病患而言可得到一定质量的医疗服可得到一定质量的医疗服 务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、 降低并发症发生可能。降低并发症发生可能。 .54 简单来说，简单来说，“临床路径是对患者治疗临床路径是对患者治疗 过程进行管理的一种方法过程进行管理的一种方法”，它包含，它包含 四层

33、含义：四层含义： 1 1，疾病诊断明确；，疾病诊断明确； 2 2，科学性；，科学性； 3 3，时间顺序；，时间顺序； 4 4，诊疗流程重组。，诊疗流程重组。 .55 1 1、社会人口的老龄化：、社会人口的老龄化： 19991999年年2 2月月2020日我国日我国6060岁以上人群占总人口的比重达到了岁以上人群占总人口的比重达到了10%10%，使，使 我国跨入了人口老龄化国家的行列。截至我国跨入了人口老龄化国家的行列。截至20152015年末，我国年末，我国6060岁及以上老岁及以上老 年人口数量达到年人口数量达到2.22.2亿，居世界首位，占世界老年人口总量约亿，居世界首位，占世界老年人口总

34、量约1/41/4。 并并 且在近二、三十年里将处于老年人口的高速增长期。与发达国家实现工且在近二、三十年里将处于老年人口的高速增长期。与发达国家实现工 业化以后才出现人口老龄化不同，我国是在工业化任务尚未完成、有关业化以后才出现人口老龄化不同，我国是在工业化任务尚未完成、有关 体制还不健全的情况下，就已进入人口老龄化社会。这种体制还不健全的情况下，就已进入人口老龄化社会。这种“未富先老未富先老” 给社会卫生保障体系带来了沉重的负担。给社会卫生保障体系带来了沉重的负担。 中国卫生系统面临的挑战中国卫生系统面临的挑战 .56 2 2、疾病谱的改变：、疾病谱的改变：在在2020世纪初，威胁人类健康世

35、纪初，威胁人类健康 的主要疾病，是急性和慢性传染病，以及营养的主要疾病，是急性和慢性传染病，以及营养 不良性疾病，寄生虫病等，伴随着我国社会的不良性疾病，寄生虫病等，伴随着我国社会的 发展和人民生活水平的提高，以发展和人民生活水平的提高，以恶性肿瘤、脑恶性肿瘤、脑 血管病、心脏病血管病、心脏病等为代表的一批等为代表的一批“富贵病富贵病”已已 成为威胁居民健康的主要病种。与此同时，艾成为威胁居民健康的主要病种。与此同时，艾 滋病、梅毒以及结核等传染性疾病也呈现逐步滋病、梅毒以及结核等传染性疾病也呈现逐步 增长的趋势。增长的趋势。 中国卫生系统面临的挑战中国卫生系统面临的挑战 .57 3 3、医学

36、新技术的开展：、医学新技术的开展： 医疗卫生行业新技术、新材料的出现给病人医疗卫生行业新技术、新材料的出现给病人 的诊断和治疗带来了方便，促进了医疗质量的提的诊断和治疗带来了方便，促进了医疗质量的提 高。但与此同时，也带来了高。但与此同时，也带来了医疗费用医疗费用的快速增长的快速增长 。 中国卫生系统面临的挑战中国卫生系统面临的挑战 .58 4 4、居民健康意识的增强居民健康意识的增强： 随着人民生活水平的提高和医学知识的普随着人民生活水平的提高和医学知识的普 及，我国居民对于医疗服务量和服务层次的需及，我国居民对于医疗服务量和服务层次的需 求都有了较大幅度地增长。求都有了较大幅度地增长。 中

37、国卫生系统面临的挑战中国卫生系统面临的挑战 .59 5 5、农村和城市贫困人口医疗保障水平低下、农村和城市贫困人口医疗保障水平低下 在我国卫生费用快速上涨的同时，广大的农在我国卫生费用快速上涨的同时，广大的农 村地区人口以及城市贫困人口缺医少药的现象还很村地区人口以及城市贫困人口缺医少药的现象还很 严重，解决这部分人群的医疗保障问题需要有比较严重，解决这部分人群的医疗保障问题需要有比较 多的卫生经费投入。多的卫生经费投入。 中国卫生系统面临的挑战中国卫生系统面临的挑战 .60 中国卫生系统面临的挑战中国卫生系统面临的挑战 http:/ 卫生部第三次国家卫生服务调查结果显示，卫生部第三次国家卫生

38、服务调查结果显示， 近年来我国医疗费用的增幅大于居民收入，近年来我国医疗费用的增幅大于居民收入， 医疗费每年上升医疗费每年上升14%14%，全国居民一年医疗负，全国居民一年医疗负 担达担达60006000亿，占亿，占GDPGDP的的5.4%5.4%。城乡两周患病。城乡两周患病 因经济困难未治疗者的比例均接近四成，三因经济困难未治疗者的比例均接近四成，三 成人因病致贫，因病返贫。成人因病致贫，因病返贫。 .61 我国目前主要采用按服务项目付费的制度。这种支付方法虽然我国目前主要采用按服务项目付费的制度。这种支付方法虽然 操作比较简单，适应性强，但也存在一个明显的弊端，即操作比较简单，适应性强，但

39、也存在一个明显的弊端，即 医疗费用难以控制。医疗机构和医务人员受利益驱动，往医疗费用难以控制。医疗机构和医务人员受利益驱动，往 往会给病人提供一些不必要的服务，从而导致医疗费用不往会给病人提供一些不必要的服务，从而导致医疗费用不 合理增长，为了控制医疗费用的不合理增长，我们需要学合理增长，为了控制医疗费用的不合理增长，我们需要学 习和借鉴其他的一些付费手段。习和借鉴其他的一些付费手段。 而而DRGsDRGs和临床路径对于和临床路径对于控制卫生费用上涨、提高医疗机构运作控制卫生费用上涨、提高医疗机构运作 效率和医疗质量效率和医疗质量等方面的作用在国际上已经得到肯定。等方面的作用在国际上已经得到肯

40、定。 限限 费费 背背 景景 .62 国家卫生计生委国家卫生计生委 国家发展改革委国家发展改革委 财政部财政部 人力资源社会保障部人力资源社会保障部 国家中医药管理局国家中医药管理局 2015年年10月月27日日 .63 二、采取医疗费用控制综合措施二、采取医疗费用控制综合措施 （一）规范医务人员诊疗行为。（一）规范医务人员诊疗行为。推行临床路径管理推行临床路径管理。 （二）强化医疗机构内控制度。（二）强化医疗机构内控制度。力争到2017年试点城市 公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材 料降到20元以下。 （三）严格控制公立医院规模。（三）严格控制公立医院规模。 （四）降低药品耗

41、材虚高价格。（四）降低药品耗材虚高价格。 （五）推进医保支付方式改革。（五）推进医保支付方式改革。到2015年底，城市公立 医院综合改革试点地区医保支付方式改革要覆盖区域内所 有公立医院，实施临床路径管理的病例数达到公立医院出实施临床路径管理的病例数达到公立医院出 院病例数的院病例数的30%，实行按病种付费的病种不少于，实行按病种付费的病种不少于100个个。 （六）转变公立医院补偿机制。（六）转变公立医院补偿机制。公立医院药品收入占医 疗收入比重逐年下降，力争到2017年试点城市公立医院药年试点城市公立医院药 占比（不含中药饮片）总体下降到占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。左右。 （七）构建分级诊疗体。（七）构建分级诊疗体。 （八）实施全民健康促进和健康管理。（八）实施全民健康促进和健康管理。 .64 通知公布了320个病种目录，供各地推进按病种收费时 选择。 明确规定二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种 实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年 底前实行按病种收费的病种不少于100个。 .65 通知明确，各地要按照“有激励、 有约束”的原则制定各病种收费标准，原则 上实行最高限价管理，并逐步建立收费标准 动态调整机制。按病种收费包