受体阻滞剂的围手术期应用

1、受体阻滞剂的围手术期应用 王忠 1 陈红 2 受体阻滞剂是一种对心血管系统有多种影响的药物，它与1外 源性和内源性肾上腺素竞争受体。 从目前的研究来看， 肾上腺素受 体至少有 1、2、3三种亚型，它们都是 G 蛋白藕联受体。 1 受 体激动时可引起心肌收缩力增强（正性肌力作用） 、心率增快（正性 变时作用）、冠状动脉舒张和肾素释放。 2 受体激动时可引起正性变 力和正性变时作用。最新研究表明， 3 受体可能介导负性肌力作用。 受体阻滞剂根据与 1、2和受体的不同作用分为 3 种类型： 非选择性阻滞剂（如普奈洛尔、替米洛尔以及索托洛尔）同时拮抗 1和2受体。心脏选择性或 1选择性阻滞剂（如阿替洛

2、尔、 美托 洛尔、比索洛尔以及纳比洛尔）主要选择性拮抗 1 受体。同时拮 抗和受体的阻滞剂（如拉贝洛尔和卡维地洛） 。1 选择性阻滞剂 并不是专一拮抗 1受体，它们对 2和3 受体也有一定的拮抗作用， 阿替洛尔和美托洛尔与 1受体的结合是 2和3受体的 5 倍，比索洛 尔与 1受体的结合是 2受体 15 倍，是3受体的 30 倍1。卡维地洛 对受体各亚型没有选择性拮抗； 1 受体阻滞剂随着剂量的减少， 对1 受体的选择性降低。还有一些 受体阻滞剂（如吲哚洛尔和醋 丁洛尔）具有内在拟交感兴奋作用（ ISA）。还有许多 受体阻滞剂在 高浓度下具有膜的稳定作用，但一般不具有临床意义。 1 受体阻滞剂

3、的心血管作用： 作者单位： 1.安徽省黄山市 532 医院麻醉科，安徽 黄山 245041，2.上海第二医科大学药理教研室 作者简介 ：王忠（ 1968），男，江西波阳人，硕士，主治医师 受体阻滞剂在围手术期应用时能够使心率下降约1035左 右，心输出量下降约 20左右，心输出量的下降主要是由于心率下 降引起的。普奈洛尔可以引起体循环阻力（ SVR）增加， 1受体阻滞 剂没有这种作用， 而拉贝洛尔由于阻滞 受体可引起体循环阻力的降 低。普奈洛尔可使肝血流量下降约 20 25，肾血流量下降约 40 50，1 受体阻滞剂和拉贝洛尔对肝肾血流量没有显著影响。 受 体阻滞剂可减慢窦性节律， 延长窦房和

4、房室传导时间， 并且可以抑制 房室结引起心脏传导阻滞。 具有内在交感活性的 受体阻滞剂很少引 起心动过缓 2 。 受体阻滞剂对缺血心脏具有保护作用的依据有三点： 改善心 肌的氧供需平衡。 抗心律失常作用。 减少因血流动力学改变引起 瓣膜腱索断裂的机率。 受体阻滞剂降低心肌氧需主要通过： 降低因儿茶酚胺分泌引 起的心动过速， 降低心脏收缩力以及降低动脉收缩压。 通过降低动 脉收缩压降低左室壁张力。 受体阻滞剂可以提高心肌的生物能的利 用，同时，由于使心率减慢， 心脏舒张时间延长， 心脏血流重新分配， 心内膜血流增加，改善心肌氧供 2， 3。 2 受体阻滞剂对代谢作用： 普奈洛尔可通过抑制体内糖原

5、分解引起血糖降低， 尤其是对糖尿 病病人。普奈洛尔阻滞 2受体介导的肝糖分解，抑制胰高血糖素和 胰岛素的分泌，从而影响糖代谢；而选择性 1 受体阻滞剂则无此作 用。普奈洛尔还可以引起肾素，血管紧张素和醛固酮的释放减少，选 择性 1受体阻滞剂也会抑制肾素释放。 所有的 受体阻滞剂都会引 起血中胆固醇和甘油三脂的升高， 1 受体阻滞剂和具有内在交感活 性的 受体阻滞剂的此作用减弱。 3 受体阻滞剂对呼吸系统的影响 应用 受体阻滞剂时，主要担心的是 2 受体被阻滞后引起支气 管痉挛。非选择性 受体阻滞剂（如普奈洛尔）通常比较容易引起支 气管痉挛，但选择性 1 受体阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔）以及

6、大剂量的拉贝洛尔也可以引起显著的支气管痉挛。 比索洛尔为心脏选 择性1 受体阻滞剂，对呼吸道的影响最小，其次是阿替洛尔、美托 洛尔。因此，对于慢性阻塞性肺疾病和肺气肿等气道高反应性病人， 在使用 受体阻滞剂时要当心 3。 4 受体阻滞剂围手术期使用的禁忌症： 1）术前有房室传导阻滞。 2）非心动过速引起的急性心功能衰竭。 3）血容量不足引起的代偿性心动过速。 5 用药过量与治疗： 受体阻滞剂过量时主要表现为心动过缓， 房室传导时间延长和 宽大的 QRS波。心动过缓开始可以给予阿托品 7g/kg 静脉注射， 如 效果不好，可给予异丙肾上腺素 225g/kg 静脉注射， 对于特别严 重并且经上述治

7、疗无效者需经静脉行临时心脏起搏。胰高血糖素1 10mg静注后，继续按 5mg/小时的速度静脉给药可以改善心脏功能。 给予氯化钙 2501000mg静脉注射可以改善心脏抑制。 6 受体阻滞剂的围手术期应用 在围手术期间，可以用 受体阻滞剂治疗术前的一些疾病（如 缺血性心脏病，甲状腺亢进等） ，也可预防性应用以降低围手术期与 心脏相关的并发症。 加拿大一项麻醉医师的调查报告显示， 89的心脏病病人术前或 术中应用 受体阻滞剂，未用 受体阻滞剂的病人通常年龄较大， 术 前有充血性心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病病史。 在术前未使用 受体 阻滞剂的 2575例病人中， 113例（4）病人术后有神经系统并发症

8、， 包括卒中 44 例、昏迷 12例、一过性缺血发作 3例、有认知改变（例 如意识模糊或谵妄） 54 例4。因此，有的医师主张在围手术期应用 受体阻滞剂可以保护心肌， 预防心房纤颤； 但也有很多医师不用 受 体阻滞剂。在美国，仅 60 70的冠状动脉搭桥术病人应用 受 体阻滞剂，或在术前开始应用 受体阻滞剂。 不愿使用 受体阻滞剂 的医师的理由是， 作为应激反应的一部分， 在心脏手术期间 受体下 调；如果此时再给 受体阻滞剂，会使情况变得更糟。实际情况并非 如此，用 受体阻滞剂后病人情况变好了， 受体阻滞剂可防止下调。 病人最常应用的 受体阻滞剂是美托洛尔和阿替洛尔。 在手术期间是 否应用 受

9、体阻滞剂， 完全由麻醉科医师自已决定。 围手术期间应用 受体阻滞剂的理由有： 1、控制高血压和心动过速：气管插管、麻 醉过浅、原发性高血压、继发性高血压（嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢 进以及甲状腺危象） ，对于嗜铬细胞瘤的病人，应该同时给予 和 受体阻滞剂。 2、对于心肌梗死以及心肌缺血病人， 受体阻滞剂可 以降低心脏氧耗，预防术中急性心肌梗死的出现。 3、受体阻滞剂 有利于充血性心衰病人术中血流动力学的稳定。 4、心律失常的治疗， 受体阻滞剂可以治疗窦性心动过速，房颤和房扑；也可以减少室性 期前收缩的发生频率。同时，还可以预防术中心律失常的发生。术中 应用最多的 受体阻滞剂是艾司洛尔， 艾司洛尔

10、是一种短效的 受体 阻滞剂，有着较理想的药代和药效动力学，并且副作用小。对于一些 诊断不明的心动过速可以用艾司洛尔作为诊断性治疗 5。有时，艾司 洛尔和拉贝洛尔联合应用可用于术中控制性降压， 或治疗顽固性的心 动过速。现在病人围手术期的危险要比过去大，因为他们年龄较大， 术前合并的疾病多， 例如动脉粥样硬化和糖尿病， 有的病人还有卒中 病史，10 年前，这些病人一般不进行手术治疗，因为手术危险太大。 有研究证明， 术前、术中和术后应用 受体阻滞剂，可改善这些病人 的预后 6。Schmidt M 等从全麻手术开始 30 分钟后至术后 7 天，给 病人静脉注射阿替洛尔 , 一直到病人安全渡过心血管

11、危险期。结果表 明，术后发生心肌缺血病人下降了 30-50%，病人的死亡率下降了 55%7。 尽管对于心脏病病人围手术期应用 受体阻滞剂的正面报道很 多，但选择应用时还应该严格掌握其适应症。 对于冠心病病人术前应 尽早应用 受体阻滞剂， 而慢性心功能衰竭的病人也推荐使用。 围手 术期使用 受体阻滞剂可显著改善心脏病病人手术的预后， 但我们在 应用 受体阻滞剂时，一定要牢记其使用禁忌症。 参考文献： 1. Martinez EA, Pronovost P. Perioperative beta-blockers in high-risk patientsJ. J Crit Care, 2002,

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