全髋关节置换术术前实用模板测量步骤及注意事项

1、全骯关节置换术术前模板测量步骤及注意事项 作者：JS初谈 全髓关节置换术的术前计划中，模板测量有着重要的意义：它可以帮助术者 更好的重建骯关节的生物力学；辅助术者选择更合适的固定方式和假体类型；协 助术者更好的认识骨性畸形和可以利用的解剖标记，从而改善术中假体放置的位 置：让术者对三维的重建有更好的理解。测量过程主要包括以下三个方面： 一.测量前的准备和注意事项 1. 双髓关节正侧位x-ray 拍摄正位时要求競关节旋10-15度 以抵消因为股骨颈前倾的影响 充分显示股骨颈 避免低估股骨的偏距Offset 2. 评估X线放大率 标准髓关节X线片放大率约为20% 部分医院X线可能已做校正为1： 1

2、 根据放大率标定、选择模板 3. 评估X线片的解剖标记及畸形部位 重要解剖标记：泪滴、骼坐线及髓臼外上缘（见下图） a）泪滴：泪滴是鞭臼四边体和骯臼窝在切线位的成像，其下缘相当于 骯臼假体下缘放置的水平（或稍高）； b）骼坐线：加深鞭臼时不能突破的底线； C）骯臼外上缘：模型测量时臼杯外上缘的覆盖程度可用于指导和提示 术中臼杯放置的位置。如下图可见，若术前测量臼杯外上缘与髅臼 外上缘平齐，而术中臼杯外上缘陷提示可能假体位置异常。 术前测量臼杯外上缘 与勰臼外上缘平齐 术中假体外展角过大 导致臼杯外上缘内陷 术中傥臼加深过度导 致臼杯外上缘内陷 畸形部位（骯臼侧或股骨侧）的识别（单侧畸形有时可参

3、考对侧进行后 续测量） a）发育不良 b）骨赘 c）骯/外翻 d）前/后倾异常 e）创伤/术后改变：如骨折，截骨术后改变 f）其他：如大转子突出（Greater trochanteric overhang）,需行大 转子截骨才能放置股骨假体（见下图）。 4. 评估下肢长度（见下图） 骨盆参考线选择 a）泪滴连线（常用） b）坐骨结节下缘连线（常用） c）双侧紙骼关节最远端连线 d）两侧闭孔对称部分的连线 股骨固定参考点的选择（短缩时参考点上移） a）小转子（常用） b）大转子 c）旋转中心 5.股骨类型（可用于指导固定方式及假体的选择）：Dorr Classification A:漏斗型（或细

4、长香槟酒杯型） B:正常型 C:烟囱型 A/B型建议用非水泥型，C型建议用水泥型 图33根据股骨近端皮质厚度和fit腔宽度的影像学分类 (引自:Dorr LD, Faugcre MC, Mackel AM, et al: Structural and cellular assessment of bone quality of proximal femur. Bone. 14:231. 1993.) 二.龜臼侧的测量 1. 骯臼假体下缘放置的高度：约为泪滴水平或稍低（泪滴的下缘为骯臼切迹, 相当于骯臼的前下部） 2. 髓臼假体外展角：相对于骨盆参考线（如两侧泪滴的连线）外展45度 3. 外侧的

5、放置位置：既要覆盖髓臼轮廓，乂不能突破侧的骼坐线或泪滴的外缘。 早期的观点希望通过加深髓臼来降低重力的力矩，从而减少髓关节的反应力，故 而希望假体靠近骼坐线和泪滴外缘线（如下图）。 U前加深骯臼使股骨头中心化的观点已被保留龜臼软骨下骨的观点所替代（出自 CAMPBELL，S OPERATIVE ORTHOPAEDICS 13th edition）,所以希望在覆盖骯臼轮廓的情 况下尽量保留软骨下骨（见下图） 4. 标注龜臼假体外上缘相对于鞭臼外上缘的相对位置，作为术中参考（详见前 面所述） 5. 标注重建后龜关节的旋转中心（上图中的黑点），傩臼假体型号和位置固定后, 可以通过衬的选择改变其重建后

6、的旋转中心（上图中黑点外下方的空心黑圆 圈） 三股骨的测量（髓臼测量的重点之一是确定旋转中心，而股骨测量的重点是 要确定颈长和偏距Offset） 1. 正侧位上通过髄腔的匹配选择假体的大小，生物型假体重点是近端匹配，骨 水泥假体股骨近端保留4mm、远端保留至少2mm的骨水泥套（骨水泥骯臼假 体下方需保留至少2-3mm的骨水泥套） 2. 通过是否需要矫正下肢长度来选择颈长和股骨头在垂直方向与髓臼假体中心 的距离：当患侧肢体与健侧等长时，即不需要延长肢体时，股骨头中心与髓 臼假体旋转中心同水平或重叠；如若因股骨头塌陷，患侧肢体短缩lcm,那 么通过颈长的选择要使X线片上标注的股骨头的中心高于骯臼假

7、体的旋转中 心lcm （如下图） +4 Head center 0 Head center 54 mm +4 Head center 0 Head center 54 mm 不需要改变肢体长度时股骨头 需延长肢体lcm时，股骨头假 中心于髓臼中心同水平或重叠 体中心高于t宽臼假体中心lcm 3. 确定假体大小、股骨头中心和颈长后，根据假体的位置标注股骨颈的截骨线, 并测量其距离小转子的距离留作术中参考（见下图） 4. 偏距的选择（股骨头中心相对于骯臼中心的水平间距）：通常是需要保持或稍 微延长偏距，因为偏距短缩会降低软组织力并容易导致术后关节的不稳定； 但是肢体延长时，也会增高周用软组织的力，

8、所以对于偏距的调整需要综合 评估和处理，模板测量的原则是不需要延长偏距时可以选择股骨头中心于髓 臼假体中心重叠（或没有水平间距的上/下方）；需要延长偏距时选择股骨头中 心位于髓臼假体中心的侧。有些股骨模板上同时带有标准和高偏距假体股骨 头中心的位置可供选择 标准股骨假体 高偏距股骨假体 标准和高偏距假体 5. 观察股骨假体相对于大转子的位置：可以从大转子尖端引水平线，观察其与 股骨头中心或股骨头的相对高度，作为术中评估假体植入深度的参考 实例图：股骨头上方小红点为股件头的中心，下方大红点为脸臼假体的旋转中心，由于股丹 头塌陷短缩，考虑延长肢体，故而股件头中心位于楼臼假体旋转中心上方；彼关节侧间

9、隙尚 可，不考虑增加偏距，故而股丹头中心与髓臼假体旋转中心之间没有水平间距：股it颈下方 的红点为股件颈截骨位苣；大转子尖端的水平线显示：股It头中心稍低于大转子尖端，可作 为术中参考 参考书籍： Daniel J. Berry, MD , Jay It Lieberman, MD Surgery of the hip Elsevier Inc. 2013 Frederick M Azar, MD, James H Beaty, MD, S. Terry Canale, MD, CAMPBELL S 参考文献： Dorr, L D,et al(1993)Structural and cellular assessment of bone quality of proximal femur. Bone 14(3): 231-242 Stigler, S K,et a 1(2017). Digital templating in total hip arthroplasty: Additional anteroposterior h