版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、项目编号口 口 口 口口第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称:申请技术:申请日期:受理机构: 受理日期:年月填写说明申请书各项内容,必须实事求是,表达要明确、严谨,字迹要清晰二、本申请书一式 10 份,用 A4 纸打印,并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料:1、医疗机构执业许可证(复印件)2、医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、 设备和技术条件情况等)3、本机构医学伦理审查报告4、本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专 业、职务、职称等情况)5、与本项目相关的管理制度和质量保障措施6、与本项目相关的知情同意书模板7、开展本项目的风险
2、评估与应急预案8、相关的临床试验研究报告飞医疗机构基本情况称 名质 性宀K: 院 医 科 专 院 K 性 合 综 级 等 院 医宀K: 等 级址 地 位 单码 扁 政 RP话 电 系 联话 电 系 联人 系 联 目 项话 电 系 联箱 子 电真 传积 面 地 占 总人 张 数 位 床 米 方 平应疗目记况 相诊科登情应室置况 相科设情主要技术人员情况1. 项目人员总体情况职 称总 计 人 数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级
3、 职 称初 级 职 称合计高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称学 历 学 位总计人数博士硕士学士 /本科专科其他主 要 人 员 情 况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本 专业时间2. 项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本项目专业培训(进修)情况a)时间:b)地点:c)指导医师:d)操作例数:e)参与例数:f)其他需说明情况:3. 专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):3. 主要工作人员简况A姓名性别出生年 月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱
4、1何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本项目专业培训(进修)情况a)时间:b)地点:c)指导医师:d)操作例数:e)参与例数:f)其他需说明情况:3. 专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):4. 主要工作人员简况 B姓名性别出生年 月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱4何时何地开始从事本项目的专业工作5. 本项目专业培训(进修)情况g)时间:h)地点:i)指导医师:j)操作例数:k)参与例数:l)其他需说明情况:6. 专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):5. 主要工作人员简况C姓名性别出生年 月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联
5、系电话电子邮箱7何时何地开始从事本项目的专业工作8. 本项目专业培训(进修)情况m)时间:n)地点:O)指导医师:P)操作例数:q)参与例数:r)其他需说明情况:9. 专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场 所 情 况独立病区个其它场所情况(包括专用实验室等) 名称; 名称; 名称; 名称;总面积平方米设 备 情 况名称必备设备应有设备相关诊 疗项目综合 技 术 情 况已开展项目开展时间独立病床张平方米。 平方米。 平方米。 平方米。型号及产地台数工作量(例 /年)手术成功率(%)备注(存活情 况)四、相关辅助设施情况手术至工作用房面积平方
6、米卫生标准类主要相关 设备参与项目 相关人员(13 人)姓名性别出生 年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项 目例数重症监 护科工作用房面积平方米病床张卫生标准类设备条件 (主要相 关设备)参与项目 相关人员(13 人)姓名性别出生 年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项 目例数相关实 验至工作用房面积平方米卫生标准类设备条件 (主要相 关设备)参与项目 相关人员(13 人)姓名性别出生 年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项 目例数影像检 查科名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件(主要相 关设备)参与项目 相关人员(13 人)姓名性别出生 年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项 目例数其它相 关主要 科室名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件(主要相 关设备)参与项目 相关人员(13 人)姓名性别出生 年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项 目例数其它相 关主要 科室名称工作用房面积平方米卫牛标准类设备条件 (主要相 关设备)参与项目 相关人员(13 人)姓名性别出生 年月学历 学位职务 职称专业从事专业年限参与本项 目例数五、开展本项目的目的、意义和实施方案1. 目的和意义2. 实施方案六、本项目的基本情况1.国内外应用情况2.适应证3. 禁忌证4. 不良反应5.技术路线6.质量控制措施7.疗效判定标准和评估方法费用、疗
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 2024-2030年中国城市公共汽车客运行业运营模式及发展规划分析报告
- 2024-2030年中国团购行业发展潜力及前景预测分析报告
- 2024-2030年中国商用空调行业竞争趋势及发展策略分析报告
- 2024年居民住宅水电安装工程合同
- 2024-2030年中国压力继电器行业竞争动态与投资效益预测报告
- 2024-2030年中国医养结合模式行业发展趋势及投资战略建议报告
- 2024-2030年中国别墅产业区域行业前景展望发展规划分析报告
- 2024-2030年中国分布式燃机发电行业趋势预测及发展规划研究报告
- 2024年停车场转租使用合同
- 2024-2030年中国再生金属行业市场深度调研及发展趋势与投资前景预测研究报告
- 波斯教圣女制度
- 2024建筑消防设施检测报告书模板
- 丝巾出口方案
- 无人机全行业保险
- 莫忘初心砥砺前行主题班会课件
- 电气设备安全操作培训
- 舞美设计方案
- 《反间防谍教育》课件
- 2020年03月护理查房-镇痛分娩
- 残疾人产品设计毕设
- 预应力管桩施工常见质量问题及处理
评论
0/150
提交评论