VTE的预防与治疗(课件分享)

1、作者：作者：Dr.FengDr.Feng VTE的预防与治疗(课件分享) VTE的预防与治疗(课件分享) 静脉血栓栓塞症(VTE) 1.Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764. 2.Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943953 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 指指 血液在静脉内不正常的凝结，血液在静脉内不正常的凝结， 使管腔部分或完全阻塞使管腔部分或完全阻塞1 VTE主要包括深静脉血栓形成主要包括深静脉血栓形成 (Deep venous throm

2、bosis， DVT)(Pulmonary Embolism ， PE)2 q概念及分类概念及分类 22020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) PE血栓的主要来源是DVT 近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVT PE 移行移行 栓子栓子 血栓血栓 DVT Victor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052. 32020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) VTEVTE预防现状预防现状 国际国际 国内国内 Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394. G

3、e J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270- 275. 42020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 我国内科VTE预防的比例 远低于国际预防比例 中华老年医学杂 志.2015;34(4):345-352 Ge J, et al. Thromb Res. 2010 Oct;126(4):270-5 4242% %存在存在VTEVTE危险危险 非中国内科患者非中国内科患者 ( n = 37,356 ) 40%接受了接受了 ACCP推荐的预防治疗推荐的预防治疗 急症住院患者静脉血栓栓塞风险及 预防（ENDORSE）的研究 RAMPRAMP研究：超过研

4、究：超过2 2个个VTEVTE危险因危险因 素的患者比例达素的患者比例达57.3%57.3% 中国内科患者中国内科患者 ( n = 1247 ) RA M P 研研 究：究： 13 2 0% 接接 受受 了了 AC CP 推推 荐荐 的的 治治 疗疗 IC U 的的 预预 防防 比比 例例 为为 16. 9% 另外一项研究：另外一项研究：COPD急性加急性加 重患者重患者VTE预防率为预防率为26.6% 52020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 内科住院患者Padua -VTE 风险评估模型 危险因素危险因素评分评分 活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内 接受

5、过化疗和放疗 3 既往静脉血栓栓塞症3 制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3 d3 有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C 或S 缺乏，Leiden V 因 子、凝血酶原G20210A 突变，抗磷脂抗体综合征 3 近期（ 1个月）创伤或外科手术2 年龄 70岁1 心脏和（或）呼吸衰竭1 急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1 急性感染和（或）风湿性疾病1 肥胖（体质指数 30kgm2）1 正在进行激素治疗1 4 4分为分为VTEVTE高风险患者高风险患者 62020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 内科患者出血风险评估 Susan R, et al. Chest 2012; 14

6、1; e195S-e226S 出血高危患者：出血高危患者： 存在存在1项出血项出血OR3的因素或存在的因素或存在2项及以上出血项及以上出血OR3的因素的因素 危险因素危险因素 OR值值 95% CI 活性胃肠道溃疡 4.152.217.77 入院前 个月内有出血事件 3.642.215.99 血小板计数 50X109L 3.371.846.18 年龄85岁（vs.40岁） 2.961.436.15 肝衰竭（INR ） 2.181.104.33 严重肾衰竭（肾小球滤过率 30ml /min ） 2.14 1.443.20 入住重症加强医疗病房或心脏病重症监护治 疗病房 2.102.217.77

7、中心静脉导管 1.852.215.99 中心静脉导管 72020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 内科住院患者VTE预防措施推荐 82020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 选择预防措施 机械预防：机械预防： 梯度压力弹力袜(GCS) 间歇充气加压装置(IPC) 足底静脉泵（VFP） 药物预防：药物预防： 存在危险因素的内科住院患者 （无抗凝禁忌症）可选择以下 一种药物进行预防 药物药物给药方案给药方案 LDUH 5000 U皮下注射，1次 /12 h， 614 d LMWH S.C. 1次/d； 614 d 磺达肝 癸钠 2.5mg，1次/d 利伐沙利伐沙 班班 10

8、mg，1次次/d 1.中华老年医学杂 志.2015;34(4):345-352 92020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 机械性预防措施的应用机械性预防措施的应用 出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝 禁忌的患者建议单用机械预防禁忌的患者建议单用机械预防 无抗凝药物应用禁忌的无抗凝药物应用禁忌的VTEVTE高危患者建议机械预防与药物预防联合应高危患者建议机械预防与药物预防联合应 用用 患肢无法或不宜应用机械预防患者可以在对侧实施预防患肢无法或不宜应用机械预防患者可以在对侧实施预防 机械预防禁忌症机械预

9、防禁忌症：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺 水肿、下肢水肿、下肢DVTDVT（GCSGCS除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变 102020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 需要在VTE和出血之间寻找平衡 内科住院患者内科住院患者 VTEVTE风险评估风险评估 出血风险评估出血风险评估 权衡权衡VTEVTE和出血风险，进行物理和药物预防，和出血风险，进行物理和药物预防， 对出血风险大或高于对出血风险大或高于VTEVTE风险者暂时给予物理预防风险者暂时给予物理预防 入院入院2424小时内或临

10、床情况改变时小时内或临床情况改变时 再次评估再次评估VTEVTE和出血风险和出血风险 112020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 1分2分3分5分 年龄41-60岁年龄61-74岁年龄75岁脑卒中25恶性肿瘤FV Leiden髋、骨盆或下肢 骨折 小型外科手术腹腔镜手术Proth 20210A急性脊髓损伤1 月 脓毒症72h 血栓家族史多发性创伤1月 OCP或激素替代 治疗 石膏固定45min）肝素诱导血小板减 少 Caprini-VTE风险评分（手术前患者） Caprini JA. Implications of thromboprophylaxis registry data

11、 on clinical practice. Am J Med Sci, 2009, 338(1):58-63. 122020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 外科手术患者外科手术患者VTE危险分层危险分层 132020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 外科住院患者大出血并发症危险因素评估表外科住院患者大出血并发症危险因素评估表 142020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 非骨科手术住院患者非骨科手术住院患者VTE预防措施推荐预防措施推荐 152020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 中国骨科大手术后VTE发生率 吕厚山等，中华骨科杂志 199

12、9;19:155-156. 余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44- 48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822. 陆芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698. THR：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术162020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术） VTE预防措施推荐预防措施推荐 172020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 182020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 192020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分

13、享) 用药疗程 202020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 212020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 特殊患者VTE预防恶性肿瘤 患者类型患者类型预防措施预防措施 因内科急症住院的 VTE高危恶性肿瘤患 者 建议常规预防； 接受化疗或 糖皮质激素治疗 不建议常规进行VTE预防 1.中华老年医学杂 志.2015;34(4):345-352 222020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 特殊患者VTE预防AMI AMI患者不需要常规用药预防患者不需要常规用药预防VTE： AMI患者虽有较高的患者虽有较高的VTE风险，但风险，但AMI的常规治疗中已包括充分的

14、抗凝治疗。的常规治疗中已包括充分的抗凝治疗。 经评估经评估VTE高危的高危的AMI患者（无禁忌症）患者（无禁忌症）,可延长可延长LMWH治疗时间至治疗时间至2周，延长治疗周，延长治疗 期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施 1.中华老年医学杂 志.2015;34(4):345-352 232020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 特殊患者VTE预防慢阻肺急性加重 VTE预防预防 （慢阻肺急性加重患者有高凝倾向）（慢阻肺急性加重患者有高凝倾向） 适用对象：适用对象： 合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无 创或有

15、创机械通气的患者 推荐预防措施：推荐预防措施： 普通肝素（UFH）或LMWH 抗凝（无抗凝禁忌症） 疗程710d ，或直到危险因素去除 1.中华老年医学杂 志.2015;34(4):345-352 242020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) DVT诊断与治疗 252020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 262020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 272020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 中华普通外科杂志2017-9-32 282020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) PE诊断及治疗 292020-12-24 VTE的预防与治

16、疗(课件分享) PE诊断及治疗 302020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 高危患者PE流程 312020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 非高危PE流程 322020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 溶栓治疗 332020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 溶栓禁忌证 342020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 溶栓时间窗 急性肺栓塞发病48小时内溶栓效果最好。 对于有症状的肺栓塞患者6-14天内溶栓治疗仍然有一定作用。 中华心血管杂志2016-44-3 352020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 抗凝治疗： 362

17、020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 普通肝素 372020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 低分子肝素与磺达肝葵钠 382020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 新型口服抗凝药物 392020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 华法林： 维生素K拮抗剂(VKAs) VKAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量, 以达到目标INR范围2.0-3.0。 402020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 其他治疗措施 412020-12-24 VTE的预防与治疗(课件分享) 422020-12-24 VTE的预防与治疗(课件

18、分享) 抗凝药物转换：抗凝药物转换： 由由VKA转换为利伐转换为利伐 沙班：沙班： 首先停用华法林，首先停用华法林， 监测监测INR，当，当INR22 时开始给予利伐沙时开始给予利伐沙 班，此后无需监测。班，此后无需监测。 由利伐沙班转换为由利伐沙班转换为 VKAVKA时：时： VKAVKA从标准剂量起，从标准剂量起， 联合应用联合应用VKAVKA与利与利 伐沙班，直到伐沙班，直到 INRINR2时，停用利时，停用利 伐沙班。伐沙班。 对于接受静脉对于接受静脉/皮下注射液抗皮下注射液抗 凝药物治疗（普通肝素、低分凝药物治疗（普通肝素、低分 子肝素、磺达肝癸钠），应在子肝素、磺达肝癸钠），应在 下次注