探讨急性胆管炎患者肝内胆管结石的最佳手术治疗时间.

1、探讨急性胆管炎患者肝内胆管结石的最佳手术治疗 时间急性胆管炎患者肝内胆管结石的最佳手术治疗时间探讨马煜敏浙江湖州安吉县人民医院外科313300目的：探讨急性胆管炎患者 肝内胆管结石 的肝切除最佳手术时机。方法：回顾性分析115例肝内胆管结石合并急性胆管炎患者的临床资料，根据肝切除时离最近一次急性胆管炎控 制后的时间间隔分为三组。比较三组患者手术时间、术中出血量、平均住院时间、术后并 发症和结石残留等。结果：A组的输血量和需输血人数亦显著高于B组和C组。A组术后并发症发生率、术后残石率和住院时间均显著高于B组和C组。结论：肝内胆管结石合并急性胆管炎患者炎症控制后 1个月为肝切除时机。近年来，肝段

2、（叶）切除手术仍然是治疗肝内胆管结石的重要手段，它不但彻底切除了病 灶，解除了梗阻，直视下清除了结石，有效地防止了结石残留，更重要的是它能防止了因 长期炎症刺激可能引起的胆管癌变，同时建立了通畅的引流。在合并急性胆管炎时，行肝 切除或是仅行引流手术以及急性炎症控制后多长时间再作彻底治疗仍未有明确的结论。本 文以我院肝胆管结石病数据库管理系统为平台，对近几年来117例肝内胆管结石合并胆管炎病例进行分析，重点对炎症控制时间、手术时间、术中出血量、平均住院时间、术后并 发症和结石残留进行讨论，旨在探讨的肝切除的最佳手术时机，以期对今后肝胆管结石病 的治疗提供一些有益的经验。一、临床资料1.1 一般资

3、料选取1998年5月至2005年5月，有胆管炎发作的肝内胆管结石患者115本组的研究对象，其中男性41例（35.6 %）、女性74例（64.4 %），年龄为1877岁，平均年龄43 岁。1.2诊断方法和标准 按1983年全国肝内胆管结石专题讨论会制定的标准。凡经B超、CT经皮肝穿刺胆道造影、T管造影和手术探查证实有肝内胆管结石者，同时，病历史中明确完整记录有胆管炎 发作。1.2分组肝切除手术时离最近一次急性胆管炎控制后的不同时间间隔，将病例分为3组。A组：炎症控制后1个月内手术（n = 20）;B组：炎症控制后1个月、 3个月手术（n = 25）;C组：炎症控制后3个月手术（n = 70）。1

4、.3统计学方法将全部数据用SPSS 1210建立数据库，计数资料用卡方检验，计量资料用方差分析，以P0.05为差异有统计学意义。二、结果2.1三组患者一般临床资料比较三组患者在年龄、是否有胆道手术史、术前平均体温和手术时间方面均无统计学差异。而 患者手术前检查包括总胆红素、白蛋白和白细胞三组间比较差异有统计学意义。A组的血清总胆红素、白细胞明显高于B组和C组，白蛋白低于 B组和C组。A组的术中出血量明显多于B组和C组，平均住院时间亦明显长于B组和C组。结果见表1。表1三组患者的临床资料比较A 组（n = 20）B 组（n = 25）C组（n= 70）比较项目年龄46.8 10.1745.3 1

5、1.243.8 11.4胆道手术史6810术前体温36.4 0. 736.3 0.636.4 0.6术前总胆红素39.9 30.5*32.3 33.621.4 21.6术前白蛋白35.9 4.1 *37.9 4.641.4 4.6术前白细胞13.4 3.7*6.9 1.66.4 1.6术前血红蛋白116.4 25.7122.3 22.6118.4 20.6手术时间220.0 49.9223.1 65.4211.0 60.9术中出血量629.1 578.9409.8 236.4400.6 210.3输血量650.0 444.5379.9 124.5203.9 134.6术中输血人数12919住院

6、天数42.1 19.7*28.5 14.127.1 13.1注：为A组与B、C组相比，P0.052.2术后并发症和结石残余三组术后主要并发症包括：(1)伤口感染:A、B C三组术后伤口感染发生率分别为40.0%、16.0%和 10.0%，A 组明显高于 B C组(x 2 = 9.77 ，P0.01) 。(2)胆漏：A、B、C 三组2术后胆漏的发生率分别为40.0%、16.0%和5.7% , A组显著高于B、C组(x = 14.89 , P0.01) 。 (3)膈下感染:A、B、C三组术后膈下感染的发生率分别为35.0%、8.0%和22.8% , A 组显著高于 B C组(x = 18.67 ,

7、 P0.01)。患者术后14天或以后经T管造影或胆肠吻合支架管造影或术后超声检查，发现肝内仍有结 石者，为结石残留。三组术后残余结石率分别为：A组12例(40.0% ), B组5例(20.0% ), C组10例2 ,(10.0% ), C组显著高于 A、B两组(x = 9.90 , P 0.01)。结果见表2。表2三组患者术后并发症和结石残余比较术后症状A组(n= 20)B 组(n= 25)C 组(n = 70)伤口感染8(40.0%)4(16.0%)7(10.0%)胆漏8(40.0%)4(16.0%)4(5.7%)膈下感染7(35.0%)2(8.0%)2(2.8%)结石残余8(40.0%)5

8、(20.0%)7(10.0%)三、讨论肝内胆管结石具有严格的阶段性分布特点，外科治疗必须以解除梗阻、去除病灶、 通畅引流为原则。近年来，肝段(叶)切除手术仍然是治疗肝内结石的重要手段，它不但彻底切除了病灶，解除了梗阻，直视下清除了结石，有效地防止了结石残留，更重要的是它能防 止了因长期炎症刺激可能引起的胆管癌变，同时建立了通畅的引流1,2。赖佳明3等研究表明，肝内胆管结石常合并急性胆管炎发作，在胆管炎急性期作肝切除术，手术风险大，术 后并发症发生率高，应在急性炎症控制后进行。本研究结果也显示，虽然三组在有无胆道 手术史、手术时间和术前平均血红蛋白浓度上无统计学差异，但A组的术中平均出血量、平均

9、输血量明显高于 B组和C组，需输血的人数占 A组总数的60.0%，明显多于B组和C组。从术后并发症的发生来看，A组术后伤口感染、胆漏、膈下感染等并发症明显高于B组和C组。A组术后胆漏的发生率为 40.0%，显著高于B组和C组。胆漏多发生于肝断面 和T管旁。A组术后恢复总体上比 B组和C组差。由于并发症多，并发症的治疗需要更长 时间，所以A组的平均住院时间亦比 B组和C组长。A组在切肝过程中，由于切除的为感染 的病灶，因此手术后伤口感染、膈下感染等感染机会明显增加。本研究显示，A组肝切除术后残余结石的发生率高达40.0%，明显高于B组(20.0%和C组(10.0%)。可见对于合并急性胆管炎的肝内胆管结石患者在炎症控制后1个月内进行肝切除，术后感染的并发症的发生率高，术后残石率高，治疗效果不佳。因此对这些患者宜先作积极的保守治疗，包括选用胆道浓度高的广谱抗菌素，对合并胆道梗阻的患者，行PTCD或ENBD引流胆道。因此，我们认为肝切除治疗肝内结石的手术时机要适当，在胆管炎症期应尽可能避免行肝段 切除，一般在炎症消退后13个月施行。参考文献1 黄志