PCI围手术期抗凝策略探讨

1、 选择保守治疗作 为初始治疗的 UA/NSTEMI患 者的处理原则 ASA (Class I, A) UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊 保守策略或方案未定保守策略或方案未定 开始抗凝治疗（开始抗凝治疗（ClassI, A) 依诺肝素依诺肝素 或或 UFH (Class I, A) 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 (Class I, B) 依诺肝素或磺达肝癸钠优于依诺肝素或磺达肝癸钠优于UFH（Class IIa B） 选择处理策略 开始处方氯吡格雷或替格瑞洛（开始处方氯吡格雷或替格瑞洛（Class I，B） 选择介入治疗作 为初始治疗的 UA/NSTEMI患 者的处理原则 进行诊断性造影 ASA (

2、Class I, A) UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊 介入策略介入策略 开始抗凝治疗开始抗凝治疗 依诺肝素依诺肝素 或或 UFH (Class I, A) 比伐卢定比伐卢定 或或 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 (Class I, B) 选择处理策略 冠脉造影前冠脉造影前 增加第二种抗血小板药物增加第二种抗血小板药物 (Class I, A) ： 氯吡格雷或替格瑞洛（氯吡格雷或替格瑞洛（Class I，B）或）或 GP IIb/IIIa抑制剂（抑制剂（Class I，A） Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215 Eur Heart Jour doi

3、:10.1093/eurheartj/ehs215 Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215 如何实现ACS患者 从急诊室到导管室的顺利过渡 比小剂量肝素抗凝效果更好 固定剂量，可以预计的临床效果 良好的药代动力学 抗因子 Xa作用较抗凝血酶作用强 血小板减少症发生减少 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少 这些担心来自于一些临床的病例报道这些担心来自于一些临床的病例报道 结论：WEST研究执行委员会强烈建议在此研究中接受直接PCI的患者术前追加 0.3mg/kg依诺肝素静脉注射。 病例来自The Which Early ST Elev

4、ation Therapy(WEST) 研究，旨在比较在STEMI 患者中早期溶栓或行直接PCI的疗效与安全 性。 在36例接受直接PCI的患者中，有3例发生 导管内血栓相关的并发症。 WEST研究中依诺肝素的给药方 案：首诊时即给予依诺肝素 1mg/kg皮下注射。方案允许但不 要求在行直接PCI术前静脉追加依 诺肝素 Can J Cardiol Vo l22 No 6 May 1,2006 建议：患者年龄建议：患者年龄 75 75 岁岁 : : 无需给予负荷剂量，皮下给予无需给予负荷剂量，皮下给予0.75 mg/kg0.75 mg/kg，q12h q12h 肌酐清除率肌酐清除率CrCl 30

5、ml/min CrCl 30ml/min 的患者的患者: : 皮下给予皮下给予1.0 mg/kg1.0 mg/kg，q24 h q24 h 拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药6 6小时后（静脉给小时后（静脉给 药药4 4小时后）拔管。小时后）拔管。 s.c.：皮下注射；q12h：每隔12小时给药一次；i.v.：静脉给药 UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者患者 (SYNERGY 研究研究) STEMI （EXTRACT 研究的研究的 PCI 亚组分析）亚组分析） 当末次皮下给药当末次皮下给

6、药8小时内小时内 进行进行PCI, 无需额外追加剂量无需额外追加剂量 当末次皮下给药超过当末次皮下给药超过8 8小时小时 进行进行PCIPCI，则需则需静脉给药一次，静脉给药一次， 剂量为剂量为0.3mg/kg 在在1mg/kg s.c.q12h 治疗基础上治疗基础上 在在30mg iv继而继而 1mg/kg s.c.q12h联合联合 溶栓治疗的基础上溶栓治疗的基础上 两组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶 栓治疗的时间、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致 天天 051015202530 死亡或心梗再发患者的百分比死亡或心梗再发患者的

7、百分比 () RR 0.77 p=0.001 13.8 普通肝素普通肝素 依诺肝素依诺肝素 10.7 0 5 10 15 J Am Coll Cardiol 2007;49:223846 事件事件依诺肝素依诺肝素普通肝素普通肝素 比值比比值比P值值 n=2,236 n=2,375 TIMI 严重出血严重出血1.41.60.87 (0.55-1.39) 0.561 TIMI轻度出血轻度出血3.32.41.34 (0.95-1.88) 0.093 TIMI严重出血或严重出血或 4.6 4.0 1.15 (0.88-1.51) 0.310 轻度出血轻度出血 颅内出血颅内出血 0.20.40.42 (

8、0.13-1.35) 0.182 卒中卒中0.30.90.30 (0.12-0.75) 0.006 J Am Coll Cardiol 2007;49:223846 *NR=not reported Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2008 =75y： No bolus sc 0.75mg/kg q12h p=0.804 p=0.172 p=0.289 Patients (%) JAMA 2004;292:45-54 p=0.028 *NR=not reported Clin Appl Thromb Hemost publishe

9、d online 30 Dec 2008 Circulation.2004;110:392-398 连续803例未经选择的UA/NSTEMI患者接受依诺肝素1mg/kg q12h sc，持续随访30天。特殊情况下可根据医嘱 减量。如有必要，PCI可在开始治疗后任意时间实施，术前距最后一次给药时间小于8小时不需再次给药，8-12小 时则术前追加0.3mg/kg iv。术后不再给予依诺肝素。抗Xa因子测定：患者在接受至少2剂依诺肝素后距最后一次 给药4-6小时采血。结论：较低的抗Xa因子水平（0.5IU/ml) 行PCI术的患者术中抗Xa因子水平分布 行PCI术的患者中距最后一次注射各时间段术中抗

10、 Xa因子活性均值，行PCI术的患者中距最后一次注 射各时间段术中抗Xa因子活性 PEPCI=Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCI Catheterization and cardiovascular Interventions 61:163-170(2004) *患者接受1mg/kg q12h sc48小时或 30mg iv 继而1mg/kg sc视为达到稳态 接受最后一次注射后2-8小时内抗Xa因子 活性水平：最大值，最小值和均值 各组（group1 8-9h；group2：9-10h；group3： 10-11h；group4 11-12h）在PCI

11、围手术各时间点抗 Xa因子活性水平 *the Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCI Catheterization and cardiovascular Interventions 61:163-170(2004) 拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药6 6小时后（静小时后（静 脉给药脉给药4 4小时后）拔管。小时后）拔管。 i.v.：静脉给药 STEMI 直接直接PCI （ATOLL研究）研究） 择期择期PCI患者患者 (STEEPLE研究研究) 一般患者

12、一般患者 给药剂量为：给药剂量为：0.5mg/kg i.v. 手术时间长的复杂患者手术时间长的复杂患者 给药剂量：给药剂量：0.75mg/kg i.v. Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2008 STEEPLE择期PCI的患者 术前给予0.5mg/kg 或0.75mg/kg静脉注射一次；若PCI手术持续时间超过 2h则静脉追加半剂量依诺肝素 在依诺肝素组与UFH组进行统计学分析 依诺肝素依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070) 依诺肝素依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228) UFH (n = 1,230

13、) p = 0.051 p = 0.01 意向治疗人群意向治疗人群 (N = 3,528) 5.9 6.5 8.5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 轻微出血或大出血轻微出血或大出血 患者患者 (%) p = 0.007 p = 0.004 p = 0.30 p = 0.53 57% 1.2 4.8 2.8 5.3 1.2 5.9 大出血大出血 轻微出血轻微出血 Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17 Lancet 2011;378:693-703 ATOLL研究-STEMI患者行直接PCI 依诺肝素给药方法：术前0.

14、5mg/kg静脉注射一次，若PCI手术持续时间超过2h则 静脉追加半剂量依诺肝素（0.25mg/kg） 死亡死亡, 心梗合并症心梗合并症, 手术失败或大出血手术失败或大出血 0.8 0.8 Br J Clin Pharmacol(2005) 60:4 364-373 一项群体药代动力学研究：546名接受择期PCI治疗的患者术前一次给予0.5mg/kg 依诺肝素静脉注射后立刻检测抗Xa因子活性。结论：对择期PCI患者，术前单次予 依诺肝素0.5mg/kg可迅速达到有效抗凝效果，对手术过程较长的患者，在手术90- 120min时可追加给予半剂量（0.25mg/kg）iv以维持抗凝效果 静脉单次注射

15、0.5mg/kg依诺肝素抗Xa因子（第5， 50和第95百分位）药效学曲线 静脉一次注射0.5mg/kg依诺肝素，2h后追加半剂量（0.25mg/kg） iv.抗Xa因子（第5，50和第95百分位）药效学曲线 Journal of Invasive Cardiol. 2005 Aug;17(8):416-21 130例患者接受冠脉造影前分别予依诺肝素0.5mg/kg，达肝素50IU/kg或 UFH50U/kg 静脉注射，其中46名患者行PCI术。给药后各时间点检测各组患者 ACT，APTT和抗Xa因子活性。结果：达肝素和依诺肝素在静脉给药后迅速延长， 幅度约为UFH的一半，2小时后恢复至基线水

16、平。 i57% 大出血大出血 (p=0.004) i23% 死亡或再梗死亡或再梗 (p0.001) Montalescot G et al. N Engl J Med 2006;355:1006 17 Gibson MC et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:223846 i41% 死亡死亡, 心梗心梗/ACS 或或 急诊再灌注急诊再灌注 (p=0.02) 依诺肝素更好依诺肝素更好UFH更好更好 BMJ 2012;344:e533 Doi:10.1136/bmj.e533 一项在行一项在行PCI治疗的治疗的ACS患者中比较依诺肝素与患者中比较依诺肝素与UFH疗效和安

17、全性疗效和安全性 的荟萃分析，纳入了的荟萃分析，纳入了23项随机和非随机研项随机和非随机研 究，共究，共30966例患者，其中包括例患者，其中包括10243例例STEMI行直接行直接PCI的患者，的患者，8750例行溶栓后例行溶栓后PCI治疗的患者；治疗的患者； 11973例例UA/NSTEMI和稳定型心绞痛择期和稳定型心绞痛择期PCI的患者。结果显示：的患者。结果显示：23项研究，项研究，30 966例患者的荟萃分析显例患者的荟萃分析显 示，与普通肝素相比，依诺肝素显著降低示，与普通肝素相比，依诺肝素显著降低PCI患者的死亡率患者的死亡率34%，降低心梗并发症，降低心梗并发症25%，降低大出

18、血风险，降低大出血风险 20%。尤其在行直接。尤其在行直接PCI的的STEMI患者中这一差异更显著。患者中这一差异更显著。 2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南指南 PCI术中应使用注射型抗凝剂（I 类推荐 C级证据 依诺肝素： 术前接受过少于2次治疗剂量 （1mg/kg）或距最后一次皮下注射 依诺肝素8-12小时，PCI术前需追加 0.3mg/kg IV。（B级证据） 对术前接受过依诺肝素“上游”治疗 或未接受抗凝治疗的UA/NSTEMI患者， PCI时给予依诺肝素静脉注射抗凝可能 是合理的。 （B级证据） 已接受依诺肝素皮下注射抗凝治疗的 患者不应予以UFH I 类推荐 IIb

19、类推荐 III类推荐 2011 UA/NSTEMI 1 mg/kg sc q12h STEMI 30mg iv 15min内内 1mg/kg sc 8小时内实施PCI 不需要追加不需要追加 依诺依诺 肝素肝素 直接PCI 0.5 mg/kg i.v. 0.75mg/kg i.v. 8-12小时内实施 PCI 或术前8小时 内只接受过1剂标 准剂量依诺肝素 需要追加需要追加 0.3mg/kg iv 术前从未抗凝 0.5 mg/kg i.v. 0.75 mg/kg i.v. STEMI Primary PCI n910 依诺肝素依诺肝素0.5mg/Kg iv. 伴或不伴伴或不伴GP IIb/IIIa n450 普通肝素普通肝素 iv. 伴伴GP IIb/IIIa: 50-70IU 不伴不伴GP IIb/IIIa: 70-100IU （根据（根据ACT调节）调节） n460 Primary PCI 依诺肝素依诺肝素 40mg sc. qd普通肝素普通肝素 iv.或或sc. 30天随访天随访 直至出直至出 院院 Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703. 大出